內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：上消化道大量出血

1、上 消 化 道 出 血Upper Gastrointestinal Bleeding概念：Concept 上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding）系指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。 上消化道大量出血: 一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20。這是一臨床急癥，主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，可出現(xiàn)因血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，病情嚴(yán)重者可危及生命。病因 Etiology 1. 消化性潰瘍 Peptic ulcer 2. 食管胃底靜脈曲張破裂 Variceal bleeding 3. 急性胃粘膜損害 S

2、tress ulcer 4. 胃癌。 Carcinoma of stomach5. 食管粘膜撕裂綜合征 Esophageal mucous membrane laceration syndrome 6. 血管異常 Abnormality of blood vessel一、上胃腸道疾病 Upper gastrointestinal tract（一）食管疾病 Disease of esophagus1.食管炎 Esophagitis 2.食管癌 Carcinoma of esophagus3.食管消化性潰瘍 Esophageal ulcer4.食管損傷：Esophageal injury 物理損傷

3、：physicals (Mallory-Weiss綜合征) 化學(xué)損傷：Chemicals (強(qiáng)酸、強(qiáng)堿 Strong acid and alkali)（二）胃十二指腸疾病 Gastric and Duodenal disease 1. 消化性潰瘍 Peptic ulcer2. ZollingerEllison綜合征3. 急性胃粘膜損害 Strees ulcer 4. 胃癌 Carcinoma of stomach5. 胃血管異常 Disorder of angio- stomach6. 血管瘤 Hemangioma 7. 動靜脈畸形 Arterivenous alformation8. Die

4、ulafoy病9.重度鉤蟲病 Ancylostomiasis二、門脈高壓引起的 食管胃底靜脈曲張破裂 或門脈高壓性胃病。三. 上胃腸道鄰近器官或組織 的疾病1. 膽道出血 Hemobilia2. 胰腺疾病(disease of pancreas)累及十二 指腸3. 動脈瘤(aneurysm)破入食管、胃或 十二指腸4. 縱隔腫瘤或膿腫(mediastinal turmor or abscess)破入食管四、全身性疾病Total body disease1. 血管性疾病 Disease of blood vessel （過敏性紫癜）2. 血液病 Hematopathy（血友病）3. 尿毒癥 Ur

5、emia4. 結(jié)締組織病 Connective tissue disease （ SLE）5. 急性感染 Acute infection （流行性出血熱）6. 應(yīng)激性潰瘍 Stress ulcer or curlingls ulcer臨床表現(xiàn)Clinical features一. 嘔血與黑糞 ( Hematemesis and Melena) 上消化道出血的特征性表現(xiàn)。 嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣 血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血 紅素 黑便 呈柏油樣血紅蛋白的鐵 經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵二. 失血性周圍循環(huán)衰竭 Peripheral circulatory failure 1.表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力

6、、口 渴。 2.嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、 面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā) 紺、呼吸急促、 血壓下降 收縮壓 80mmHg）， 脈壓差變窄（2530mmHg） 心率加快（120次分鐘）。 此時處理不當(dāng)，可導(dǎo)致死亡。 休克未改善時尿量減少，若補(bǔ)充血容量后，尿量仍不增加甚至無尿，則要警惕并發(fā)急性腎衰竭。三、血象變化 1.急性失血后貧血(anemia) 出血早期血象檢查不能作 為早期診斷和病情估計 2.正細(xì)胞正色素性貧血3.網(wǎng)織紅細(xì)胞 (reticulocyte) 1）在出血24小時內(nèi)升高 47天可達(dá)515 以后逐漸降至正常 2）如出血未止網(wǎng)織紅細(xì)胞 可持續(xù)升高4.白細(xì)胞 (leuco

7、cyte) 1）上消化道出血25小時，白 細(xì)胞計數(shù)升高達(dá)1020109 L， 2）止血后23天可恢復(fù)正常。 3）在肝硬化患者，如同時有脾 功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞計數(shù)可 不升高。四. 發(fā)熱 (fever) 上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過385，35天降至正常。 發(fā)熱原因可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭和血液在腸道吸收有關(guān)。五、氮質(zhì)血癥 Azotemia （腸性氮質(zhì)血癥） 1. 出血后數(shù)小時血尿素氮開始 上升 2. 2448小時可達(dá)高峰， 3. 34天后降至正常。 4. 如血尿素氮持續(xù)升高不降者 提示上消化道繼續(xù)出血或有 再出血。診斷 Diagnosis一. 出血的診

8、斷 1. 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍 循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 2.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽 性 3.實驗室檢查：血紅蛋白濃度、 紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降 的證據(jù)注意：1.上消化道大量出血的早期識別： 出血速度過快，可在嘔血、黑糞前出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的征象，應(yīng)與內(nèi)出血及其他原因引起的休克鑒別。2.排除消化道以外的出血因素 （1）咯血 (hemoptysis) （2）口、鼻、咽喉部出血 （3）進(jìn)食引起二. 出血量的估計1. 隱血試驗陽性： 出血量510ml2. 黑糞：出血量50100ml3. 嘔血：出血量250300ml4. 出血量400ml一般不引起全身癥 狀5. 出血量400ml500ml可出現(xiàn)

9、 頭暈、乏力、心悸等全身癥狀，6. 出血量1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán) 衰竭表現(xiàn)。三. 出血是否停止的判斷 由于腸道內(nèi)積血需數(shù)日才能排盡， 不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo) 繼續(xù)出血或再出血的判斷。 臨床上出現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1. 嘔血黑糞次數(shù)增多，腸鳴音亢進(jìn)2. 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液輸血未見改 善3. Hb、RBC、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織 RBC繼續(xù)升高，在補(bǔ)液和尿量充 足的情況下，血尿素氮持續(xù)升高。4. 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿 素氮持續(xù)或再次增高。四. 出血的病因診斷 1. 根據(jù)病史、癥狀、體征和實驗室 檢查判斷病因： 1）消化性潰瘍 2）急性胃粘膜損害 3）食管胃底靜脈曲張

10、破裂 4）胃癌 2.胃鏡檢查 (Gastroscopy)1）是上消化道出血的首選檢查方 法，急診胃鏡檢查在出血后24 48小時內(nèi)進(jìn)行。2）急性胃粘膜損害可在幾天內(nèi)愈 合而不留痕跡。優(yōu)點：直觀、準(zhǔn)確率高；可取病 理；可鏡下止血。3. X線鋇餐檢查 (Barium meal examination of X-ray) 1）活動性出血影響檢查結(jié)果，延 遲檢查,診斷陽性率下降。目前 多為胃鏡檢查所代替。 2）主要用于胃鏡檢查有禁忌癥和不 愿胃鏡檢查者。 3） 檢查時間以在出血停止和病情 基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。4. 其他檢查 Others 1）選擇性腸系膜動脈造影 2）放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞 掃描

11、3）吞棉線試驗 4）小腸鏡檢查 懷疑小腸或結(jié)腸出血進(jìn)行選擇性 腸系膜動脈造影可確診出血部位 并同時進(jìn)行介入治療。治療 Treatment一. 一般急救措施 1. 患者應(yīng)臥位，保持呼吸道通暢， 避免嘔血時血液吸入引起窒息， 2. 必要時吸氧。 3. 活動性出血應(yīng)禁食。 4. 嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、 尿量及神志變化。 5. 定期復(fù)查Hb、RBC、Hct、 BUN。 6. 對老年患者行心電監(jiān)測二. 積極補(bǔ)充血容量 1. 立即配血，盡快建立靜脈輸液通 路補(bǔ)充血容量。在配血過程中， 可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。 2. 遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其 他血漿代用品暫時代替輸血。 改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭

12、的 關(guān)鍵是要輸足量全血。緊急輸血指征：1. 患者改變體位出現(xiàn)暈厥 血壓下降和心率加快2. 收縮壓低于90mmHg 3. 血紅蛋白低于7g/L 4. 血細(xì)胞比容低于25輸血量 1. 視患者周圍循環(huán)動力學(xué)及貧血改 善而定。 2. 注意避免因輸液、輸血過快、過 多而引起肺水腫。 3. 肝硬化患者宜用新鮮血。三. 止血措施 Hemostasia （一）食管胃底靜脈曲張破裂大 出血的止血措施： 1. 藥物止血： 1). 血管加壓素（vasopressin） 作用機(jī)制:通過對內(nèi)臟血管的收 縮作用，減少門靜脈血流量，降 低門靜脈及其測支循環(huán)的壓力， 從而控制食管胃底靜脈曲張出血。用法：0.2umin ivd

13、rop，根據(jù) 治療反應(yīng)，逐漸增加劑量至0.4Umin，此劑量才能發(fā)揮止血效果，但此劑量不良反應(yīng)大，常見腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。目前主張同時使用硝酸甘油，以減少血管加壓素引起的不良反應(yīng)。用法為硝酸甘油靜脈滴注，也可舍下含服硝酸甘油。有冠心病者禁用。2) 生長抑素（somatostatin SS） 近年用于治療食管胃底靜脈 曲張破裂出血，可明顯減少內(nèi)臟血 流量，止血效果肯定。因不伴有全 身血流動力學(xué)改變，不良反應(yīng)少， 但價格昂貴。施他寧（14肽SS）用 法：首劑250g靜脈緩注，繼以250gh持續(xù)靜脈滴注。此藥半衰期短，若資料中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。奧曲肽（

14、octreotide 8肽SS）半衰期較長，首劑100 g靜脈緩注，劑以2550g持續(xù)靜脈滴注。2. 氣囊壓迫止血 air pocket press hemostasia 經(jīng)鼻腔或口腔插入三腔二囊管，進(jìn)入 胃腔后，先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣 入胃囊（囊內(nèi)壓5070mmHg）向外 加壓牽引，用以壓迫胃底，再注入食 管囊（囊內(nèi)壓3545mmHg），壓迫 食管曲張靜脈。3. 內(nèi)鏡治療 endoscope therapy 1) 注硬化劑至曲張靜脈2) 用皮圈套扎曲張靜脈3) 兩種方法同時使用 可達(dá)到止血目的，是目前治療食管 胃底靜脈曲張破裂出血的重要手 段。4) 并發(fā)癥:局部潰瘍、出血、穿孔和瘢 痕狹窄等。4. 外科手術(shù)：surgery急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率 高，應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法無效時可考慮進(jìn)行外科手術(shù)。5. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS） 是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道，該方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。缺點：1. 費用高 2. 術(shù)后易堵塞 3.易誘發(fā)肝性腦病。（二）其他原因所致上消化道出的止 血措施（非靜脈上消化道出血） 以消化性潰瘍所致的出血最為常見。1. 抑制胃酸分泌藥 常規(guī)給與H2受體