胸部損傷-醫(yī)考

1、胸部損傷Thoracic trauma烏魯木齊市友誼醫(yī)院胸外科 趙誠(chéng)1.骨骼 Bones 肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine a. 肋骨 Ribs 1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）. 肋骨 Ribs（12對(duì)） 肋間動(dòng)脈 Arteria：前方: 來(lái)自雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈, 肋間隙上下 各一支。后方: 1-2肋, 來(lái)自鎖骨下動(dòng)脈 3-12肋, 來(lái)自降主動(dòng)脈，走行于肋 骨下緣的肋間溝內(nèi)。胸膜腔 Pleural cavity: 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左, 右各一個(gè), 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負(fù)壓. 胸膜腔

2、負(fù)壓Intrapleural pressure：靜息狀態(tài)： -4 -6 cm H2O吸氣時(shí)： -8 -10 cmH2O呼氣時(shí)： -3 -5 cm H2O負(fù)壓作用： 1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟 呼吸動(dòng)作 吸氣時(shí)： 1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大負(fù)壓升高(約占通氣的20-25%) 2.膈肌收縮下降, 上下徑增大負(fù) 壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.呼氣時(shí)： 與上述均相反, 負(fù)壓下降下降到 -3 -5 cm H2O, 促使肺彈性回縮二.胸部損傷分類一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透?jìng)?根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為

3、: 1.閉合性損傷 2.開(kāi)放性損傷閉合性損傷 Closed injury 1. 病因： 擠壓、 墜落、撞擊、鈍器打擊等。 2. 程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷導(dǎo)致 血胸、氣胸、膈疝、 支氣管斷裂等。Rib fracture 肋骨骨折一、病因: etiology1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折肋骨骨折 Rib fracture 1-3肋： 較少發(fā)生骨折4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折。 11、12肋： 較少發(fā)生骨折。肋骨正側(cè)觀肋骨骨折的發(fā)病率三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation1.癥狀：胸痛；氣

4、促，呼吸困難（重者）。2.體征：局部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。四、診斷 依據(jù)1.病史：外傷史。2.癥狀：胸部局部固定部位疼痛，呼吸功能障礙，3.體征：局部腫脹壓痛或擠壓痛，骨擦感，胸廓擠壓征（+），浮動(dòng)胸壁，反常呼吸，伴有血?dú)庑卣呖沙霈F(xiàn)休克。鑒別診斷 1 胸壁軟組織挫傷 2 是否有合并傷進(jìn)一步檢查1 X線胸片或CT2 胸腔穿刺 必要時(shí) 多根多處肋骨骨折 Ribs fracture 治療原則 1 鎮(zhèn)痛 清理呼吸道分泌物 減少并發(fā)癥2 固定胸廓 氣 胸Pneumothorax 氣胸定義 胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸 右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸病因 Etiology 1. 肺組織、氣管、支氣

5、管、食管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2. 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔 分 類 Classification 1.閉合性 2.開(kāi)放性 3.張力性一閉合性氣胸 Closed pneumothorax1.定義 (definition) 氣胸形成后，氣體進(jìn)入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸 閉合性氣胸 Closed pneumothorax 右側(cè)氣胸 左側(cè)氣胸2.診斷 Diagnosis1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無(wú)癥狀,可不 作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥 狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減 弱或消失。氣胸肺壓縮百分比處 理 Tr

6、eatment 1). 胸腔穿刺抽盡積氣。 2). 閉式引流促使肺及早膨脹。 3). 抗菌素預(yù)防感染。二.開(kāi)放性氣胸Open pneumothorax1.定義 Definition 胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi)，稱為：開(kāi)放性氣胸。2.病因 Etiology 刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開(kāi)口。開(kāi)放性氣胸 open pneumothorax3.病理生理 pathophysiology 1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對(duì)流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換

7、， 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。開(kāi)放性氣胸病理生理4.臨床表現(xiàn) open pneumothorax 1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克2).呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的聲音3).傷側(cè)叩鼓, 聽(tīng)診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體 5.處理 Treatment 1).急救處理： a.閉合傷口，變開(kāi)放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)。 b.胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時(shí)解除呼吸困難。胸膜腔穿刺減壓開(kāi)放性氣胸 Open pneumothorax2).進(jìn)一步處理: a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克 b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌

8、注 c. 胸腔閉式引流 d.抗感染 三張力性氣胸 Tension pneumothorax1.定義 Definition 傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。張力性氣胸 Tension pneumothorax2.病因 Etiology 1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂 肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂肺大皰3.病理生理 Pathophysiology 1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼 吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。 3)

9、.胸膜腔壓力過(guò)高，氣體被擠入縱隔，形 成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。 張力性氣胸 Tension pneumothorax4.臨床表現(xiàn) Clinical situatoin 1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度 減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失.5.診斷 Diagnosis 1. 病史： 2. X線：傷側(cè)胸腔大量積氣, 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3. 胸穿：有高壓氣體排出。5.處理 Treatment 1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套)。張力性氣胸急救處理 2).正規(guī)處理: a. 胸腔閉式引流(必要

10、時(shí)負(fù)壓吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查張力性氣胸的正規(guī)處理第四節(jié) 血 胸Hemothorax 一、定義 Definition 胸膜腔積血稱：血胸血 胸 Hemothorax 一病因 Etiology 損傷性： 刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致 自發(fā)性： 咳嗽，突然用力等二 分類 Classificatoin根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低 的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過(guò)肺門，肺嚴(yán) 重壓縮。 血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸少量血胸 Minimal hemothorax中

11、量血胸 Moderate hemothorax大量血胸 Mass hemothorax三血胸的出血來(lái)源 ： 1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡） 血胸的出血來(lái)源四病理生理 Pathophysiology ： 1. 大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移 嚴(yán)重地影響呼 吸和循環(huán)功能。 3. 短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維 板，限制呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。 4. 血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)

12、入，易引起感 染，形成膿胸。 五臨床表現(xiàn)Clinical situation： 1. 少量血胸：可無(wú)癥狀，x線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。六 診 斷 Diagnosis 1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健 移，叩濁，呼吸音減弱或消失。 3. X線：傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時(shí)可見(jiàn)液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。七進(jìn)行性血胸 診斷要點(diǎn)：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測(cè)定，呈持續(xù)下降。4.

13、胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml。八血胸合并感染 1.癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2.化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片， 紅：白細(xì)胞比例正常為500：1, 如為100：1，提示感染。3. 細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。 九治療 Treatment： 非進(jìn)行性血胸： 進(jìn)行性血胸: 凝固性血胸： 非進(jìn)行性血胸1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨 脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3). 閉式引流指征： a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。 b.血液粘稠抽出困難者 c

14、.懷疑合并感染血胸閉式引流 進(jìn)行性血胸 1). 輸血補(bǔ)液，糾正休克。 2). 及時(shí)剖胸探查： a. 結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管， b. 縫合肺裂傷或肺葉切除。 肺裂傷 凝固性血胸： 1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸 清楚血塊2).機(jī)化性血胸: 傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫 促使肺復(fù)張。 3).血胸合并感染: 按膿胸處理。 VATS病例分析1女性53歲，右胸部外傷2小時(shí)?；颊?小時(shí)前，乘坐高速行駛的汽車時(shí)，因緊急剎車，右胸撞擊在汽車的橫鐵桿上，當(dāng)時(shí)感到右前胸疼痛難忍。深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)右胸痛加重，不敢深呼吸，隨即前來(lái)醫(yī)院。查體：T37，P80次/分，R18次/分，BP130/90mmHg。

15、患者神志清，步行入診室，面部無(wú)青紫，頸部氣管居中。胸部皮膚無(wú)出血點(diǎn)，胸廓無(wú)畸形，右胸壁第4、5前肋局部腫脹，按之有壓痛，用手?jǐn)D壓前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未見(jiàn)異常，腹軟無(wú)壓痛。分析步驟1. 診斷及診斷依據(jù)2. 鑒別診斷3. 進(jìn)一步檢查4. 治療原則病例分析2男性33歲，20分鐘前左上胸部被汽車撞傷，胸痛，憋氣。既往體健。查體：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清，合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧后呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈輕度充盈。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4、5、6肋），局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部，下至上腹部均有握雪感（皮下積氣感）。左胸叩診鼓音，呼吸音消失；右肺呼吸音較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心率整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟。無(wú)壓痛、肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常。下下肢無(wú)浮腫，四肢活動(dòng)正