合理用藥管理新版制度

1、合理用藥管理制度為加強(qiáng)醫(yī)院藥事管理工作，增進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的 安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免減少藥物的不良反映及細(xì)菌耐藥性的 產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)藥物管理法:、抗菌藥物臨床應(yīng)用 指引原則等規(guī)定制定本制度。一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。具 體督導(dǎo)工作由醫(yī)務(wù)科、藥械科及臨床專家構(gòu)成的專家小組，負(fù)責(zé)全院 合理用藥的平常監(jiān)督檢查工作。二、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每月召開一次會議，提出本院合理用藥 的規(guī)定；組織對全院臨床藥物使用狀況進(jìn)行檢查和評價；對藥物使用 中存在的問題進(jìn)行分析并及時提出改善措施；并對違規(guī)事例、人員進(jìn) 行懲罰。三、醫(yī)務(wù)科、藥械科及專家小組進(jìn)一步科室檢

2、查臨床用藥狀況， 及時反饋臨床用藥中存在的問題，提出整治意見并提交醫(yī)療質(zhì)量管理 委員會討論決策。藥劑科應(yīng)定期發(fā)布全院抗菌藥物和活血化瘀藥物的 使用狀況。四、各臨床科室主任為科室合理用藥負(fù)責(zé)人，具體負(fù)責(zé)對本科醫(yī) 師合理用藥、大處方進(jìn)行督導(dǎo)管理，及時糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中 存在的問題。五、科室當(dāng)月藥物使用比例超過規(guī)定，懲罰當(dāng)事人及科主任（按 抽查成果執(zhí)行）。六、三個或三個以上的臨床科室不合理使用同一種藥物，醫(yī)療質(zhì) 量管理委員會有權(quán)做出停藥解決。七、醫(yī)師在臨床診斷過程中要按照藥物闡明書所列的適應(yīng)癥、藥 理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方 案，超過藥物使用闡明書范疇或更改、

3、停用藥物，必須在病歷上作出 分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀測療效，注意不良反映，根據(jù)必 要的指標(biāo)和檢查數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用藥不得 超過藥物使用闡明書規(guī)定的范疇。八、醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥物闡明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新 確需擴(kuò)展藥物使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事委員會審批并簽訂患者知情 批準(zhǔn)書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治 的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。九、醫(yī)師在使用毒性藥物時要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避 免濫用。使用肝、腎毒性藥物前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中 應(yīng)定期監(jiān)測肝、腎功能的變化狀況，并根據(jù)其變化狀況及時調(diào)節(jié)用藥。十、醫(yī)師制定用藥方案時

4、應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和 藥敏狀況，強(qiáng)調(diào)用藥個體化。要充足考慮劑量、療程、給藥途徑，同 步考慮藥物的成本與療效比。可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔 藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機(jī)體功能的不必要的干擾和影 響，減少藥物費(fèi)用，用至少的藥物達(dá)到預(yù)期的目時 對較易導(dǎo)致嚴(yán)重 耐藥性或不良反映較大以及價格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。（一）嚴(yán)格控制藥物收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥物和診斷價格的調(diào)節(jié)狀況擬定各臨床科室藥物與診斷收入的比例。逐 年減少藥物收入比例，從而保證抗菌藥物和活血化瘀藥物等使用趨于 合理。（二）使用貴重藥物、自費(fèi)藥物必須征得患者或家屬的批準(zhǔn)并簽 訂知情批準(zhǔn)書，因未獲得

5、患者批準(zhǔn)引起用藥糾紛的，其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償由責(zé) 任醫(yī)師承當(dāng)。（三）除急救病人和急救藥物外，醫(yī)保處方每張?zhí)幏浇痤~不得超 過40元，一般處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過35元；如超過必須通過科 主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄，如無科主任審批，無 使用目的記錄或根據(jù)不充足的扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎金100元,并扣科室 管理分5分。（四）醫(yī)院實(shí)行藥物超常預(yù)警與動態(tài)監(jiān)測制度，每月對醫(yī)院使用 排名前十位的抗菌藥物和排名前五位的活血化瘀藥物進(jìn)行公示，同步 還對其排名前兩位的醫(yī)生進(jìn)行公示，并做好抗菌藥物及活血化瘀藥物 的超常預(yù)警動態(tài)監(jiān)測圖，對監(jiān)測到得不合理用藥積極進(jìn)行干預(yù)。（五）實(shí)行處方點(diǎn)評和病歷點(diǎn)評制度，定期抽查處方和病

6、歷，對 不合格處方、不合格病歷進(jìn)行匯總分析，特別對不合理用藥進(jìn)行每月 點(diǎn)評。（六）、對臨床用藥狀況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定 期組織人員檢查，對無充足根據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥物和濫用其他藥物 時 由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進(jìn)行評價，確屬不合理用藥時 扣發(fā)當(dāng)事 人當(dāng)月獎金100元和科主任獎金50元，并扣科室管理分5分。十一、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和避免應(yīng)用的指征、療程。（一）單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列狀 況時可聯(lián)合用藥：1、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，涉及免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2、單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種 以上病原菌感染。3、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴(yán) 重感染。4、需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染， 如結(jié)核病、深部真菌病。5、由于和為運(yùn)用藥物協(xié)同抗菌作用，同步為減少其中毒性較大 的抗菌藥物的劑量和毒性反映使用聯(lián)合用藥。6、聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥 物聯(lián)合必須有科以上的集體會診擬定并在病歷中注明用藥因素（結(jié)核 病除外）。7、門診病人使用抗菌藥物以單用為主，嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。8、抗菌譜相似或基本相似的藥物不得聯(lián)用或交替使用（二）避免性抗菌藥物