氣道正壓治療OSAS不同壓力滴定方法的比較

1、氣道正壓治療OSAS不同壓力滴定方法的比較 李燕1 劉欣欣2 王莞爾2 王揚2 高和2 【摘要】目的 比較整夜值守多導(dǎo)睡眠監(jiān)測下人工壓力滴定（PSG-CPAP）、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測下自動氣道正壓壓力滴定（PSG-APAP）和自動氣道正壓壓力滴定(APAP)方法的有效性和安全性。方法 采用單盲、自身對照方法，對20例單純中重度阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)患者，隨機實施三種不同壓力滴定治療，并對其滴定治療壓力、殘存睡眠呼吸事件、睡眠結(jié)構(gòu)等相關(guān)參數(shù)進行分析。結(jié)果 PSG-APAP、APAP滴定90%時間壓力較PSG-CPAP滴定最佳壓力平均高3.05 cmH2O和2.55 cmH2O，P0.01；但PS

2、G-APAP與APAP滴定結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05。PSG-APAP、APAP滴定平均壓力與PSG-CPAP滴定最佳壓力間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05。PSG-APAP、APAP與PSG-CPAP壓力滴定相比，殘存AHI無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05；與基線PSG相比,PSG-CPAP與PSG-APAP壓力滴定治療后ODI均明顯減少，P0.01，但PSG-CPAP與PSG-APAP無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05，兩種滴定方法在改善ODI上具有同等的效果。與基線PSG結(jié)果相比，PSG-CPAP和PSG-APAP壓力滴定治療后睡眠效率（SE）無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05； ArI明顯減少,P0.01；N1和

3、N2期睡眠百分比減少，P0.01和P0.05；N3期和R期睡眠百分比增加，P0.05和P0.01。兩種滴定方法均能改善睡眠結(jié)構(gòu)且療效相當，P0.05。滴定研究期間病人的主要不適包括睡眠干擾，眼或口干，頭痛，對呼吸機有恐懼感，憋氣，腹脹等。結(jié)論 對單純中重度OSAS，在嚴格控制入選標準及壓力滴定前教育的基礎(chǔ)上，PSG-APAP、APAP壓力滴定及治療安全有效，其滴定出的平均壓力可為CPAP確定最佳治療壓力。作者單位：河北北方學(xué)院，（碩士研究生）；空軍總醫(yī)院睡眠中心（劉欣欣、王莞爾、王揚、高和）通訊作者：高和，Email :bjgaohe【關(guān)鍵詞】阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；氣道正壓通氣；壓力滴定C

4、omparisons of various pressure titration method to OSASLI Yan1, LIU Xinxin, WANG Waner, WANG Yang, GAO He. 1hebei north college，Zhangjiakou 075000, China.Corresponding author: GAO He, airforce general hospital, PLA. Beijing 100142, HYPERLINK mailto:bjgaohe bjgaohe【Abstract】Objective To evaluate the

5、efficacies and security in simple moderate-severe obstructive sleep apnea syndrome(OSAS) by PSG-APAP and APAP titration.Methods In our sleep center twenty patients with simple moderate-severe OSAS were recruited and underwented a random，blind and self comparison study among PSG-CPAP,PSG-APAP and APA

6、P titration for the parameters of sleep respiration,sleep structure of the patients.Results Compared with the PSG-CPAP optimal pressure, the 90th centile pressure of the time of PSG-APAP and APAP titration were higher 3.05 cmH2O and 2.55 cmH2O respectively,P0.01,but there were no statistical signifi

7、cance between APAP and PSG-APAP titrations,P0.05. The mean pressures among the three titrations were no statistical significance,P0.05.All of the three titrations were efficacies. Compaired with basic PSG ,the AHI and ODI among the three groups have evident statistical significance decrease,P0.01;th

8、e sleep efficacies was no change,P0.05, but the sleep structure have a satisfactory improvement ,the ArI、N1% and N2% were significantly decreased,P0.05,N3% and R% were significantly increased,P0.01.All of the patients did not appear severity adverse events，the mainly complaints are disturbance sleep

9、,dry of eyes and mouth after wakening ,a few patients complaints with psychological stress, headache,choke and slightly abdomen discomfortable during titration study.Conclusions Both PSG-APAP and APAP titration are the ideal methods to select appropriate treatment on CPAP for some patients with simp

10、le moderate-severe OSAS.【Key words】Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）； Continuous positive airway pressure（CPAP）； Titration成人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是常見的睡眠障礙性疾病，可造成多系統(tǒng)損害和睡眠質(zhì)量下降。對多數(shù)OSAS患者來說，目前最有效的治療是持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP）通氣1，以抵消睡眠期間上氣道傾向于陷閉的力的作用，達到開放氣道的目的。CPAP治療的關(guān)鍵因素之一是確定治療壓力。

11、目前國際公認的標準技術(shù)方法PSG-CPAP壓力滴定2是采用在睡眠中心，標準多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）狀態(tài)下，由多導(dǎo)睡眠技術(shù)人員進行整夜值守和實時調(diào)試的方法，但缺點是經(jīng)濟成本高，工作負荷大，費時費力。自動調(diào)節(jié)壓力的無創(chuàng)氣道正壓（APAP)治療設(shè)備，可感知病人睡眠期間的呼吸事件，理論上可根據(jù)病人實際需要實時自動調(diào)整輸出壓力，降低平均氣道壓。我們采用隨機、單盲、自身對照的研究方法，對PSG-APAP、APAP壓力滴定的有效性和安全性進行了比較。1 資料與方法1.1 研究對象 2011年11月至2012年8月，空軍總醫(yī)院臨床睡眠醫(yī)學(xué)中心確診的單純中重度OSAS患者。1.1.1 入選標準 必須滿足以下所有標

12、準:.年齡18-80歲。.性別不限。.PSG確診的單純OSAS。.睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）15次/h。.能接受本試驗研究，依從性較好。.本人愿意參與試驗研究并簽署知情同意書。 1.1.2 排除標準 不符合以下任一標準：.心理智力缺陷。.精神狀態(tài)不能很好合作。.中樞型或混合型睡眠呼吸暫停。.AHI15次/h。.伴有下列疾病（嚴重心、肝、腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中重度慢性阻塞性肺病、肺泡低通氣、陳式呼吸、肺大泡和影響呼吸的神經(jīng)肌肉病變者）。.藥物或酒精成癮。.沒有鼾聲的（自然的或軟腭術(shù)后）OSAS。.鼻或面部皮膚感染、損傷。.急性鼻或副鼻竇疾患。.不能或不愿提供知情同意或不能遵守試驗要求

13、。.對呼吸機產(chǎn)品接觸部件過敏或過敏體質(zhì)。.正在進行CPAP或雙水平無創(chuàng)氣道正壓通氣等治療。1.1.3 剔除標準 符合下列其中之一項者：不符合入選和排除標準。.未按要求完成試驗研究。1.1.4 終止標準 符合下列其中之一項者：.受試期間因發(fā)生不良反應(yīng)被迫中斷試驗研究。.患者本人要求退出試驗。.研究者出于病人的安全考慮不宜繼續(xù)參加試驗。1.1.5 本研究方案經(jīng)空軍總醫(yī)院人體試驗倫理委員會批準，所有受試者均自愿參加研究并簽署知情同意書。1.2 儀器與方法1.2.1多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 采用Alice5（美國，飛利浦）多導(dǎo)睡眠儀，監(jiān)測時間6 h，監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)包括F3-A2，F(xiàn)4-A1，C3-A2，C4-A1，O1

14、-A2，O2-A1,頦EMG,ECG,鼻壓力氣流，口鼻熱敏氣流，脈搏血氧飽和度，胸腹運動，體位，鼾聲，脛骨前肌EMG并同步視頻、音頻記錄。1.2.2 壓力滴定 患者符合入選標準并簽署知情同意書后，按預(yù)先設(shè)定的隨機數(shù)字表,隨機進行PSG-CPAP、PSG-APAP和APAP壓力滴定。滴定前先常規(guī)進行30分鐘的壓力滴定、面罩適配及OSAS相關(guān)知識教育，同時為患者選配合適的面罩。壓力滴定相關(guān)操作及教育由獲得美國注冊多導(dǎo)睡眠技師資質(zhì)的技師進行。使用RESPIRONICS REM star AUTO series (501M)呼吸機和ComfortClassic系列面罩（美國，飛利浦），同一患者在不同壓

15、力滴定方法時使用同一款之前適應(yīng)的面罩。PSG-CPAP壓力滴定嚴格按照2008年美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）壓力滴定指南2，并制定標準操作規(guī)程,有技術(shù)人員整夜值守，標準PSG監(jiān)測，同時監(jiān)測面罩壓力、漏氣量和氣流信號。CPAP最佳壓力要求消除所有體位，所有睡眠期下的阻塞性呼吸暫停、低通氣、呼吸努力相關(guān)覺醒和鼾聲。PSG-APAP壓力滴定1，標準PSG監(jiān)測，實時面罩壓力、漏氣量和氣流信號顯示，整晚滴定中技術(shù)員可通過調(diào)整面罩位置或用下頜托干預(yù)過度漏氣。APAP壓力滴定，僅佩戴滴定治療呼吸機，技術(shù)員不進行任何的干預(yù)措施，于次日清晨使用Encopro2軟件下載數(shù)據(jù)。人工滴定時間必須4 h，并且包括至少15

16、 min的仰臥位快眼動睡眠期（R期）。PSG-APAP與APAP滴定時間必須5 h，漏氣24L/min，滴定壓力范圍4-20 cmH2O。1.2.3 多導(dǎo)睡眠圖與壓力滴定結(jié)果判讀 研究結(jié)果由獲得美國注冊多導(dǎo)睡眠技師資質(zhì)的專職技師進行判定,研究對象和試驗方法對判定者實施盲法。多導(dǎo)睡眠圖判讀按照AASM標準3人工逐幀判讀。1.2.4 OSAS診斷及分度標準 根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果診斷OSAS。按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組提出的病情分度標準4，AHI5次/h為正常，5次/hAHI15次/h為輕度OSAS，15次/hAHI30次/h為中度OSAS，AHI30次/h為重度OSAS。

17、1.2.5 評價方法 有效性指標 PSG-CPAP最佳壓力，PSG-APAP、APAP 90%時間壓力與平均壓力，殘存AHI，血氧飽和度下降指數(shù)（ODI），微覺醒指數(shù)（ArI），睡眠效率（SE），各期睡眠結(jié)構(gòu)占總睡眠時間的百分比，經(jīng)濟學(xué)指標。 安全性指標 皮膚壓傷情況，患者對三種壓力滴定方法舒適性的評價，壓力滴定期間的不良主訴。1.2.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)標準差()表示。療效間比較采用單因素方差分析，其中兩兩比較根據(jù)方差齊與不齊分別采用q檢驗與Dunnett T3檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 一般資料 臨床入選2

18、5例，違反試驗方案1例，未完成試驗終止研究3例，1例證實為復(fù)雜性睡眠呼吸暫停未列入療效分析，結(jié)果納入有效性評價的20例，納入安全性分析的24例。全部病例均符合入選標準，合并疾病包括高血壓5例，高脂血癥5例，肥胖12例，高尿酸1例，冠心病1例，心律失常1例，咽炎2例，胃食管反流1例，吸煙者11例，飲酒者8例。符合臨床試驗方案完成全程研究的20例中，男16例，女4例，年齡26-64（42.3011.04）歲，身高157.00-178.00（170.256.39）cm,體重67.00-112.00（89.5511.00）kg，BMI 24.90-36.60（30.893.27）kg/cm2。2.2

19、有效性評價2.2.1滴定壓力 PSG-APAP、APAP壓力滴定90%時間壓力比PSG-CPAP壓力滴定最佳壓力平均高3.05 cmH2O和2.55 cmH2O，P0.01，具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；PSG-APAP與APAP壓力滴定無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05。PSG-APAP、APAP滴定平均壓力與PSG-CPAP滴定最佳壓力無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05。提示，可使用PSG-APAP、APAP滴定平均壓力為CPAP確定治療壓力（見表1）。表1 20例患者不同方法滴定壓力比較組別90%時間壓力（cmH2O）平均壓力（cmH2O）PSG-CPAP9.252.05a9.252.05aPSG-APAP12.

20、302.799.792.27APAP11.803.049.212.79注：a為最佳壓力，與PSG-CPAP相比P0.01，P0.05，與PSG-APAP相比P0.05。2.2.2 殘存呼吸事件 完成全程研究的所有病人的壓力滴定結(jié)果均達到了2008年美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）壓力滴定指南最佳標準（APAP因無法判斷睡眠分期除外）2。PSG-APAP、APAP殘存AHI略高于PSG-CPAP，但無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05。與基線PSG相比,PSG-CPAP與PSG-APAP壓力滴定治療后ODI均明顯減少，P0.01，PSG-CPAP與PSG-APAP無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05，兩種滴定方法在改善O

21、DI上具有同等的效果（見表2）。表2 滴定治療后殘存呼吸事件比較組別殘存AHI(次/h)ODI(次/h)PSG-CPAP1.601.802.913.66PSG-APAP2.623.311.602.21APAP3.382.42-PSG-46.433.37與PSG-CPAP相比，P0.05；與PSG-APAP相比P0.05；與PSG相比，P0.012.2.3 睡眠結(jié)構(gòu) 與基線PSG結(jié)果相比，PSG-CPAP和PSG-APAP壓力滴定治療后睡眠效率（SE）無統(tǒng)計學(xué)差異，P0.05；覺醒指數(shù)（ArI）明顯減少,P0.01；N1和N2期睡眠百分比減少，P0.01和P0.05；N3期和R期睡眠百分比增加，

22、P0.05和P0.01；壓力滴定治療后雖然睡眠效率無明顯變化但睡眠結(jié)構(gòu)明顯改善，N3期和R睡眠增加。PSG-CPAP與PSG-APAP在改善睡眠結(jié)構(gòu)方面療效相當，P0.05，（見表3）。表3 滴定治療后睡眠結(jié)構(gòu)的改變組別SEArI（次/h）N1%N2%N3%R%PSG92.226.1647.831.1817.208,7157.910.358.346.6816.496.29PSG-CPAP94.655.1512.247.509.165.5751.008.6415.079.0424.837.46PSG-APAP92.836.0411.926.9310.977.2050.377.7415.308.2

23、723.366.65與PSG相比，P0.01，P0.05，P0.05；與PSG-APAP相比P0.052.2.4 經(jīng)濟學(xué)指標 按照我們實驗室收費標準，與PSG-CPAP比較PSG-APAP節(jié)約20%，APAP節(jié)約75%。2.3 安全性比較 所有患者均未出現(xiàn)任何皮膚壓傷情況，認為PSG-CPAP舒適性最好的有9例，認為PSG-APAP舒適性最好的有1例，認為APAP舒適性最好的有5例，認為三種方法幾乎沒有區(qū)別的有7例，認為PSG-CPAP=PSG-APAP者8例，其中PSG-CPAP=PSG-APAP=APAP者4例，PSG-CPAP=PSG-APAPAPAP者1例，CPAP=PSG-APAPA

24、PAP者2例，認為APAP=PSG-APAPPSG-CPAP者1例。壓力滴定治療后次日清晨感覺頭腦較平時清醒，嗜睡、疲勞癥狀明顯減輕者12例，感覺與平時無明顯變化者11例，壓力滴定治療順從性差者2例。 PSG-CPAP壓力滴定出現(xiàn)不良主訴者7例，其中醒后入睡困難1例，佩戴PSG影響睡眠者2例，對呼吸機有恐懼感1例，眼或口干者3例。PSG-APAP壓力滴定出現(xiàn)不良主訴者11例，其中頭痛者1例，佩戴PSG影響睡眠者2例，醒后憋氣1例，對呼吸機有恐懼感1例，眼或口干者6例。APAP壓力滴定出現(xiàn)不良主訴者6例，其中醒后入睡困難1例，腹稍脹者1例，對呼吸機有恐懼感1例，眼或口干者3例。3 討論 3.1

25、壓力滴定的質(zhì)量控制 首先在嚴格控制各種壓力滴定適應(yīng)證與禁忌證的基礎(chǔ)上1,4，進行壓力滴定的技術(shù)人員必須經(jīng)過正規(guī)的相關(guān)培訓(xùn)，能熟練掌握呼吸機操作和壓力滴定相關(guān)技術(shù)，并能及時處理滴定期間出現(xiàn)的各種問題。OSAS患者壓力滴定前相關(guān)教育的培訓(xùn)也必不可少，如有關(guān)OSAS的臨床后果與治療的必要性，氣道正壓通氣的機制、獲益、可能的不良反應(yīng)與處理，面罩的選配與適應(yīng)性佩戴，壓力滴定前的習(xí)服等，使患者能接受呼吸機治療并能自行佩戴面罩。無人照管的壓力滴定更應(yīng)格外注意。值得提出的是，壓力滴定前要常規(guī)進行胸片，心電圖，肺功能，動脈血氣分析等輔助檢查以確保治療的安全性，此外還要詢問患者是否過敏體質(zhì)，以防發(fā)生面罩過敏反應(yīng)；

26、急性鼻或副鼻竇疾患患者要等癥狀控制后再行氣道正壓壓力滴定及治療；中樞性睡眠呼吸暫停和復(fù)雜性睡眠呼吸暫停慎用自動壓力滴定及治療；伴嚴重心、肝、腎功能衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)疾病，中重度慢性阻塞性肺病，肺泡低通氣，陳式呼吸，肺大皰和影響呼吸的神經(jīng)肌肉病變者禁用自動壓力滴定及治療。3.2 采用PSG-APAP和APAP為CPAP確定治療壓力的選擇 2008年AASM 關(guān)于APAP壓力滴定的實踐參數(shù)1指出單純中重度OSAS 病人可以采用APAP壓力滴定為CPAP確定定治療壓力，也可以直接用于部分OSAS的治療。但由于APAP 壓力滴定獲得的治療壓力是隨著治療時間及呼吸事件的變化而動態(tài)變化，并不像PSG-CPAP

27、最終確定的是消除呼吸事件的某一固定壓力值，因此采用APAP為CPAP確定治療壓力就存在如何選擇壓力值的問題。本研究采用隨機、單盲、自身對照方法，對三種壓力滴定方法進行了比較，國內(nèi)還未見類似報告。結(jié)果顯示：與PSG-CPAP相比，PSG-APAP滴定治療的平均壓力與PSG-CPAP滴定最佳壓力無統(tǒng)計學(xué)差異，但其90%時間壓力較PSG-CPAP滴定最佳壓力高3.05 cmH2O，說明在采用PSG-APAP 為CPAP 確定治療壓力時可能采用平均滴定壓力值更合適。采用單純APAP居家壓力滴定，國外要求最少連續(xù)3天并且達到AASM標準的APAP治療數(shù)據(jù)，才能為隨后的CPAP治療確定壓力。我們采用實驗室

28、內(nèi)一個整夜的APAP壓力滴定，結(jié)果平均壓力與PSG-CPAP最佳壓力無統(tǒng)計學(xué)差異，與PSG-APAP滴定治療一樣，90%時間壓力也較PSG-CPAP最佳壓力高，而PSG-APAP與APAP滴定壓力無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示在確保滴定質(zhì)量的前提下實驗室內(nèi)的單次整夜APAP滴定也可根據(jù)其平均壓力為CPAP確定治療壓力。Cross M D5和McArdle N6等也發(fā)現(xiàn)PSG-APAP、APAP平均壓力與PSG-CPAP最佳壓力相比無統(tǒng)計學(xué)差異，與我們的研究結(jié)論一致，但Ayas NT7與Hudgel DW8研究認為與PSG-CPAP最佳壓力相比，PSG-APAP的平均壓力要低。Lloberes P9等研

29、究則認為PSG-APAP、APAP 90%時間壓力與PSG-CPAP最佳壓力相比無統(tǒng)計學(xué)意義。這種不一致性可能與患者的選擇、儀器原理與類型、試驗設(shè)計方法、患者的耐受性、OSAS的嚴重程度等有關(guān)。因此，我們建議在采用APAP為CPAP確定治療壓力時，各實驗室應(yīng)針對采用的APAP設(shè)備及其算法的不同，建立自己的試驗數(shù)據(jù)，或參考國內(nèi)外同類APAP設(shè)備的研究數(shù)據(jù)，只有這樣才能確保治療的有效性。單純中重度OSAS，在嚴格控制入選標準及壓力滴定前教育的基礎(chǔ)上，PSG-APAP、APAP壓力滴定及治療安全有效，其滴定出的平均壓力可為CPAP確定最佳治療壓力。參考文獻1.Morgenthaler TI, Aur

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