心電圖臨床基礎(chǔ)與應(yīng)用課件

1、心電圖臨床基礎(chǔ)與應(yīng)用 黎平縣人民醫(yī)院 楊將 2013年5月9日主要內(nèi)容心電圖概念及基本原理心電圖正確操作正常心電圖臨床相關(guān)重要異常心電圖識(shí)別討論與復(fù)習(xí) 一、心電圖概念及基本原理心電圖示例心電圖產(chǎn)生原理動(dòng)作電位電偶（正極與負(fù)極）除極與復(fù)極心電向量強(qiáng)度與方向心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極 二、心電圖正確操作心電圖的電極的安放 肢導(dǎo)聯(lián)右手安放紅色電極左手安放黃色電極腳安放黑色和綠色電極18導(dǎo)聯(lián)心電圖安放V3R右胸前與V3對(duì)應(yīng)部位V4R右胸前與V4對(duì)應(yīng)部位V5R右胸前與V5對(duì)應(yīng)部位V7腋后線與V4水平V8-肩胛下線與V4水平V9脊柱旁線與V4水平一般應(yīng)事先將心電圖機(jī)上心電放大器的增益調(diào)整好，使每輸入1mV的定標(biāo)

2、電壓，正好能將心電記錄器的描筆上下移動(dòng)10mm ，即每1mm振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓差。三、正常心電圖心電信號(hào)傳遞的三站第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心 房束 支心 室心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖正常心電圖 各波段的組成與命名（一）P波（二）P-R間期（三）QRS波群 1、時(shí)間 2、波形與振幅 3、Q波（四）ST段（五）T波 1、方向 2、振幅（六）Q-T間期（七）U波國(guó)內(nèi)一般采用25mm/s的紙速，使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s（即40ms），可成倍提高至50mm/s或100mm/s。在心電圖上可以測(cè)出心率，即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù)，可根據(jù)60(s)除以每一心動(dòng)周期的

3、時(shí)距(s)（可取P-P或R-R間距）計(jì)算出來。心率估算法一個(gè)RR間期的大格數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7.5 40 心電圖示例心電圖波形、波段的命名及測(cè)量P波：心房除極波 直立， AvR倒置正常心電圖各波形態(tài)及意義QRS波:左右心室激動(dòng)波正常心電圖各波形態(tài)及意義正常心電圖各波形態(tài)及意義T波：心室激動(dòng)波后恢復(fù) 的心電位形態(tài)：與主波方向一致。但 AvL AvF V1 V2 例外 正常心電圖各波形態(tài)及意義ST段: QRS波終點(diǎn)到T 波起點(diǎn)線段正常ST段應(yīng)與基線平行 正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)QRS波群的命名示意圖ST段ST段一般位于等電線上，無明

4、顯偏移偏移正常范圍：所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mV所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高0.1mVV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mVV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5mV T波形態(tài)：兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡方向：I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR倒置 其余可直立、平坦、倒置、雙相振幅：QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過 同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一 QT間期正常范圍：約0.32-0.44秒校正Q-T間期（QTc） QT RR1/2臨床意義： 代表心室除極、復(fù)極的時(shí)間總和 U波心室除極后電位，心室后繼電位，機(jī)理不清異常U波為心室復(fù)極異常正常人可無U波如有應(yīng)較低小，一般 V3V4導(dǎo)聯(lián)較明顯電壓、時(shí)間應(yīng)顯著

5、小于T波U波必須直立明顯增高，見于血鉀過低 *正常竇性心律示例*平均心電軸的目測(cè)法四、臨床相關(guān)重要異常心電圖識(shí)別凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆伞Ｒ?、竇性心律及竇性心律失常（一）竇性心律的心電圖特征1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動(dòng)來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R間期0.12s；3、頻率40150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。正常竇性心律竇性心動(dòng)過速：頻率超過100次/分，大多在100-160次/分 竇性心動(dòng)過緩：竇律頻

6、率低于60次/分竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊（五）竇性靜止 亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時(shí)因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。竇性靜止常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而持久的竇性心動(dòng)過緩（心率0.12s，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏（二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個(gè)變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.1

7、2s，代償間歇常不完全。部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長(zhǎng)，P波所引起的QRS波有時(shí)也會(huì)增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個(gè)逆行P波（II、III、aVF的P直立）。P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲。陣發(fā)性室性

8、心動(dòng)過速（三）非陣發(fā)性心動(dòng)過速：實(shí)際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動(dòng)過速慢。交界性的頻率為70130次/分，室性的頻率為60100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點(diǎn)，但也不盡然。（四）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速：是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。扭轉(zhuǎn)性室速四、撲動(dòng)與顫動(dòng)（一）心房撲動(dòng)（房撲）：特點(diǎn)是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部

9、下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。心房撲動(dòng)（呈21下傳）（二）心房顫動(dòng)（房顫）：心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對(duì)不規(guī)則。QRS波一般不增寬，若是前一個(gè)R-R間距偏長(zhǎng)而與下一個(gè)QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心房顫動(dòng)（三）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-

10、T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。心室撲動(dòng)與顫動(dòng)五、傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時(shí)性、交替性及漸進(jìn)性。（一）竇房傳導(dǎo)阻滯 普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。II度竇房傳導(dǎo)阻滯（二）房室傳導(dǎo)阻滯1、I度房室傳導(dǎo)阻滯：

11、主要表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）2、II度房室傳導(dǎo)阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。II度I型:又稱Morbiz II型1、P波規(guī)律地出現(xiàn)2、P-R間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次的絕對(duì)增加數(shù)多是遞減的）。直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)。3、如此周而復(fù)始，稱為文氏現(xiàn)象。II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長(zhǎng)），部分P波后無QRS波群。II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯

12、，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，也應(yīng)該診斷為心房顫動(dòng)合并III度房室傳導(dǎo)阻滯。III度房室傳導(dǎo)阻滯（三）束支與分支傳導(dǎo)阻滯 可根據(jù)QRS波群的時(shí)限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB 右束支細(xì)長(zhǎng)，由單側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，故多見。 （1）QRS波群時(shí)限0.12s； （2）QRS波前半部接近正常，后半部在I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為寬而有切跡的S波其時(shí)限0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的M

13、波形；（3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2、左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB）：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。心電圖表現(xiàn)： （1）QRS時(shí)限0.12s；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸有不同程度的左偏趨勢(shì)；（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯六、心肌缺血與心肌梗死一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高

14、大T波。如，前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置三、ST段的異常改變心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下

15、移0.1mv，下移的ST段與R波的夾角90。（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長(zhǎng)，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。典型心肌缺血典型心肌缺血四、心肌梗死發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、

16、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）（一）早期：見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。（三）近期：見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個(gè)月之后或更久。急性心肌梗死的圖形演變?nèi)?、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1 V2V3 V4V5 V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）陳舊性前間壁心肌梗死及左前分支阻滯一例四、心肌梗死的不典型圖形急性期可僅出現(xiàn)S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復(fù)后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復(fù)的演變過程。非透壁性心肌梗死（心內(nèi)膜下心梗） 五、討論與復(fù)習(xí) P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P 波的振幅在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)最高，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立。P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)P波倒置房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，波間勻齊相差不超過0.02s，頻率在240-430