醫(yī)學HLH發(fā)病機制和診治進展課件

1、HLH發(fā)病機制和診治進展主要內(nèi)容HLH的定義和分類HLH的關鍵發(fā)病機制及環(huán)節(jié)HLH的診斷標準及評價HLH的治療噬血細胞綜合癥 (hemophagocytic syndrome，HPS) 或噬血性淋巴組織細胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH)是由于細胞毒T淋巴細胞(cytotoxic T-lymphocytes, CTLs)和NK細胞毒效應顯著降低和障礙，不能及時有效清除病毒等抗原（免疫無效），巨噬細胞異常持續(xù)活化和增生所致的多器官高炎癥反應和組織器官免疫損傷的臨床綜合征HLH起病急、病情進展迅速、病死率高，為一種潛在致死性疾病 (poten

2、tially fatal disease)。兒童期多見HLH，not an independent disease entity, but rather a clinical syndrome or a constellation of symptoms and signs前言 (Introduction)國際組織細胞學會組織細胞疾病現(xiàn)代分類（Contemporary Classification of Histiocytic Disorders）生物學行為各異的組織細胞疾病（Disorders of varied biological behavior） 樹突狀細胞相關性疾?。―endrit

3、ic cell-related disorders） 郎格罕細胞組織細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH） 繼發(fā)性樹突狀細胞過程（Secondary dendritic cell processes） 幼年黃色肉芽腫及相關疾?。↗uvenile xanthogranuloma and related disorders）具有不同樹突狀細胞表型的孤立性組織細胞瘤（solitary histiocytomas of various dendritic cell phenotypes） 巨噬細胞相關性疾?。∕acrophage-related dis

4、orders） 原發(fā)性或繼發(fā)性噬血細胞綜合征（Hemophagocytic syndrome，primary or secondary） 羅-道病(Rosai-Dorfman disease，RD)(淋巴結竇組織細胞增生癥伴廣泛淋巴結腫大，sinus histiocytosis with massive lymphoadenopathy) 孤立性巨噬細胞表型組織細胞瘤（Solitary histiocytoma with macrophage phenotyp）國際組織細胞學會組織細胞疾病現(xiàn)代分類（Contemporary Classification of Histiocytic Disor

5、ders）惡性組織細胞疾病（Malignant histiocytic disorders）：包括單核細胞白血?。╩onocytic leukemia，M5）；急性粒單核細胞白血?。╝cute myelomonocytic leukemia，M4）；慢性粒單細胞白血?。╟hronic myelomonocytic leukemia，CMML）；髓外單核細胞腫瘤和肉瘤（extramedullary monocytic tumor or sarcoma）；樹突狀細胞相關性組織細胞肉瘤（dendritic cell-related histiocytic sarcoma）；巨噬細胞相關性組織細胞肉瘤

6、 （macrophage-related histiocytic sarcoma）Favara BE,Feller AC,Pauli M,et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee On Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol. 1997; 29(3):157-66.HLH屬“巨噬細胞相

7、關性組織細胞疾病”（histiocytic disorders）范疇共同性組織病理學特點：淋巴細胞和組織細胞異?；罨驮錾⒏纹⒘馨徒Y和骨髓噬血細胞現(xiàn)象HLH起病急、病情進展迅速、病死率高，兒童期多見發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大、全血細胞減少、肝功能和凝血功能障礙、噬血細胞現(xiàn)象為顯著臨床特征，相當部分病例具有肺間質和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變推薦采用噬血性淋巴組織細胞增生癥（HLH）這一命名，突出了淋巴細胞和組織細胞增生和噬血細胞現(xiàn)象這兩個關鍵性組織病理學特點Scott RobbSmith (1939): histiocytic medullary reticulosisFarquhar Claireaux (

8、1952): familial hemaphagocytic reticulosisRappaport (1969): malignant histiocytosis (MH)Risdall (1979):virus-associated hemophagocytic syndrome (HPS)Stepp SE (1999): perforin mutation in familial HLHHLH-94 to HLH-2004 (Histiocyte Society, founded in 1985) 中華醫(yī)學會兒科學分會血液學組噬血淋巴組織細胞增生癥診療建議(中華兒科雜志. 2012;

9、50(11)歷史演進 (historical milestones in HLH research)原發(fā)性噬血細胞綜合征(primary HLH)：具有特定遺傳/基因缺陷(genetic defects) 家族性HLH (familial hemophagocytic lymphohistiocytosis, FHL): 至少包括五型遺傳性免疫缺陷癥相關性HLH：切東綜合征(Chediak-Higashi syndrome )；X-連鎖淋巴增殖性疾病(XLP-1/2)；Wiskott-Aldrich syndrome和格里塞利合征(Griscelli syndrome)繼發(fā)性噬血細胞綜合征(s

10、econdary HLH) 感染相關性HLH(infection-associated): EBV感染相關性HLH臨床最為常見 腫瘤相關性HLH：T/NK細胞淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤和皮下脂膜炎淋巴瘤自身免疫性疾病相關性HLH：JRA和SLE常見，也命名為“巨噬細胞活化綜合征”(macrophage activation syndrome, MAS)分類(Classification)家族型噬血細胞綜合癥(familial HLH, fHLH)：多種基因缺陷導致以NK細胞和細胞毒T細胞的細胞毒效應(cytotoxicity)顯著降低(障礙)的臨床綜合征。目前分為5型，常染色體隱性遺傳，兒童年發(fā)

11、病率估計約0.12/10萬分型基因基因定位外顯子數(shù)OMIM發(fā)現(xiàn)者時間FHL-1Yet to be identified9q21.3-q22267700FHL-2PRF1 10q22.13170280Fink1999FHL-3UNC13D(Munc13-4)17q25.132608897Shirakawa2004FHL-4syntaxin-11 (STX11)6q24.22605014Advai, Tang 1998FHL-5syntaxin-binding protein-2 (STXBP2)19p13.2-319601717Ziegler1996UNC13D：Unc-13 Homolog D

12、 ；Syntaxin：突觸融合蛋白Stepp SE, et al. Perforin gene defects in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Science.1999;286:1957-1959.Perforin gene mutation and familial HLH: most common (up to 40%)Ericson KG, Fadeel B, Nilsson-Ardnor S, et al. Spectrum of perforin gene mutations in familial hemophagoc

13、ytic lymphohistiocytosis. Am J Human Genet. 2001;68:590-597.16 allelic variants recorded in OMIM (as searched on March 26, 2013)/entry/170280Perforin mutations in a cohort of 30 Chinese children with EBV-HLH30 EBV-HLH, including 14 boys and 16 girls admitted to BCH from 2006-2008.3 heterozygous miss

14、ense mutation of PRF1 gene (10%)305GT(C102F); 503G A(S168N);1349G T(T450M)Jordan MB, et al. How I treat HLH. Blood. 2011;118:4041-4052.fHLH中以Perforin基因突變最為常見fHLH絕大部分2歲前發(fā)病而診斷，尤其是在EBV感染率高的發(fā)展中國家和地區(qū)不同國家和地區(qū)fHLH發(fā)病率有所不同, sHLH發(fā)病率差異更大Hunter等1991報道瑞士1971-1986年期間兒童原發(fā)性HLH年發(fā)病率為0.12/10萬(1/5萬活產(chǎn)嬰)，但可能低估了HLH的實際發(fā)病率發(fā)病

15、率無性別差異，男女之別1:1家族性呈常染色體隱性遺傳，近親婚配為高危發(fā)病因素之一我國尚無關于兒童HLH流行病學的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)病年齡：70%家族性HLH于2歲前發(fā)病，但也可遲至8歲起病Hunter JI, Elinder G, Soder O, et al. Incidence in Sweden and clinical features of familial HLH. Acta Pediatric Scand.1991;80:428-435.流行病學 (Epidemiology)免疫反應(immune response)特點/類型天然免疫(innate immunity)適應性免疫(adap

16、tive immunity)效應細胞Macrophage, NK cells dendritic cells, neutrophilsB T cells防御作用First line defenseSecond line defense效應機制phagocytosisGranule-/receptor mediated apoptosis/cytolysis抗原識別limitedExtensive and exhaustive特異性Limited or less specificSpecific TCR rearrangement免疫記憶NoYes病理生理 (Pathogenesis/patho

17、physiology)天然免疫和適應性免疫交互作用和協(xié)調，在抗感染和腫瘤免疫方面發(fā)揮關鍵作用隨著正常免疫反應的消退(contraction)和病原微生物（抗原）的清除，90%-95%抗原特異性T淋巴細胞自身也被清除，僅產(chǎn)生少量抗原特異性免疫記憶細胞 (memory immune cells)HLH和遺傳性免疫缺陷等情況下，天然免疫和適應性免疫協(xié)調障礙，不能清除抗原(病毒、腫瘤細胞)，巨噬細胞和CTLs等抗原提呈細胞持續(xù)異?；罨八旅庖邠p傷正是HLH的關鍵發(fā)病機制Filipovich AH. Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) and relate

18、d disorders. Hematology. 2009;127-131.Activation, expansion and termination (contraction) of immune responseTrapani JA, Smyth MJ. Functional significance of the perforin/granzyme cell death pathway. Nat Rev Immunol. 2002;2:735-747.Jordan MB，et al. How I treat HLH. Blood. 2011;118:4041-4052.Interacti

19、on between effector cells and target cellsTCR mediates recognitionFas and FasL interaction: cell deathPerforin-mediated release of cytotoxic granule into target cells Chavez-Galan L, et al. Cell death mechanisms induced by cytotoxic lymphocytes. Cell Mol Immunol. 2009;6(1):15-25.Cytotoxic granule-me

20、diated cytotoxicity and cell apoptosisCTL與APC之間形成免疫突觸（ immunological synapse）為機體適應性免疫反應正常進行的關鍵環(huán)節(jié) 。TCR識別APC細胞表面MHC復合體中的特異性抗原FAS and FASL interaction: cell deathPerforin-mediated release of cytotoxic granule into target cells-effector machinaryLaw RHP, et al. The structural basis for membrane binding

21、and pore formation by lymphocyte. Nature,2010; 468:447-451.perforin小孔掃描電鏡圖perforin 小孔低溫電鏡重構圖穿孔素擬構晶體結構圖Perforin is a vital component of cytotoxic granule and helps to downregulate or constrain immune responseNK/CTL與靶細胞接觸形成”免疫突觸” (immunological synapse, IS)細胞毒顆粒經(jīng)歷活化(activation)，分選(sorting)，極化(polariza

22、tion)，轉運至IS、對接(docking)、引爆(priming)和融合(fusion)，最終導致靶細胞凋亡和裂解。該過程多種基因缺陷正是原發(fā)性HLH發(fā)生的重要機制穿孔素(perforin)和粒酶(granzyme)介導的cytotoxic pathway為NK細胞和CTLs清除病毒和細胞內(nèi)細菌感染，介導cytolysis的關鍵效應分子(effecter molecule)Culminating in the transport of lytic proteases from 抗原提呈細胞（APC） to target cells through the immunologic synap

23、se.Cytotoxic granule-mediated cytotoxicity or cytolysis-multistep processPerforin基因(FHL-2)：細胞毒顆粒主要效應分子，占FHL15%-50%。已報道70多種突變類型(1999首例報道)。UNC13D基因(FHL-3)：編碼Munc13-4蛋白，為引爆細胞毒顆粒與靶細胞膜融合的關鍵蛋白，為細胞毒顆粒分泌內(nèi)容物所必須，同時參與exocytic vesicle的形成。STX11基因(FHL-4)：編碼syntaxin11蛋白，為SNARE(soluble N-ethylmaleimide sensitive fa

24、ctor protein receptor)家族成員，介導細胞毒顆粒膜與靶細胞膜的融合STXBP2基因(FHL-5)：編碼Munc18-2蛋白，參與調節(jié)SNARE復合體的組裝和去組裝，是調控細胞膜融合的重要分子。伴有NK和CTL細胞毒功能缺陷的遺傳性疾病/先天免疫缺陷病綜合征基因定位功能格里塞利綜合征( Griscelli syndrome, GS2)RAB27A 15q21細胞毒顆粒與靶細胞膜間的錨鏈白細胞異常色素減退綜合征(Chediak-Higashi syndrome, GHS)LYST1q42.1-2參與細胞毒顆粒的形成赫曼斯基-普德拉克綜合征(Hermansky-Pudlak sy

25、ndrome type II, HPS-II)AP3B15q14.1調節(jié)溶酶體蛋白的轉運 X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP)SH2D1AXq25編碼SAP蛋白 XLP2BIRC4 Xq25編碼XIAP蛋白Tang YM, Xu XJ. Advances in hemophagocytic lymphohistiocytosis: pathogenesis, early diagnosis/differential diagnosis, and treatment. TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-7

26、08SAP：signaling lymphocytic activation molecule (SLAM)-associated protein，為B細胞，T細胞和NK細胞分化發(fā)育和發(fā)揮生物學功能所必須XIAP：X連鎖凋亡抑制分子；LYST： lysosomal transporter； AP3B1：1 subunit of adapter protein 3擬診或診斷為HLH的女性患者不考慮XLP家族性HLH(FHL)：HLH為本病潛在致死性的唯一臨床表現(xiàn)原發(fā)免疫缺陷病相關HLH：HLH為潛在致死性臨床表現(xiàn)之一，尚存在其他臨床表現(xiàn)，如免疫缺陷、色素異常和白細胞異常等多種表現(xiàn)-鑒別診斷的重要

27、依據(jù)mutations in perforin or in genes involved in exocytosis of cytotoxic granulesHLH的共同病理生理/發(fā)病機制：NK細胞和細胞毒T細胞(cytotoxic T lymphocytes, CTLs)持續(xù)異?；罨?，但細胞毒效應缺陷、功能低下病毒或其他抗原不能被有效及時清除，不斷刺激和活化免疫細胞，導致淋巴細胞和組織細胞增殖，產(chǎn)生大量細胞因子(“細胞因子風暴” cytokine cascade)，引起多器官高炎癥反應、細胞和組織的免疫損傷Excessive uncontrolled antigen specific T-

28、cell expansion正常情況下，病毒/細菌感染后巨噬細胞分泌IL-12等，刺激NK和CTL活化，誘導細胞毒效應，進而清除病毒/細菌，防止過度刺激活化免疫細胞HLH情況下，NK細胞和CTL細胞毒功能缺陷，抗原刺激下持續(xù)活化和增殖，CTL產(chǎn)生大量細胞因子，尤其是INF，后者進一步刺激巨噬細胞持續(xù)活化，分泌大量IL-12和其他細胞因子(IL-1、IL-6、IL-10、IL-18和TNF)。IL-12又刺激CTL擴增，產(chǎn)生INF。Th1型細胞因子風暴引起淋巴組織細胞侵潤多種組織，導致高炎癥反應和組織損傷CTLs和巨噬細胞異?；罨驮錾鷮е录毎蜃语L暴臨床表現(xiàn)機制持續(xù)高熱高細胞因子血癥，尤其是I

29、L-1、IL-6和TNF-肝脾腫大、肝功損害和CNS表現(xiàn)淋巴細胞和組織細胞器官侵潤，或高細胞因子血癥對組織器官的直接免疫損傷效應噬血細胞現(xiàn)象活化巨噬細胞非特異性吞噬血細胞血細胞減少TNF-和IFN- 以及Fn-H抑制骨髓造血；噬血細胞現(xiàn)象高甘油三酯血癥TNF水平升高，抑制脂蛋白脂酶活性低纖維蛋白血癥活化巨噬細胞分泌纖溶酶原激活物(plasminogen activator) 增多，纖溶酶水平和活性增加高鐵蛋白血癥活化巨噬細胞分泌鐵蛋白增加，?血清sCD25升高活化淋巴細胞(尤其是CTLs)分泌增多所致Tang YM, Xu XJ. Advances in hemophagocytic lymp

30、hohistiocytosis: pathogenesis, early diagnosis/differential diagnosis, and treatment. TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708.G. Janka. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: When the Immune System Runs Amok. Klin Padiatr 2009; 221: 278-2850.細胞因子風暴和CTL/macrophage器官侵潤為HLH臨床表現(xiàn)和實驗室異常的病理生理基礎高細胞因子血癥(hyper

31、cytokinemia)是HLH發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)之一，可能在HLH早期即已出現(xiàn)，是導致各種臨床表現(xiàn)的重要機制但嚴重感染、SIRS和MODS等高炎癥狀態(tài)(hyperinflammatory state)下也存在高細胞因子血癥，因此無特異性明確HLH發(fā)生發(fā)展過程中，是否存在HLH特異性的細胞因子表達譜(cytokine profiling or pattern)，對于HLH的早期診斷和鑒別診斷具有重要的臨床價值HPS/HLH：屬巨噬細胞相關性“組織細胞疾病”范疇HLH盡管具有相似的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點，但并非獨立疾病 體(Not an independent disease entity)，只是

32、一種臨床綜合癥，具有多種病因或基礎疾病抗原持續(xù)刺激所致CTL和巨噬細胞高度活化但免疫無效、以細胞因子風暴為顯著特征的高炎癥反應綜合征(highly stimulated but ineffective immune response to antigens，characterized by life-threatening cytokine storm and hyperinflammatory reaction)Tang YM, Xu XJ. Advances in hemophagocytic lymphohistiocytosis: pathogenesis, early diagnos

33、is/differential diagnosis, and treatment. TheScientificWorldJournaL.2011;11:697-708HLH ：Bring-Home Key Points 持續(xù)高熱 (unremitting high fever)黃疸和肝功能損害肝脾腫大(hepatosplenomegaly)CNS表現(xiàn) 淋巴結腫大(Lymphadenopathy)多器官功能衰竭 皮疹(rash) 其他癥狀和體征sepsis-like clinical presentations臨床表現(xiàn) (clinical manifestations)Janka, et al.

34、 Eur J Pediatr.1983;140: 221-230.Clinical symptoms and laboratory findings in 65 patients with HLH at first presentation and at the time of diagnosis病 因人 數(shù)百分比（%）感染相關性噬血細胞綜合征3955.71 EBV30(77%)42.86 其他病毒34.29 細菌57.14 黑熱病11.43非感染相關性噬血細胞綜合征710 .00 惡性淋巴瘤34.29 結締組織疾病34.29 狂犬疫苗接種后11.43病因不明2434.29總 計70100.0

35、0皰疹病毒，尤其是EBV為感染相關性HLH最常見和最重要的原因臨床表現(xiàn)%臨床表現(xiàn)%臨床表現(xiàn)%發(fā)熱100肝大97.6脾大95.1淋巴結腫大65.9呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)53.7多漿膜腔積液26.8黃疸26.8中樞神經(jīng)系統(tǒng)14.6消化道出血12.2皮疹12.2全血細胞減少70.7肝功損害100噬血現(xiàn)象92.7凝血功能障礙52.4郭霞，等。兒童噬血細胞綜合征41例臨床分析. 中華血液學雜志. 2007;7:449-453.兒童噬血細胞綜合征41例臨床分析EBV感染是HLH最常見的病因及其重要的死亡原因我院41例兒童HLH病因分析結果顯示：感染相關性HLH占63.4%，而EBV-HLH最常見，占69.2% (2

36、8例)。14例死亡患者，感染相關性11例，其中9例為EBV-HLH(9/14=64%)。郭霞，李強，周晨燕。兒童噬血細胞綜合征41例臨床分析。中華血液學雜志。2007;7:449-453.比較2000.012006.04華西二院兒科收治的430例IM和16例EBV-HLH的臨床特點，分析IM并發(fā)HLH的臨床高危因素IM并發(fā)HLH發(fā)生率3.72%，病死率50%(8例)多因素Logistic回歸分析結果表明：熱程10d(OR=8.097)、LDH1000U/L(OR=7.998)、低白蛋白血癥(OR=7.838)、ANC1.5109/L(OR=7.587)和血小板100109/L(OR=7.190

37、)是本組IM患兒發(fā)生EBV-HLH的臨床危險因素郭霞，等。兒童IM并發(fā)EBV-HLH臨床危險因素分析。中華兒科雜志,2008;46(1):69-73.臨床危險因素分析臨床危險因素OR95% confidence intervalPFever (10days)8.0971.74237.6270.008peaks of temperature(39.0C)1.9310.29212.7690.495hepatomegaly(3cm)4.0270.81020.0240.089splenomegaly(3cm)1.6240.22511.7390.631ANC (1.5109/L)7.5871.33743

38、.0510.022Hb (110g/L) 4.2640.70025.9730.116Plt (100U/L)1.9000.32111.2400.479AST (100U/L)1.0260.1179.0270.982LDH (1000U/L)7.9981.18553.9730.033GGT (100U/L)0.8130.1036.4060.844TB (24.0mmol/L)1.3900.05237.4740.845DB (7.0mmol/L)3.0340.10191.4210.523ALB (A)exon-3：C900位點 His300His（c. 900CT)患兒母親雜合子exon-3：C1

39、349位點 Thr450Met（c. 1349CT)8歲男性患兒，HLH。Perforin 基因突變檢測結果：雙重雜合子 （1） exon-2：C445位點 Gly149Ser（c.445GA)，致病性錯義雜合突變 （2） exon-3：C1349位點 Thr450Met（c. 1349CT)，致病性錯義雜合突變 （3） exon-3：C900點 His300His（c.900CT) 為SNP，無致病性同義突變 6歲10月男性患兒，HLH。 XIAP基因4號外顯子編碼區(qū)缺失突變c.10211022delAA; p.Asn341Tyr fsX7. 突變導致整個蛋白質氨基酸與第341位開始移碼，并

40、在移碼后第7位氨基酸上提前終止。持續(xù)發(fā)熱、肝脾腫大和血細胞減少為HLH最基本和常見臨床表現(xiàn)，其他如皮疹、淋巴結腫大和CNS表現(xiàn)相對較少病程初期可無噬血細胞現(xiàn)象，但多隨著疾病發(fā)展而出現(xiàn)/被發(fā)現(xiàn)血清低纖維蛋白原血癥很少見于兒童感染性疾病，是診斷HLH的良好指標高鐵蛋白血癥10000g/L診斷HLH的敏感性和特異性分別達90%和96%血漿sCD25水平升高是反映CTL活化及其程度的指標。血漿sCD25升高和NK細胞活性減少/缺如為HLH特異性診斷指標，初診時幾乎所有患者均存在異常。國際組織細胞協(xié)會HLH-2004診斷標準 符合下列8項中的任何5，可以診斷HLH 臨床診斷標準發(fā)熱(持續(xù)時間7天，體溫3

41、8.5) 脾大(肋下3cm) 實驗室診斷標準外周血2 系降低(Hb90g/L, plt100109/L, ANC1.0109/L)高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥(空腹血甘油三酯3.0mmol/L；纖維蛋白原500g/L可溶性CD25(可溶性IL-2受體) 2400 U/ml說明HLH主要為臨床診斷，強調臨床診斷證據(jù)強調綜合考慮多種診斷指標及其病程中的發(fā)展情況肝炎和肝功能損害已納入臨床診斷標準低鈉血癥為HLH常見實驗室異常，具有臨床預后評估價值噬血細胞現(xiàn)象盡管為HLH顯著病理學特征，但并無特異性，支持HLH的診斷，但并非確診依據(jù)Proposed HLH diagnostic criteri

42、a, 2009Molecular diagnosis of HLH or X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP).Or at least 3 of 4: (1). fever; (2) splenomegaly; (3) cytopenias (at least 2 lineages); (4) hepatitisAnd at least 1 of 4: (1) hemophagocytosis; (2) hyperferritinemia; (3) elevated sIL2R (age based); (4) absent or very d

43、ecreased NK functionOther results supportive of HLH diagnosis: (1) Hypertriglyceridemia; (2) Hypofibrinogenemia; (3) hyponatremia將HLH的診斷依據(jù)歸類分析，有助于(1)了解HLH的病因和預后和臨床演變；(2) 不僅有助于HLH的診斷，也有助于與其他高炎癥反應性疾病的鑒別；(3)強調第2和第3類指標在HLH診斷以及動態(tài)監(jiān)測在指導HLH治療和預后預測方面的重要價值Jordan MB，et al. How I treat HLH. Blood. 2011;118:4041

44、-4052.Jordan MB，et al. How I treat HLH. Blood. 2011;118:4041-4052.必須緊密結合臨床HLH診斷的起點、線索和重要依據(jù)除符合HLH診斷標準外，必須重點考慮HLH的原因或原發(fā)疾病男性患者，反復感染、陽性家族史，考慮XLP腫瘤相關性HLH應注重腫瘤本身的臨床表現(xiàn)HLH相關實驗室檢查和評價全血細胞減少（pancytopenia）最重要血液學特征，但無特異性進行性加重，血小板和中性粒細胞降低程度重、速率快機制：破壞增加（噬血細胞現(xiàn)象）、生成減少除外腫瘤相關性HLH，形態(tài)正常、無幼稚細胞特定原因所致HLH，具有特定細胞學改變和特征血液常規(guī)檢查

45、白細胞異常色素減退綜合征(Chediak-Higashi syndrome, GHS)中性粒細胞吞噬功能缺陷反復皮膚和呼吸道感染、肝脾淋巴結腫大、 silvery hair、皮膚色素減低（hypopigmentation）。易于繼發(fā)HLH，SCT治愈性治療手段排除白血病和其他惡性腫瘤的重要依據(jù)，簡單快速易行但非特異性和必須的診斷指標， 強調多次、反復檢查骨髓檢查Hemophagocytosis (HP) documented in 109 of 139 cases with BM study (78%), but not always at initial diagnosis. HP iden

46、tified in pleural effusion sample in 1 cases among 3 children without it in BM. HP proven by LN or spleen pathology exam at autopsy in another 2 casesGoel S,Polski JM,Imran H. Sensitivity and specificity of bone marrow hemophagocytosis in HLH. Ann Clin Lab Sci.2012;42(1):21-5.Hemophagocytosis (HP) i

47、s a non-specific finding for the diagnosis of HLHHemophagocytosis (HP) for Dx of HLH: sensitivity of 83% specificity of just 60%, and could be found in diseases other than HLHMean hemophagocytosing macrophages in HLH was 0.082% (0%-0.31%) as to 0.009% (0%-0.04%) in normal controls, suggesting that h

48、emophagocytosis counts significantly increase specificity to 100% with cutt-off point of 0.05%-0.13%Goel S,Polski JM,Imran H. Sensitivity and specificity of bone marrow hemophagocytosis in HLH. Ann Clin Lab Sci.2012;42(1):21-5.高鐵蛋白血癥(hyperferritinemia)為HLH重要生化特征和診斷依據(jù)盡管無特異性，但為臨床診斷HLH的重要線索(important c

49、lue)和HLH病情隨訪的重要指標HLH情況下高鐵蛋白血癥發(fā)生機制尚未完全闡明血清鐵蛋白檢測1093 serum ferritin measurement 500g/L at Texas Childrens Hospital (20032005)from 330 patients.Median admission ferritin: 5992 g/L (757-63919 g/L)Median maximal ferritin: 15830g/L (994-189721 g/L)Specificity of 96% and sensitivity of 90% with ferritin100

50、00g/L as cut-off pointSerum GDF15 is remarkably increased in and thalassemias, and is positively correlated to sTfR, ferritin and EPO, and negatively correlated to Hb concentrationTanno T, et al. Nat Med. 2007;13(9):1096-1011.Serum GDF15 in normal control: 45050 pg/mlSerum GDF15 in thal trait: 82010

51、0pg/mlSerum GDF15 in -thal: 59001200pg/mlSerum GDF15 in -thal: 66009600pg/mlSerum GDF15 level is remarkably elevated in children with HLH HLH group: 28 childrenControl group: 20 normal childrenMedian GDF15 conc in HLH group 1710pg/ml (1902400pg/ml)Median GDF15 conc in controls 260 pg/ml (104649pg/ml

52、)p0.001萬智等，噬血性淋巴組織細胞增生癥患兒血清GDF15水平檢測及意義。中華實用兒科臨床雜志，2013年3月GDF15水平與HLH患兒血清鐵蛋白水平無相關性主要是由于我院2012年前急診和住院患者血清鐵蛋白檢測上限分別為2500g/L 和5000g/L，而本組HLH中相當病例血清鐵蛋白水平超過檢測上限而無具體檢測值密切相關萬智等，噬血性淋巴組織細胞增生癥患兒血清GDF15水平檢測及意義。中華實用兒科臨床雜志，2013年3月Median relative GDF15 mRNA expression in HLH(4.585) is significantly higher than th

53、at in control group (1.409)(P=0.039)HLH與對照組兒童缺氧誘導因子1和2 mRNA表達水平無統(tǒng)計學顯著性差異Expression of GDF15 mRNA is remarkably upregulated and hypoxia-independent in HLHMedian relative ferroportin mRNA expression in HLH(2.288) is significantly higher than that in control group (0.936)(P=0.021)Increased ferroportin

54、expression promotes iron efflux and is implicated in the development of hyperferritinemia in HLHGFD15與ferroportin (p=0.021)和ferritin (p=0.013) ，以及ferroportin與ferritin (p=0.004) 表達水平均呈顯著正相關關系Long-term follow-up of the HLH cohorts with low and high serum ferritin levels might help to elucidate the pos

55、sible protective roles of ferritin in reducing free radicals-mediated cellular and tissue oxidative damage高細胞因子血癥(hypercytokinemia)：HLH以Th1性高細胞因子譜為特征T細胞亞群和NK細胞比例及功能：尤其是EBV-特異性CD8+T細胞定量PCR檢測EBV-DNA copy number：不能鑒別急性感染和潛伏感染細胞因子 (cytokine assay)和（細胞）免疫功能檢測INF和IL-10水平顯著升高，IL-6中等程度升高這一特定Th1/Th2細胞因子譜對于HL

56、H診斷具有很高的敏感性和特異性，具有重要診斷價值NK細胞比例和活性測定流式細胞術檢測外周血NK細胞比例（numeration）在診斷HLH方面特異性和價值不高臨床觀察，HLH患者NK細胞數(shù)量可以降低、正常甚至增高HLH的關鍵發(fā)病機制在于巨噬細胞、NK和細胞毒T淋巴細胞細胞毒/吞噬功能缺陷，這些細胞自身往往不能被清除而導致持續(xù)免疫損傷以K562細胞作為target cells，體外培養(yǎng)條件下檢測HLH患兒NK細胞吞噬活性（細胞毒效應）才是診斷HLH有價值的檢測項目盡可能明確和積極治療HLH相關性基礎疾病(如黑熱病、MAS、惡性腫瘤-NK/T淋巴瘤)基因突變檢測，甄別遺傳性HLH，早期造血干細胞移

57、植治療(SCT)根據(jù)sHLH基礎疾病和治療反應進行個體化分型治療。強調VP-16在EBV-HLH治療方面的重要性，而MAS主張激素+CsAIVIG治療積極對癥支持和抗感染治療為HLH重要治療措施新型治療措施：Prednisolone+ATG+CsA(French trial) 2-CdA, CD52單抗、infliximab(anti-TNF antibody)、daclizumab(anti-CD25 Antibody)治療(treatment)對因治療5.4歲男性患兒，四川省蓬溪縣人面色蒼白、發(fā)熱3月, 發(fā)現(xiàn)外周全血細胞減少2周入院完全符合HLH診斷標準HLH2004方案治療后熱退，肝脾腫

58、大顯著回縮HLH相關實驗室指標顯著改善但治療8周Hb仍未恢復正常（70-90g/L）-重要線索初診（2010.3.1）BM發(fā)現(xiàn)“噬血現(xiàn)象2010.4.28復查BM發(fā)現(xiàn)“利杜小體”CDC寄生蟲研究所行血清學紙片法rk39抗原（+），明確診斷為黑熱病4例來自和有疫區(qū)生活史的患兒臨床診斷HLH并予HLH2004方案化療，盡管體溫恢復正常、肝脾明顯回縮，但貧血持續(xù)存在復查骨髓和或rk39抗原檢測，確診為黑熱病，給予銻劑治療并停用化療，取得良好療效一般資料病例年齡性別居住地備注15歲4月男四川省蓬溪縣人 非疫區(qū)，追問病史顯示2008年3月至2009年3月曾于甘肅文縣生活1年 27歲4月男四川省阿壩州茂縣

59、 流行疫區(qū)31歲8月男甘肅省文縣 流行疫區(qū)41歲5月女甘肅省文縣 流行疫區(qū)長期發(fā)熱、肝脾腫大、外周血三系降低和血漿球蛋白增高為VL顯著臨床特征，與HLH表現(xiàn)相似，易于漏診和誤診Hb持續(xù)降低或重新降低是VL-HLH的一個顯著特點Rajagopala 等2008年總結了VL-HLH 50例。首次骨髓檢查未能發(fā)現(xiàn)利什曼小體比例高達68%黑熱病病程早期階段即使多次骨髓檢查和血清免疫學檢查有時也難以明確診斷，對鑒別診斷造成較大困難對來自疫區(qū)和有疫區(qū)生活史或旅行史的患兒，即使符合HLH診斷標準，也一定要多次骨髓檢查和黑熱病免疫學檢查，早期明確診斷，及時給予特異性抗黑熱病治療，避免長期化療所致近遠期毒副作用診治體會HLH diagnosed or suspected8-week initial chemotherapy遺傳性HLH非家族或遺傳性HLH但疾病持續(xù)活躍非家族或遺傳性HLH緩解維持化療直至SCT停藥觀察隨訪復發(fā)(Reactivation)Diagnostic and therapeutic flowchart in HLH-2004 protocol維持化療直至SCT維持化療直至SCTchemoimmunotherapyJordan MB,