有關(guān)凝血(已看-較好)

1、 病 例 分 享 -凝 血 指 標 解 讀 廣東省人民醫(yī)院 龍怡 病 例患者，男性，24歲主訴: 頭痛伴神志不清9天既往史：無特殊診治過程：當(dāng)?shù)谻T示小腦出血。并行血腫清除加腦室外引流。 病 例 查 體 T38； P 80 bpm；R20bpm； Bp120/70mmHg GCS 411，雙肺BS粗，四肢肌張力稍高.帶入氣切套管，左股靜脈穿刺管病 例診斷： 1.小腦出血 2.血腫清除加腦室外引流術(shù)后處理：完善檢查、評估檢驗結(jié)果 疑 問凝血指標異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VII

2、ICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIa幾種常用的檢驗指標血漿凝血酶原時間(PT): 在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測定血漿凝固所需的時間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗.參考值:以直接測定的時間報告(PT):11-13s ,超過正常對照3s有意義.以PT的比值報告(PTR)=待測血漿PT值/健康人混合凍干血漿PT; 0.85-1.15以國際標準化比值報告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國際敏感指數(shù)) INR 0.8-1.5.Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XI

3、IXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT +TF 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 正常值： 1113秒， 相差對照3秒為異常 意義： 先天性或多種凝血因子異常（，依賴Vik因子） 檢測雙香豆素等抗凝藥物；抗凝物質(zhì)如肝素、FDP 高凝 凝血酶原時間PT幾種常用的檢驗指標國際標準化比值（international normalized ratio，INR） 1、正常參考值：0.8-1.5。 2、臨床應(yīng)用：INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的

4、ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。目前國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達方式。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時INR的允許范圍如下： 預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前 1.52.5 髖部外科手術(shù)前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預(yù)防動脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術(shù) 3.04.0 幾種常用的檢驗指標活化部分凝血酶原時間： APTT 用白陶土激活，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）

5、代替血小板第因子，測定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時間是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗參考值：超過正常對照10s以上有意義臨床意義：延長見于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友病病理或生理性抗凝物質(zhì)增多如抗體，狼瘡樣抗凝物，類肝素物質(zhì)多嚴重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等 縮短見于DIC、長血栓前狀態(tài)及血栓性疾病 肝素治療監(jiān)測：APTT對血漿肝素的濃度較敏感維持在正常對照的1.5-3.0倍為宜Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋

6、白A、B肽XIIIXIIIaAPTT 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 正常值： 3045秒， 相差對照5秒為異常 意義： 先天性或多種凝血因子異常（血友病初篩） 凝血酶原、纖維蛋白原降低 循環(huán)抗凝物增多（SLE），檢測肝素抗凝藥 降低見于：高凝 磷脂 活化部分凝血活酶時間APTT幾種常用的檢驗指標血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等 減少見于DIC、原發(fā)性纖溶亢進癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時幾種常用的檢驗指標D-二聚體（D-DI

7、） D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物參考值： 0-324ug/L臨床意義： 在DIC時，D-二聚體檢測陽性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù) 在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時D-二聚體含量增高 D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時增高，而原發(fā)性纖溶癥時不升高二者鑒別 也可作為溶栓治療的監(jiān)測指標A、BC、H纖溶過程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、E A極性片段B15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(A1-16)FPB(B1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXD一二聚體纖溶酶P極性片段多

8、聚體幾種常用的實驗指標凝血酶時間（TT）測定原理：TT檢測主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過程中，是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。意義： 凝血酶時間延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在如SLE、肝病、腎病等，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 凝血酶時間縮短：見于血標本有微小凝塊或鈣離子存在Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT檢驗結(jié)果

9、疑 問凝血指標異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？值班醫(yī)生的處理：復(fù)查：FFP200ml檢驗結(jié)果第一張復(fù)查 可 能 的 原 因DIC？肝??？廣譜抗生素的應(yīng)用？（維生素K依賴凝血因子缺乏？）？DIC病理生理的基本特征 凝血酶和纖溶酶的過度生成 DIC?1 存在易致DIC疾病2 有以下兩項以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3 實驗室檢查:同時三項以上異常血小板100109/L；或進行性下降 FIB 4g/L或進行性下降 3P陽性或 D-DI增高 PT延長或縮短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血漿纖溶酶原抗原300mg/L因子 ：C 80ng/L肝?。扛闻K疾病

10、出血表現(xiàn)局部組織損傷或手術(shù)時并發(fā)長時間出血凝血象：PT,APTT延長獲得性依賴維生素K凝血因子異常癥攝入減少合成障礙吸收不良綜合癥膽道梗阻口服藥物特點：PT顯著延長，APTT可延長，TT正常獲得性凝血因子抑制物獲得性因子抑制物：APTT延長 正常血漿不糾正狼瘡樣抗凝物質(zhì)： APTT延長。 LA作用于磷脂肝素樣抗凝物質(zhì)： TT顯著延長 抑制因子， 疑 問凝血指標異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來還要做什么檢查？200ml的FFP：因子濃度：0.7U/mlFIB 400-500mg 例：血友病甲 輕度 10-15U/kg病 例 二患者，男性，19歲. 2010-6-21入院主訴: 面色蒼白1月余

11、既往史：無特殊診治過程： 6.18 血常規(guī)WBC 30.5109/L, Hb 65g/L, Plt 21109/L 骨髓示：AML，M3 予維甲酸治療病例二查 體 T37； P100 bpm ,R20bpm；Bp140/68mmHg 神情，貧血貌，胸骨下段壓痛，心肺(-)四肢肌力對稱。病例二2010-6-22 （第二天） 8：00 頭暈，無惡心嘔吐 11：10 頭痛，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，呈噴射性嘔吐，訴左肢乏力 體查：神清，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽性 檢驗結(jié)果 DIC?1 存在易致DIC疾病2 有以下兩項以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3 實驗室檢查:

12、同時三項以上異常血小板100109/L；或進行性下降 FIB 4g/L或進行性下降 3P陽性或 D-DI增高 PT延長或縮短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血漿纖溶酶原抗原300mg/L因子 ：C 80ng/L病例二診斷：DIC AML處理：FFP,PLT,RBC,原發(fā)病的治療DIC的處理原發(fā)病的治療抗凝治療血小板及凝血因子的補充治療其它治療目標FIB 12g/LPLT 50 109/L 病例三病例三病史 舒普深2-25至3-11處理：停藥，vitk1 病例三血制品的輸注紅細胞輸注適應(yīng)癥: 貧血. 目的提高攜氧能力 慢性貧血Hb70g/L 危重病人Hb 70g/L 100g/L 紅細胞輸注劑量:1U紅細胞由200ml全血分離制備品種的選擇 1.濃縮紅細胞 2.懸浮紅細胞 3.洗滌紅細胞 4.輻照紅細胞 5.其它所需紅細胞劑量(U)= 期望達到Hb值(g/L)-輸前 Hb值(g/L)體重(kg) 0.08/5紅細胞輸注輸注效果評估 患者Hb 的變化和組織缺氧的改善影響輸注效果的因素 紅細胞制品的實際含量 輸注過程 病人的情況 血小板輸注適應(yīng)癥: PLT減少 手術(shù)病人plt50109/L相對禁忌癥 ITP TTP 脾亢