創(chuàng)傷患者的處理課件

1、1嚴重創(chuàng)傷患者的急診救治2022/8/2622022/8/2632022/8/2682022/8/26102022/8/26122022/8/26232022/8/2624本講座內(nèi)容介紹一例創(chuàng)傷病例的處理1創(chuàng)傷患者的就診和評估2創(chuàng)傷患者的急診處理3上述創(chuàng)傷病例的最后分析42022/8/2626病歷資料23：30眼科會診 意識欠清晰，查體不配合，血壓120/68 mmHg，行右上瞼裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)。0：10，患者在進行清創(chuàng)縫合時突然出現(xiàn)大量嘔吐，繼而呼吸停止、意識喪失0：15 急推入搶救室，顏面口唇青紫。脈搏0，呼吸0，血壓0。即刻給予氣管插管，同時給予胸外心臟按壓及開放靜脈通道，并及時給予吸痰2

2、：50予胸外按壓持續(xù)2個半小時搶救無效宣布臨床死亡2022/8/2627處理結(jié)果家屬認為:在寒冷的天氣，醫(yī)護人員對醉酒傷者置之不理達1個小時，沒有進行必要檢查和積極救治，嚴重忽視對傷情的處理，以致發(fā)生死亡，患者死亡與醫(yī)療行為有直接因果關(guān)系而要求賠償法院裁定：鑒于傷者酒后駕車發(fā)生交通事故，有致臟器嚴重創(chuàng)傷的依據(jù)；醫(yī)生對其創(chuàng)傷嚴重程度不了解，診療存在嚴重不當(dāng)，考慮醫(yī)療過失在傷者死亡中的參與度50%2022/8/2628本講座內(nèi)容介紹一例創(chuàng)傷病例1創(chuàng)傷患者的就診和評估2創(chuàng)傷患者的急診處理3上述創(chuàng)傷病例的分析42022/8/2630我院創(chuàng)傷患者的來源受傷后自行來診或由家屬送來由外院經(jīng)過初步處理后轉(zhuǎn)來由

3、120或999送來由民警送來“來診時間和數(shù)量的不確定”多較危重2022/8/2632我院創(chuàng)傷患者的種類交通傷打架斗毆傷，包括鈍器傷和銳器傷墜落傷工傷和其它2022/8/2633創(chuàng)傷患者的死亡高峰- Trimodal distribution來診前已死亡死亡發(fā)生在受傷現(xiàn)場-頭部、心臟和大血管損傷數(shù)小時死亡強調(diào)“黃金一小時”-血管損傷的出血經(jīng)過初步復(fù)蘇后發(fā)生在入院后主要原因是感染、膿毒癥和多臟器功能衰竭2022/8/2634黃金一小時（Golden hour）一戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時內(nèi)得到救治，病死率是10%；若到傷后8小時才得到救治，那么死亡率高達75%是創(chuàng)傷救治史的“第一個里程碑”

4、2022/8/2635黃金一小時（Golden hour）考萊提出著名的“黃金一小時”理念 在生存與死亡之有一個“黃金一小時”，如果患者傷情嚴重，那么只有在這1小時內(nèi)得到救治才有可能爭取生存，否則在最初那一小時內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是致命和不可恢復(fù)的了 There is a golden hour between life and death. If you are critically injured you have less than 60 minutes to survive. You might not die right then; it may be three days o

5、r two weeks later - but something has happened in your body that is irreparable. - R Adams Cowley2022/8/2636分 診（Triage）來源于法語Trier，起源于戰(zhàn)爭時期的傷員檢診分診的目的：誰先看病合理的分配 醫(yī)療資源2022/8/2637分 診（Triage）資深護士2-5分鐘完成，按“來診時間”順序 職責(zé)：1.初步判斷創(chuàng)傷的輕重 2.登記患者的一般信息有待改進：應(yīng)按“病情輕重”決定患者的就診順序外科診室搶救間2022/8/26 38患者病情按輕重緩急分為五類( critical pat

6、ient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 2022/8/2639 Cape分診評估表得分 3 2 1 0 1 2 3活動 步行 輔助 擔(dān)架 不能活動呼吸 9 9-14 15-20 21-29 30心率 40 41-50 51-100 101-1

7、10 111-129 130收縮壓 70 71-80 81-100 101-199 200 體溫 35 35-38.4 38.5反應(yīng) 警覺 聲音 疼痛 無反應(yīng)Gottschalk, S B et al. Emerg Med J 2006;23:149-1532022/8/2640病人的危險分層-ESI2022/8/2641有些患者可以等有40%左右患者無需急診處理，為“Non-urgent ”患者按病情輕重順序接診，“先來后到”次之非急診患者必須等，但要提供等待區(qū)域，并標明投訴電話：如939206，939406安排專人每30分鐘評估候診患者的病情2022/8/2642高級創(chuàng)傷生命支持（ATLS

8、）1980年由美國外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷委員會制定是世界范圍內(nèi)的創(chuàng)傷救治指南創(chuàng)傷救治史的“第二個里程碑”2022/8/2643急診醫(yī)生的首要任務(wù)-評估認識、判斷患者的危重程度-“第一眼”體溫、脈搏、呼吸、血壓神志、瞳孔、尿量、面色盡早意識到患者病情的變化-“再一看.”最體現(xiàn)一位急診醫(yī)師的水平第一時間實施決定性的干預(yù)措施做好心理準備及時調(diào)動各方力量2022/8/2644創(chuàng)傷患者的初步評估ABCDEF氣道Airway呼吸Breath循環(huán)Circulation致殘Disability 暴露ExposureEnvironmentFAST2022/8/2645創(chuàng)傷患者的初步評估立即識別并處理可危及生命的情況

9、例如： 活動性出血 止血 張力性氣胸 放氣 呼吸道梗阻 插管牢記“保護頸椎”2022/8/2646創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道氣道Airway2022/8/2647人類閉氣記錄2007年2月10日德國漢堡的潛水員湯姆西塔斯 15分1秒22008年2月10日瑞士人彼得科拉特16分32秒 2008年4月30日美國魔術(shù)師大衛(wèi)布萊恩 17分04秒2022/8/2648創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道判斷的要點：患者能否講話？胸腹部呼吸動作是否存在？是否有呼吸道雜音或喘鳴音？是否有嘔吐、誤吸？是否需建立穩(wěn)定的人工氣道？在保護頸椎的前提下建立和維持人工氣道 2022/8/2649呼吸道管理的目的吸入O2，呼出CO2避

10、免血液或反流的胃內(nèi)容進入下呼吸道。2022/8/2650創(chuàng)傷患者的初步評估-氣道開放通氣道的措施手法:仰頭抬頦法托頜法改良托頜法口咽導(dǎo)管、喉罩、環(huán)甲 膜穿刺穩(wěn)定的人工氣道2022/8/2651患者發(fā)生氣道阻塞的機制2022/8/2652穩(wěn)定的人工氣道定義： “放置在氣道內(nèi)的管道，球囊已經(jīng)充氣”種類經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開置管2022/8/2653建立穩(wěn)定通氣道的指征呼吸停止?jié)撛诘倪M行性的通氣道喪失 1.面部燒傷 2.頭頸部損傷-血腫壓迫 3.誤吸或呼吸道梗阻的風(fēng)險意識水平的改變（GCS8）氣道保護性反射下降面罩通氣不能達到要求持續(xù)維持通氣道困難過分謹慎就是失誤！2022/8/2654建

11、立穩(wěn)定通氣道的指征有一位經(jīng)驗豐富德高望重的醫(yī)生說過： “我從來沒有因為給患者進 行了氣管插管感到遺憾， 但會對沒有為患者進行插 管感到抱歉”2022/8/2655建立穩(wěn)定通氣道后的評估通過以下方法確定氣管插管的位置肺部和胃部的聽診氣管插管上的霧氣呼氣末二氧化碳測定胸片2022/8/2656創(chuàng)傷患者的初步評估-呼吸呼吸Breath2022/8/26571968年 普利策獎-生命之吻2022/8/2658創(chuàng)傷患者的初步評估-呼吸關(guān)鍵問題患者的“換氣”是否足夠患者的“氧合”是否充分如何評估胸壁的運動聽診雙側(cè)呼吸音是否一致脈氧（不適用于一氧化碳中毒、貧血、低溫等）動脈血氣2022/8/2659換 氣氣

12、體無法到達肺臟或肺無法膨脹影響充足換氣的創(chuàng)傷張力性氣胸開放性氣胸連枷胸大量血胸2022/8/2660氧 合氣體充分交換的障礙，通氣血流比例失調(diào)要關(guān)注其他與創(chuàng)傷相關(guān)的醫(yī)學(xué)原因燒傷合并一氧化碳中毒充血性心力衰竭肺栓塞所有嚴重創(chuàng)傷患者都給氧2022/8/2661創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán)循環(huán)Circulation2022/8/2662創(chuàng)傷患者的初步評估-循環(huán)關(guān)鍵問題有無脈搏有無活動性出血如何評估意識水平皮膚的顏色和溫度動脈搏動、心率持續(xù)心電監(jiān)護2022/8/26632005普利策獎-緊急搶救2022/8/2664全民教育2022/8/2665出 血創(chuàng)傷的主要致死原因外傷后可預(yù)防死亡的首位外傷患者低血壓

13、應(yīng)首先考慮低血容量處理：直接壓迫、包扎等補液反復(fù)的再評估2022/8/2666評估循環(huán)時應(yīng)注意以下幾種情況失血后心率不一定增快老年人代償能力有限兒童和運動員生理儲備充分服用藥物的患者（例如：倍他樂克）2022/8/2667創(chuàng)傷患者的初步評估-致殘致殘Disability2022/8/2668致 殘快速的神經(jīng)科查體意識狀況對語言和疼痛刺激有無反應(yīng)瞳孔對光反射GCS量表評分持續(xù)再評估2022/8/2669創(chuàng)傷患者的初步評估-暴露暴露Exposure2022/8/2670暴 露需要將患者徹底暴露徹底的查體觀察傷口，有時需剃頭檢查后馬上為患者蓋上被子防止低體溫保護隱私2022/8/2671創(chuàng)傷患者的初

14、步評估FASTFocused abdominal sonography in trauma 2022/8/2672急診超聲意義沒有其它的技術(shù)能如此有效的改變急診醫(yī)療的工作方式如果沒有超聲，會有越來越多的患者選擇其它的醫(yī)院；超聲可以讓急診醫(yī)生在任何時間方便的去處理一些緊急病癥，超聲可以精確的解釋醫(yī)生想要了解的患者病情 2022/8/2673FAST技術(shù)包括4個檢查視野劍突下肝腎隱窩脾腎間隙盆腔2022/8/2674肝腎間隙積液2022/8/2675肝腎間隙積液2022/8/2676脾周積液2022/8/2677盆腔游離液體2022/8/2678創(chuàng)傷患者的初步評估-重復(fù)ABCDEF氣道Airway

15、呼吸Breath循環(huán)Circulation致殘Disability 暴露ExposureEnvironmentFAST2022/8/2679初步評估的補充監(jiān)護持續(xù)心電監(jiān)護生命體征脈氧導(dǎo)管尿管胃管吸氧管2022/8/2680創(chuàng)傷患者的二次評估詳細的病史A 過敏史M 服用藥物P 既往史/是否懷孕L 末次進食時間E 受傷的時間、經(jīng)過和機制完整的查體“head to toe”檢查每一個身體通向外部通道的出口完整的神經(jīng)科查體2022/8/2681查體-頭部意識狀態(tài)：GCS評分完整的神經(jīng)科查體頭皮-血腫、挫傷、裂傷顱骨-凹陷、變形瞳孔-大小、對光反射眼睛、外耳道、鼻腔、口腔2022/8/2682查體-頸部

16、在固定的患者頭部和頸部的情況下打開頸托視診頸前部檢查氣管位置觸診頸后部再次應(yīng)用頸托2022/8/2683查體-胸部胸部皮膚情況-挫傷、裂傷視診胸廓呼吸動度是否對稱觸診胸壁情況-擠壓試驗聽診肺部和心臟2022/8/2684查體-腹部腹部皮膚情況-挫傷、裂傷膨隆、平坦、局限性膨隆觸診腹部軟硬、有無壓痛、反跳痛聽診腸鳴音情況2022/8/2685查體-背部注意 為維持脊柱、四肢的穩(wěn)定性，要利用 “滾圓木”的方法改變患者的體位2022/8/2686查體-會陰部尿道口有無血跡、有無小便失禁必要時進行陰道檢查肛檢肛門口有無血跡有無大便失禁直腸指診有無血跡及觸痛2022/8/2687查體-四肢皮膚顏色四肢的

17、全面觸診-溫度、有無畸形軟組織損傷的評估各關(guān)節(jié)活動范圍-包括主動和被動觸診脈搏和毛細血管再充盈時間肌力2022/8/2688創(chuàng)傷患者的二次評估-輔助檢查最基本的輔助檢查-術(shù)前檢查血型血常規(guī)凝血四項血清八項血生化胸片心電圖2022/8/2689創(chuàng)傷患者的二次評估-輔助檢查較特殊的輔助檢查CT血管造影尿道造影血管的三維重建僅在患者生命體征穩(wěn)定的前提下才可以進行！2022/8/2690檢查過程中的風(fēng)險患者病情危重，不方便或不允許搬動如帶著呼吸機的患者、嚴重休克患者等搬運過程有可能增加患者的負擔(dān)和痛苦如主動脈損傷、臟器血腫等增加交叉感染的風(fēng)險2022/8/2691定義：針對個體患者，在檢測對象床旁即刻

18、檢驗并獲取實驗結(jié)果?！傲⒌瓤扇　卑l(fā)展歷程 1500年 用螞蟻發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，最原始的POCT 1959年 Edmonds以試紙法檢測血糖和尿糖，現(xiàn)代POCT 1995年 美國臨床實驗室標準化委員會發(fā)表了床邊體外診斷檢驗導(dǎo)則，對POCT進行了規(guī)范 目前 歐美、日本迅速發(fā)展，我國的發(fā)展方向 床旁快速檢驗系統(tǒng)（point-of-care test，POCT）2022/8/2692我院急診科檢驗、檢查時間急診科自己完成的檢查動脈血氣 約10分鐘快速血糖 約5分鐘床旁心電圖 約5分鐘床旁胸片、臥位腹部平片 約30分鐘2022/8/2693我院急診科檢驗、檢查時間需要其它科室輔助的重要檢查所需的時間（Tu

19、rnaround time，TAT）血生化 約90分鐘血常規(guī) 約15分鐘床旁超聲 約30分鐘頭胸腹CT平掃 約30分鐘腹部CT增強掃描加血管三維 重建 約90分鐘 2022/8/2694本講座內(nèi)容介紹一例創(chuàng)傷病例1創(chuàng)傷患者的就診和評估2創(chuàng)傷患者的急診處理3上述創(chuàng)傷病例的分析42022/8/2695原則-先救命，后辨病病情緊急，缺乏臨床資料，無法細致辨病先處理威脅生命的情況-穩(wěn)定生命體征“四重最” 最大可能的穩(wěn)定生命體征-救命 最大限度的保護臟器功能-保護器官 最全面的恢復(fù)肢體功能-恢復(fù)功能 最快速獲得輔助檢查結(jié)果-獲得證據(jù) 先射擊，后瞄準 2022/8/2696原則-先救命，后辨病判斷、但暫不

20、診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”， 而不遵循“治病救人”的常規(guī)！2022/8/2697創(chuàng)傷患者的緊急處理止血包扎固定變開放為閉合開放性氣胸腹部開放性損傷2022/8/2698快速識別休克的嚴重程度2022/8/2699失血量與生命體征的變化關(guān)系2022/8/26100失血量和氧代謝2022/8/26101休克患者的液體復(fù)蘇立即建立2-3條液體輸 入通道對需輸入大量液體或血 液者，應(yīng)注意對輸入的 液體或血液加溫2022/8/26102液體復(fù)蘇的發(fā)展立即液體復(fù)蘇 1960年（Stay and treat 就地搶救） 休克大容量輸液正常血壓延遲液體復(fù)蘇 近10多年

21、（Scoop and run 卷起就跑） 血壓提升出血、血液稀釋、體溫下降、凝血障礙 出血未被控制前不進行液體復(fù)蘇，先轉(zhuǎn)運。限制性液體復(fù)蘇 2003 年（Treat and run 邊治邊走） 是一種折中的低度干預(yù)復(fù)蘇策略 意識清楚、脈搏有力不輸液 （permissive hypotension） 意識水平降低、脈搏微弱輸液（80-85mmHg） 2022/8/26103輸液通道的建立外周靜脈中心靜脈-鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈骨髓腔-脛骨內(nèi)側(cè)、肱骨大結(jié)節(jié)、腓骨遠端有時需要建立多條輸液通路2022/8/26104骨髓腔輸液淺表靜脈穿刺存在的問題在院前和院內(nèi)所有病人中，大約5-10%建立血管通

22、路非常困難中心靜脈插管存在的問題要求專業(yè)熟練人員操作耗時相對較長 2022/8/26105目前其應(yīng)用已列入各種指南美國心臟學(xué)會（AHA），歐洲復(fù)蘇委員會（ERC）、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR），建議在急診過程中，建立血管通路時應(yīng)該盡早考慮使用，而在成人心搏驟停時要作為首選。2005年的國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）指南以及我國高等學(xué)校教材急診醫(yī)學(xué)中也推薦為復(fù)蘇的給藥途徑之一。2022/8/26106適應(yīng)證心臟驟停燒傷大量傷員癲癇中心靜脈插管的過渡2022/8/26107EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng)2022/8/26108EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng)2022/8/26109骨髓腔輸液在

23、創(chuàng)傷患者的應(yīng)用2022/8/26110EZ-IO骨髓腔輸液系統(tǒng)2022/8/26111藥物輸注的選擇可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導(dǎo)管的藥物輸入藥物的劑量？骨髓腔內(nèi)通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的2022/8/26112輸入藥物可快速進入血液循環(huán)2022/8/26113輸入液體的選擇目的是恢復(fù)有效循環(huán)血量可用天然或人工膠體液或晶體液，首選生理鹽水、林格氏液，不宜選葡萄糖注意保持凝血機制正?；蚧菊Ｗ⒁饩?、膠體比例，血液的合理應(yīng)用，必要時輔用血管活性藥物2022/8/26114創(chuàng)傷休克的復(fù)蘇目標心率120/min可耐受的低血壓復(fù)蘇收縮壓 80-85mmHg平均動脈壓 50-60mmHg正常血乳酸水平堿剩余0.5ml/kg/h2022/8/26115液體復(fù)蘇需注意的問題腹腔間隙綜合征急性肺水腫急性心力衰竭凝血障礙低體溫2022/8/26116特殊人群要特殊處理三無人員的處理（個人信息、家屬、錢）兒童（獨生子女）殘疾人員（特殊人群）VIP人員2022/8/26117要有法律意識現(xiàn)在的病人，將來的“原告”你所說的每一句話，將來就是法庭上的證詞你所寫的每一行字，將來就是法庭上的證據(jù) “并非聳人聽聞”2022/8/26118履行知情同意是