抗生素合理使用知識(shí)

1、抗生素合理使用內(nèi)容提要抗菌素應(yīng)用概況抗菌素分類及作用機(jī)理抗菌素耐藥機(jī)理及狀況臨床常見病合理使用抗菌素目前應(yīng)用概況大多數(shù)新啟用抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病菌產(chǎn)生耐藥性而失去原有效力，然而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長(zhǎng)。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升勢(shì)頭。 濫用抗生素的危害1.加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)：大部分抗生素是經(jīng)過肝腎代謝，有些藥物長(zhǎng)期使用會(huì)給兒童的肝腎增加不必要的負(fù)擔(dān)，甚至造成損害。 2.增加耐藥菌：如果用藥不能足量、足療程，起不到完全殺滅細(xì)菌的作用，就會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌

2、株的產(chǎn)生。3.造成菌群失調(diào)，破壞人體固有的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致真菌等難治菌的感染?？咕幬锓诸惙敝称跉⒕?，如青霉素、頭孢菌素、萬古霉素類靜止期殺菌藥，如氨基甙類，喹諾酮類速效抑菌藥，如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類慢效抑菌藥，如磺胺類、呋喃類抗菌藥物的作用機(jī)理青霉素類 氨芐青霉素 鄰氯青霉素RNA 合成抑制喹諾酮類利福霉素類3、核酸合成抑制4、胞質(zhì)膜抑制多粘菌素 BDNA 合成抑制磷霉素頭孢菌素類頭霉素類碳青霉素大環(huán)內(nèi)酯類麥迪霉素紅霉素氯霉素2、蛋白質(zhì)合成抑制1、細(xì)胞壁合成抑制四環(huán)素類氨基糖苷類 LOREM IPSUM DOLOR三、抗菌素耐藥機(jī)理及狀況細(xì)菌耐藥：全球性困惑耐藥是永恒的，不耐藥是

3、暫時(shí)的使用不當(dāng)是造成耐藥的最重要因素使用抗菌藥物務(wù)必同時(shí)考慮耐藥后果追求抗菌療效與減緩耐藥產(chǎn)生同等重要細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀耐青霉素肺鏈，耐大環(huán)內(nèi)酯肺鏈耐喹諾酮大腸桿菌MRSA，VISA，VRSA產(chǎn)ESBL酶，產(chǎn)AMPc酶全耐銅綠假單胞全（泛）耐鮑曼不動(dòng)桿菌耐氟康唑念珠菌耐藥問題1、超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是由質(zhì)粒介導(dǎo)的能賦予細(xì)菌對(duì)頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢三嗪和頭孢他啶等）和單酰胺類抗生素氨曲南以及青霉素類耐藥的一類酶。2、高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶） 能水解頭孢菌素 ,并對(duì)克拉維酸不敏感。AmpC耐藥性幾乎累及所有的-內(nèi)酰胺類抗生素 ,例如青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單酰胺類、內(nèi)酰胺與酶抑制

4、劑的復(fù)合物 ,只有碳青霉類例外。3、碳青霉烯酶（金屬酶） 對(duì)碳青霉烯也產(chǎn)生耐藥。 金葡菌耐藥的變遷金葡菌青霉素1940s青霉素耐藥金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)1960s，1970s萬古霉素200620021990s萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)1997萬古霉素耐藥金葡菌(VRSA)斯沃（利奈唑胺）萬古霉素耐(藥)量 (MBC/MIC)萬古霉素中耐金葡菌(VISA)2000什么是多重耐藥（MDR)和泛耐藥(PDR)？多重耐藥菌定義為一種微生物對(duì)三類（如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類、內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時(shí)耐藥，而不是同一類三種。泛耐藥定義為對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。

5、如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青酶系 、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)脂類、奎諾酮及磺胺類等耐藥。 LOREM IPSUM DOLOR四、如何合理使用抗菌素臨床選用抗菌藥物的原則是否存在細(xì)菌感染，感染部位？是什么細(xì)菌感染？選擇什么抗菌素？適當(dāng)?shù)目股剡x擇什么是“適當(dāng)” ?正確有效的抗生素病原微生物對(duì)治療藥物敏感最佳劑量正確的用藥途徑確保藥物穿透并進(jìn)入感染部位必要時(shí)采用聯(lián)合治療臨床選用抗菌藥物的原則經(jīng)驗(yàn)性治療 目標(biāo)性治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細(xì)菌的耐藥性動(dòng)態(tài)所選抗菌藥物是否對(duì)可能的致病菌有效抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)基本知識(shí)如半減期、到達(dá)病灶的濃度是

6、否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退是否危重病人選擇聯(lián)合應(yīng)用抗生素 1、單一藥物不能控制嚴(yán)重感染，或混合感染。 2、病因未明而危及生命的嚴(yán)重感染。 3、需長(zhǎng)期治療而易產(chǎn)生抗藥性的致病菌感染。合理應(yīng)用抗生素的原則抗菌活性強(qiáng)（覆蓋耐藥菌株）殺菌速度快良好的藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)：靶組織分布濃度高持久維持血藥濃度高于致病菌MIC預(yù)防并減少耐藥產(chǎn)生藥敏試驗(yàn)的臨床意義高度敏感(S)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)MIC高于藥物常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，

7、通常治療無效抗菌藥濃度大于MIC的時(shí)間MIC時(shí)間TMIC是血藥濃度維持在MIC以上的時(shí)間 抗生素應(yīng)用不當(dāng)常見原因 選用無效抗生素 劑量不足或過量 無并發(fā)癥的病毒性疾病 用藥途徑不當(dāng) 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原來藥物 發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥 過早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng) 過分依賴抗生素，忽視外科處理LOREM IPSUM DOLOR臨床如何選擇抗生素LOREM IPSUM DOLOR呼吸道感染是最常見的疾病肺炎作為最嚴(yán)重的呼吸道感染仍是目前我國嬰幼兒發(fā)病與死亡的首位原因呼吸道感染目前仍以經(jīng)驗(yàn)治療為主，相關(guān)知識(shí)的掌握及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是合理用藥的前提上呼吸道感染 約有70%80%是由病

8、毒引起的，而細(xì)菌感染直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為肺炎球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭陰性菌。如有細(xì)菌感染，可選用適當(dāng)抗生素藥物（如青霉素、苯唑西林、奈夫西林等） 病原學(xué)判斷依據(jù)急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過35天大多合并細(xì)菌感染。急性咽炎 細(xì)菌或病毒、支原體。咽結(jié)膜熱-腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫 以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。病原學(xué)判斷依據(jù)急性鼻竇炎 主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。急性中耳炎 主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。急性會(huì)厭炎 以流感桿菌引起者最多

9、見，其次為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。急性喉炎 可由細(xì)菌和病毒感染引起，但后者常伴有細(xì)菌繼發(fā)感染。支氣管炎病原學(xué)判斷依據(jù)初始病原以病毒為主(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）有基礎(chǔ)疾?。庖呷毕?、營養(yǎng)缺乏、BPD、不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入），小嬰兒，病程7d，細(xì)菌病原可能性大增加；百日咳桿菌(尤其是7歲者)非典型微生物毛細(xì)支氣管炎病原學(xué)判斷依據(jù)90%病原為病毒，RSV首位；非典型微生物(肺炎支原體、衣原體)引起；細(xì)菌不是主要病原;混合感染可能性存在。肺部感染 引起細(xì)菌性肺炎以往致病菌多數(shù)為肺炎球菌。近年來一些其它病原體相繼出現(xiàn)，非致病菌也在適宜條件下成為機(jī)會(huì)致病菌，在院內(nèi)感染

10、的致病菌性肺炎中，肺炎克雷伯、綠膿桿菌占主要地位。小兒CAP病原的地區(qū)差異社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。定義：是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原學(xué)判斷依據(jù)細(xì)菌與病毒是主要病原四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍

11、團(tuán)菌。病原學(xué)判斷依據(jù)(CAP)肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于3個(gè)月至5歲組；腸桿菌、CT主要發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒；MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于5歲以上。病原學(xué)判斷依據(jù)（2）沒有一項(xiàng)臨床指標(biāo)可肯定細(xì)菌或病毒感染病程越長(zhǎng)、年齡越小，細(xì)菌感染或繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性越大不同病原引起的呼吸道感染具有各自的一些特點(diǎn)病原學(xué)判斷依據(jù)（3）-非特異性實(shí)驗(yàn)室檢查非特異性診斷指標(biāo)對(duì)判斷細(xì)菌或病毒或支原體可能有一定的參考價(jià)值如血白細(xì)胞總數(shù)和分類計(jì)數(shù)CRP、PCT、AKP、NBTCGA病原學(xué)判斷依據(jù)（4）

12、-病原特異性檢測(cè)病毒、支原體等病原感染的診斷相對(duì)較為容易；細(xì)菌性肺炎的確診較為困難。不同年齡組兒童CAP常見病原體 出生-20天 4月-4歲B群鏈球菌RSV、IFV、PIV等革蘭陰性腸桿菌肺炎鏈球菌巨細(xì)胞病毒 流感嗜血桿菌單核李斯特肺炎支原體 結(jié)核分支桿菌 3周-3月沙眼衣原體 5歲-15歲呼吸道合胞病毒肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體Bordetella pertussis肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分支桿菌臨床常用抗生素分類及適應(yīng)癥Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor i

13、ncididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.青霉素類主要作用于革蘭陽性菌：（青霉素G 芐星青霉素 青霉素V）耐青霉素酶青霉素：苯唑西林 氯唑西林等新型廣譜青霉素：1.對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌性，氨芐西林 阿莫西林2.對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌有抗菌活性：哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等 （2015年版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）頭孢菌素類第一代頭孢霉素

14、（頭孢唑啉、頭孢拉定）（口服：頭孢氨芐等）：主要用于需氧革蘭陽性球菌 僅對(duì)少數(shù)革蘭陰性桿菌有效。特點(diǎn)：對(duì)革蘭陽性菌（包括對(duì)青霉素敏感或耐藥的金葡菌）的抗菌作用較第二、三代強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陰性菌的作用較差；對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但仍可為革蘭陰性菌的-內(nèi)酰胺酶所破壞；對(duì)腎臟有一定毒性。 第二代（頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克羅等）（口服：頭孢克洛 頭孢丙烯等）：對(duì)革蘭陽性球菌活性與第一代相仿或略差，對(duì)部分革蘭陰性桿菌有效。特點(diǎn)：對(duì)革蘭陽性菌作用與第一代頭孢菌素相仿或略差，對(duì)多數(shù)革蘭陰性菌作用明顯增強(qiáng)，部分對(duì)厭氧菌有高效，但對(duì)綠膿桿菌無效；對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定；對(duì)腎臟的毒性較第一代有所降低。 LOR

15、EM IPSUM DOLOR第三代（頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、 頭孢三嗪等）（口服：頭孢克肟、頭孢泊肟酯）：對(duì)腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌作用。頭孢他啶和頭孢哌酮除腸桿菌科細(xì)菌外對(duì)銅綠假單胞菌有較強(qiáng)抗菌活性。新生兒腦膜炎和腸桿菌科細(xì)菌所致的成人腦膜炎須選用第三代頭孢菌素。 特點(diǎn)：對(duì)革蘭陽性菌有相當(dāng)抗菌活性，但不及第一、二代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌包括腸桿菌屬和綠膿桿菌及厭氧菌如脆弱類桿菌均有較強(qiáng)的作用；其血漿t1/2較長(zhǎng)，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)，有一定量滲入腦脊液中；對(duì)-內(nèi)酰胺酶有較高穩(wěn)定性；對(duì)腎臟基本無毒性。 第四代 (頭孢匹羅、頭孢吡肟）：對(duì)腸桿菌科與三代相仿，對(duì)陰溝

16、腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌數(shù)等優(yōu)于三代。對(duì)革蘭陽性球菌較三代強(qiáng)各代頭孢菌素的抗菌譜比較 抗Gram(+)菌 抗Gram(-)菌一代 + +二代 + +三代 + +四代 + +-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑本類藥物適用于因產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶而對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染但不推薦用于復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。代表藥物：1.阿莫西林/克拉維酸 2.氨芐西林/舒巴坦.舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜） 為半合成-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)金葡菌與革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶有很強(qiáng)且不可逆抑制作用，抗菌作用略強(qiáng)于克拉維酸，但需要與其他-內(nèi)酰胺類抗生素合用，有明顯抗菌協(xié)同作用。

17、舒巴哌酮（sulperazone）為舒巴坦和頭孢哌酮（1：1）混合物，可供在靜脈滴注。 3.頭孢哌酮/舒巴坦 4.哌拉西林/他唑巴坦：對(duì)甲氧西林敏感葡萄球菌，流感嗜血桿菌，大腸埃希菌，克雷伯菌屬、腸桿菌屬等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及擬桿菌屬等厭氧菌有良好抗菌活性。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)不動(dòng)桿菌有抗菌活性。-內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林 +舒巴坦 +棒酸 +棒酸 +舒巴坦 +他唑巴坦商品名 優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌 + + +-+ + +-+綠膿沙雷 - - +-+ + +-+不動(dòng)桿菌 + - - + -腸球菌 + + + - +嗜麥芽窄

18、- - + - - 食單胞菌中樞 感染 + - - - +單環(huán)-內(nèi)酰胺類代表藥：氨曲南對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌等需氧革蘭陰性桿菌有良好抗菌活性，對(duì)需氧革蘭陽性球菌和厭氧菌無抗菌活性。優(yōu)點(diǎn)：腎毒性低、免疫原性弱及與青霉素、頭孢菌素類交叉過敏少?？捎糜谇嗝顾剡^敏患者并常作為氨基甙類的替代品使用。 頭霉素類頭孢美唑 頭孢西丁 頭孢米諾抗菌譜與抗菌活性與第二代頭孢菌素相同，對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌有良好作用，適用于盆腔感染、婦科感染及腹腔等需氧與厭氧菌混合感染。 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等對(duì)革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體、衣原體有抗菌活性阿奇霉素、克拉霉素等對(duì)流感嗜血桿菌

19、、肺炎支原體、或肺炎衣原體抗微生物活性強(qiáng)，口服生物利用度高、給藥劑量小、不良反應(yīng)少、臨床適應(yīng)癥有所擴(kuò)大。氨基糖苷類抗生素代表藥：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星等耳毒性問題/腎毒性問題指征不宜作為輕中度感染和門診一線用藥6歲以下禁用，6歲以上慎用應(yīng)作血濃度監(jiān)測(cè)，聽力監(jiān)測(cè)療程2周氟喹諾酮類抗菌藥代表藥：諾氟沙星，氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星等對(duì)負(fù)重關(guān)節(jié)、長(zhǎng)骨軟骨發(fā)育有不良影響，可能產(chǎn)生破壞作用指征兒科慎用，尤生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，呼吸道感染時(shí)不予推薦僅用于對(duì)本藥敏感的細(xì)菌感染而又無其它藥物可替代者劑量 1020mg/kgd，療程2周碳青霉烯類亞胺培南西司他丁（西司他丁具有抑制亞胺培南在腎內(nèi)被水解作用）美

20、羅培南對(duì)各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（銅綠假單胞、不動(dòng)桿菌屬）和所多數(shù)厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌性，對(duì)多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌抗菌作用差注：本類藥物所致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，CNS感染等不宜用亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽?，有指征可應(yīng)用美平時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)糖肽類萬古霉素 去甲萬古霉素 替考拉寧所有糖肽類抗菌藥物對(duì)革蘭陽性菌有活性適應(yīng)癥：1.耐藥革蘭陽性菌所指的嚴(yán)重感染，包括：MRSA或MRCNS、氨芐西林耐藥腸球菌屬及青霉素耐藥肺鏈所致感染，也可用對(duì)青霉素類過敏患者的嚴(yán)重革蘭陽

21、性菌感染2.粒細(xì)胞缺乏癥并高度懷疑G+感染患者注意事項(xiàng)：本類藥物具有一定腎、耳毒性，用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，監(jiān)測(cè)聽力?？股睾侠硎褂脙?nèi)涵指征明確合理選擇劑量用法正確聯(lián)合使用指征明確療程恰當(dāng)合理換藥合理使用內(nèi)涵-指征明確臨床與實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)（細(xì)菌/支原體/衣原體/立克次體/真菌等）-特異性或非特異性單純病毒感染和非感染性疾病者無指征預(yù)防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人指征明確（非手術(shù)感染的預(yù)防用藥）指尚未感染的非手術(shù)患者（如免疫功能低下、嬰幼兒、營養(yǎng)不量等）預(yù)防使用抗菌藥物 在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防 指征明確

22、（非手術(shù)感染的預(yù)防用藥）昏迷中性粒細(xì)胞減少細(xì)胞免疫功能低下，抗體生成障礙上呼吸道感染菌尿癥腸源性感染細(xì)菌性心內(nèi)膜炎真菌感染風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)流行性腦脊髓膜炎結(jié)核病百日咳卡氏肺孢子蟲感染重癥肝炎A組溶血性鏈球菌或肺炎球菌感染甲亢危象新生兒感染的預(yù)防皮膚感染指征明確預(yù)防用藥指征：上呼吸道感染-病毒感染疑有繼發(fā)細(xì)菌感染者；年齡60歲；周圍血象WBC 10109/L，N 80%昏迷體溫38度；周圍血象WBC 12109/L，N 80%；呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥酸中毒；心肺復(fù)蘇后。正確選擇（分級(jí)使用管理原則）下列情況可直接使用一線以上藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)第一線藥物

23、有效時(shí)應(yīng)盡可能改為第一線藥物:感染病情嚴(yán)重者 免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí) 病原菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感的感染。合理使用內(nèi)涵-劑量和用法用藥途徑 口服肌注靜注 劑量適當(dāng)，注意個(gè)體差異性（年齡）與肝腎功能 每日用藥次數(shù)和間隔時(shí)間合理使用內(nèi)涵聯(lián)合用藥的指征病原不明的嚴(yán)重感染單一藥物不能有效控制的混合感染、嚴(yán)重感染、耐藥菌感染、尤其是院內(nèi)感染合理使用內(nèi)涵適當(dāng)?shù)寞煶桃话慵?xì)菌感染5-7天鏈球菌感染10天左右，肺炎支原體2-3周，金黃色葡萄球菌至少6周。細(xì)菌性肺炎治療至體溫正常后5-7天，羅音消失后3天過短或過長(zhǎng)的療程都是錯(cuò)誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）不以X線改變作為停止治療的標(biāo)準(zhǔn)合理使用內(nèi)

24、涵6：合理換藥治療48-72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估有效：體溫趨降，全身癥狀和呼吸道癥狀改善。無效者或改善后又惡化視為無效，應(yīng)重新評(píng)估其診斷和用藥對(duì)輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一種抗菌藥物。對(duì)醫(yī)院感染、耐藥菌感染或嚴(yán)重感染、難治性感染、結(jié)核病可以聯(lián)合用藥。血WBC和CRP下降滯后，胸片肺部病灶吸收更慢，不能作為抗生素更換理由。金葡菌感染起效慢，應(yīng)觀察5-7天?？?結(jié)呼吸道感染仍以經(jīng)驗(yàn)治療為主感染部位、病原、嚴(yán)重度及高危因素是選擇抗菌藥物與治療方法的主要依據(jù)簡(jiǎn)單有效的治療是最好的治療!其他系統(tǒng)病原學(xué)判斷依據(jù)Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur

25、 adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.泌尿系感染 多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽性菌，治療這類疾病，宜選用對(duì)之有較強(qiáng)作用并在尿中排出濃度較高的抗生素（如氨基糖苷類、氨芐西林、先鋒霉素類、磺胺類、喹諾酮類等）。 腸道感染 多由革蘭陰性桿菌感染引起，這類細(xì)菌極易耐藥，近來發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類、氯霉素、鏈霉素的耐藥率均達(dá)90%以上，因此在病原治療上必須采取因時(shí)因地制宜的原則，即根據(jù)國內(nèi)情況可選用喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、黃連素等。膽道感染 常見致病菌主要是革蘭陰性桿菌