外科學教學課件：斷肢與斷指再植

1、斷肢與斷指再植中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科2 斷肢再植 中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科3 .歷史回顧1902年 Carrel小血管吻合的實驗研究1903年 Hophner 狗斷肢再植1962年 Malt和Mc Khann（美）接活上臂 完全離斷，世界第一例成功1963年 陳中偉、錢允慶接活前臂完全離 斷，世界第一例報道中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科4.肢體離斷類型 1.肢體離斷程度完全離斷：肢體的遠端和近端完全分離，或只有極少量損傷的組織相連，清創(chuàng)術時須切斷之而后再植中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科5 不完全離斷：傷肢斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面軟組織的1/4，重要的血管斷裂或栓塞

2、，不接血管將引起肢體壞死者。（應與開放性骨折合并血管損傷相區(qū)別）中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科6 .離斷肢體損傷性質整齊斷傷：鍘刀、切紙機、電鋸、剪板 機、銑床等。 成活率高、功能恢復較好不整齊傷：攪拌機、和面機、沖壓機、 壓磚機、交通事故等。 成活率低、功能恢復不理想中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科7 .急救處理 .有無休克和其他部位合并傷.斷端止血：加壓包扎、止血帶、結扎。.不完全離斷斷肢體：夾板制動.完全離斷肢體遠端：清潔布料包裹塑 料袋低溫(周圍放置冰塊)中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科8 .適應癥 .全身情況: 無頭顱和重要臟器合并傷 糾正休克 能耐受較長時間手術中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯

3、微外科9 .斷肢的創(chuàng)傷情況嚴重壓砸性、捻挫性、撕脫性離斷肢體再植困難，功能恢復不理想上肢離斷，短縮太多，外形及功能均不好兒童比成人好，力爭再植雙下肢離斷，可短縮相同長度，再植單下肢離斷，如短縮超過5cm，不宜再植肩部撕脫性離斷、臂叢神經從根部抽出，不宜再植中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科10 .術前準備 .醫(yī)務人員和患者的思想準備.有關科室的準備急診室、手術室、麻醉科、血庫、檢驗科等.手術器材中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科11 縮短斷肢缺血時間越快越好!肢體缺血氧自由基積聚接通血管組織代謝恢復氧自由基破壞細胞膜結構細胞功能喪失缺血與再灌注損傷時間最長38.5小時(冷藏) .手術步驟 中國醫(yī)大盛京

4、醫(yī)院 手足顯微外科12.清創(chuàng)術：把開放性損傷受污染的新鮮傷口，經過外科手術處理，清除受污染、失去活力的組織和異物，變成清潔的新鮮傷口，以期達到傷口一期愈合。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科13 縮短手術時間，分兩組清創(chuàng)，找出重要的動脈、靜脈、神經、肌肉和肌腱的斷端，予以標記。在不完全離斷傷中，注意保護尚相連的神經或皮下小靜脈。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科14 .骨支架的建立骨斷端適當短縮，便于軟組織和血管、神經的縫接。骨斷端有較穩(wěn)定和較大的接觸面固定物選擇：牢固、簡便中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科15 .肌肉和肌腱和修復所有的伸、屈肌肉（腱）力爭全部修復，只縫合指深屈肌腱時，亦要保持指淺屈肌腱

5、、掌長肌腱的張力，以備功能重建手術時應用。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科16 .神經的修復力爭全部修復重要神經缺損太多，應行神經移植，挫傷或牽拉損傷嚴重的神經用絲線標記固定兩斷端，二期修復。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科17 .血管吻合成敗是再植手術的關鍵盡量多接血管精湛的血管吻合技術中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科18 .創(chuàng)面閉合爭取一期閉合、一期愈合傷口張力不宜過大皮膚缺損時，將血管、神經隱藏到正常組織中，二期植皮或皮瓣移植。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科19 .術后處理注意全身情況及時補充血容量應用抗生素預防感染抗痙攣藥物：罌粟堿、托拉蘇林抗凝藥物：低分子右旋糖酐、阿斯匹林、 潘生丁中國醫(yī)

6、大盛京醫(yī)院 手足顯微外科20 局部處理適當抬高患肢局部烤燈室溫2225觀察局部血液循環(huán)皮膚顏色、毛細血管充盈現象、皮溫中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科21 .術后早期循環(huán)障礙原因及處理.血管痙攣由體位變動、疼痛、情緒波動、直接或間接吸煙、室溫下降等引起.血管栓塞血管清創(chuàng)不徹底、血管吻合張力過大、質量差、移植血管過長中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科22血管危象之鑒別中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科23發(fā)現血管痙攣后應及時找出原因，并消除引起血管痙攣的可能因素，補充血容量、全身及局部保溫、靜注罌粟堿，半小時后不見緩解應考慮血管栓塞，應立即探查手術中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科24 .肢體腫脹原因：靜脈吻

7、合數目過少或吻合質量差， 肢體腫脹本身壓迫靜脈 皮膚、深筋膜邊緣壓迫靜脈 創(chuàng)口內血腫、斷肢缺血時間過長處理：打開敷料、剪開部分傷口縫線、 引流積血，注射罌粟堿，如無好 轉，手術探查。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科25九.再植肢體解脫適應證.特殊感染：氣性壞疽.嚴重化膿感染局部組織破壞廣泛，再植肢體無功能，感染擴散為敗血癥，經治療不能控制中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科26.毒血癥斷肢肌肉組織擠壓嚴重斷肢離斷平面較高缺血時間過長清創(chuàng)不徹底，殘留大量壞死組織缺血組織釋放：氧自由基、血紅蛋白、肌紅蛋白、肌酸、肌酐、磷酸化合物等大量積聚中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科27斷肢重建血液循環(huán)后，毒性物質被吸收

8、，引起機體中毒急性腎功能衰竭，經治療不見好轉，危及傷員生命者.再植肢體無功能肢體過短，關節(jié)僵硬，神經、肌肉等組織廣泛缺損、廣泛骨髓炎久不愈合，無條件進一步改進功能、成為患者的累贅。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科28十.斷肢再植后的功能恢復.影響斷肢再植功能恢復的原因損傷直接造成的斷肢缺血時間過長，肢體短縮，肌肉、神經缺損，關節(jié)破壞等，目前尚無有效方法克服中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科29處理不當造成的血液循環(huán)不良傷口感染組織壞死應該一期修復的組織沒有修復中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科30組織粘連手內在肌攣縮適應證選擇不當肌肉、肌腱、神經等沒有修復條件。一側下肢離斷、長度缺損過多。中國醫(yī)大盛京醫(yī)

9、院 手足顯微外科31.提高斷肢再植質量的措施徹底清創(chuàng)高質量的吻合血管所有損傷的組織盡可能一期修復妥善閉合創(chuàng)面重視康復治療中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科32.斷肢再植的晚期修復神經功能恢復不全，肌腱粘連，關節(jié)僵硬，神經、肌腱缺損等。行肌腱松解，神經、肌腱移植，肌腱移位，肌腱固定，關節(jié)固定等手術。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科33中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科34中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科35中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科36中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科37中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科38中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科39中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科40中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科41

10、中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科42中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科43中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科44中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科45中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科46中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科47中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科48中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科49中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科50中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科51中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科52中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科53中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科54中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科55中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科56中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科57中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科58中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足

11、顯微外科59中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科60中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科61中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科62中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科63中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科64中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科65中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科66中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科67中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科68中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科69中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科70中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科71中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科72中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科73中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科74中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科75中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科76中國醫(yī)大盛

12、京醫(yī)院 手足顯微外科77中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科78中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科79斷指再植中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科80一.歷史回顧1964年 王澍寰，示指完全離斷，成活2/31965年 Komatsu、Tamai拇指離斷再植成活1978年田立杰教授，遼寧省第一例斷指再植成活1983年 解放軍401醫(yī)院，十指離斷再植九指成活1986年 第四軍醫(yī)大學，十指完全離斷全部成活1986年田立杰教授，十指離斷，再植九指成活1988年田立杰教授，十指離斷，全部成活1999年田立杰教授，世界首例靜脈動脈化再植拇指成活中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科81冷缺血時限最高達96小時年齡從5個半月至79

13、歲田立杰教授的病例年齡最小18個月，三個手指完全離斷，再植全部成活。手指末節(jié)離斷、冰凍斷指、旋轉撕脫性斷指、多指多段離斷等均有成功報道。中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科82二.適應證1988年全國顯微外科會議1995年全國斷指再植專題研討會全身情況允許、血小板及出、凝血時間正常一手多指離斷、力求全部再植末節(jié)斷指單指離斷、拇指努力再植小兒斷指盡量再植中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科83不宜再植患者有全身疾病，年齡過大，不允許長時間手術，有嚴重的出血傾向斷指遠、近端多發(fā)骨折，嚴重軟組織挫傷，手指毛細血管床嚴重破壞斷指經強烈防腐劑、消毒液體或高、低滲液長時間浸泡中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科84斷指發(fā)生

14、于夏季，離斷時間過長，未經冷藏，創(chuàng)面污穢腐臭多發(fā)性手指撕脫損傷，血管神經肌腱從近或遠端抽出較長，無條件作血管移植或移位吻合精神不正常本人無再植要求，醫(yī)院設備技術不能作斷指再植手術中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科85三.手術操作程序清創(chuàng)骨關節(jié)內固定伸屈肌腱縫合指背靜脈吻合指背皮膚縫合指神經吻合指動脈吻合掌側皮膚縫合中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科86中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科87中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科88中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科89中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科90中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科91中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科92中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科93中國醫(yī)大盛京醫(yī)院

15、 手足顯微外科94中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科95中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科96中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科97中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科98中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科99中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科100中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科101中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科102中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科103中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科104中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科105中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科106中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科107中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科108中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科109中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科110中國醫(yī)大盛京醫(yī)院

16、 手足顯微外科111中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科112中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科113中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科114中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科115中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科116中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科117中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科118例1，男，37歲。銳器傷，左拇指自腕掌關節(jié)完全離斷。例1世界首例靜脈動脈化再植拇指成功中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科119典型病例 術 后 第 2 天例1中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科120典型病例例1 術 后 2 周中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科121典型病例例1 術 后 2 周中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科122典型病例例

17、1 術 后 9 個 月中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科123典型病例例1 術 后 9 個 月中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科124典型病例例1 術 后 9 個 月中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科125世界首例靜脈動脈化移位再植拇指成功男，35歲，壓砸傷，左手自前臂遠端完全離斷例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科126典型病例左手嚴重例2挫 滅 損 毀中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科127典型病例拇、小指移位再植于前臂遠端術后第一天，拇指背有水皰形成例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科128典型病例術后半年例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科129典型病例例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科130典型病例例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科131典型病例例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科132典型病例例2中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科133典型病例女，31歲壓砸伴 撕脫傷右拇指自掌指關節(jié)完全離斷例3中國醫(yī)大盛京醫(yī)院 手足顯微外科134典型病例例3中國醫(yī)