2022醫(yī)學(xué)課件多動(dòng)癥

1、注意缺陷多動(dòng)性障礙Attention-Deficit Hyperactivity DisorderADHD第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。What is ADHD? 主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的、明顯的注意力不能集中、不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)、情緒沖動(dòng)伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難,智力正?；蚪咏?。該病于學(xué)前起病,呈慢性過(guò)程。他不僅影響兒童的學(xué)校、家庭和校外生活，而且影響導(dǎo)致兒童持久的學(xué)習(xí)困難、行為問(wèn)題和低的自尊心。如不能得到及時(shí)治療，有相當(dāng)一局部?jī)和瘯?huì)持續(xù)終生。第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD流行病學(xué)發(fā)病率：中國(guó) 3-13% 廣州地區(qū) 12% 美國(guó) 5-20% 英國(guó) 不到1% 注意不同文化背景對(duì)診斷有較大影響 男孩女孩

2、49：1 不少多動(dòng)癥兒童來(lái)自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟(jì)地位低或?yàn)轶w力勞動(dòng)者、父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較多見(jiàn)。 病癥根本在學(xué)前出現(xiàn)，但在九歲最為突出。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨研究的深入名稱具體化1845，Hoffman1902，Still, deficit in normal control1932, Krammer and Pallow 活動(dòng)過(guò)度綜合癥 hyperkinesias)1947, Strauss and Lehtinen, 腦損傷綜合癥1949，Gessell and Amatruda，minimal brain damage 1962, 國(guó)際兒童神經(jīng)病研討會(huì)，mini

3、mal brain dysfunction MBD1968, DSM-, hyperkinetic reaction of children1972, Douglas, 1980,DSM-, attention deficit disorder, ADD1987, DSM-R, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder ADHD第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。病 因至今不明疾病模型： 生物心理社會(huì)第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。一、遺傳因素 1971年外國(guó)學(xué)者認(rèn)為 40%ADHD兒童的父母、同胞和親屬也患同癥。 ADHD家系中發(fā)病的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于正常家系，且男女。其一級(jí)親屬中父親伴

4、反社會(huì)行為或酒依賴、母親有癔病、情緒沖動(dòng)和焦慮明顯高于正常多巴胺位點(diǎn)DATI)：基因突變遺傳率：0.550.92% 單卵雙生子同病率 51% 雙卵雙生子同病率 33%第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。二、養(yǎng)子研究 美國(guó)發(fā)現(xiàn)多動(dòng)癥兒童的親生父母被診斷為多動(dòng)癥的比例高。ADHD兒童的親生父母的反社會(huì)人格、酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)父母或?qū)φ战M兒童的父母，親生父母的童年期有多動(dòng)和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也較多。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。三、額葉定向控制分析能力缺陷學(xué)說(shuō) 發(fā)現(xiàn)ADHD兒童用利他林后，基底節(jié)和中腦的血流增加，但使前部血流降低，特別是腦皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)，這些發(fā)現(xiàn)是很重要的，因前額和皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能對(duì)維持注意、控

5、制沖動(dòng)、調(diào)節(jié)攻擊和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)是十分重要的。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)?！邦~葉定向控制分析能力缺陷學(xué)說(shuō)影像學(xué)SPECT： 紋狀體灶性大腦灌輸缺乏 感覺(jué)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)灌注增多PET：大腦皮質(zhì)啟動(dòng)區(qū)和上部前額區(qū)葡萄糖代謝低下控制活動(dòng)、注意PET Lou等人 1990 額前葉、尾狀核和基底神經(jīng)節(jié)區(qū)血流 枕部活動(dòng) ，服用利他林后現(xiàn)象消失第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。四、環(huán)境因素 目前有些學(xué)者認(rèn)為ADHD也可能因各種環(huán)境因素引起，有人提出食物過(guò)敏會(huì)引起兒童的多動(dòng)和注意力障礙。也有人提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過(guò)度活動(dòng)、沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問(wèn)題。鉛中毒。第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。五、神經(jīng)生化因素神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺：受體密度 特異性 兒童期成

6、熟去甲腎上腺素NE)與五羥色胺5HT)5-HTNE 高度警覺(jué)和攻擊行為5-HTNE 鎮(zhèn)靜遺傳性及其他影響 年齡 社會(huì)經(jīng)驗(yàn)兒茶酚胺CA)缺乏，腦抑制缺乏，對(duì)無(wú)關(guān)刺激的過(guò)濾不加選擇的反響過(guò)多活動(dòng)第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。六、神經(jīng)電生理學(xué)說(shuō)選擇注意通道： 信息 大腦皮質(zhì) 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦電圖： 多通道陣發(fā)性或彌散性波活動(dòng) 覺(jué)醒缺乏：大腦皮質(zhì)抑制缺乏，誘發(fā)皮質(zhì)下中樞活動(dòng) 多動(dòng)慢波 波 平均頻率 誘發(fā)電位：潛伏期延長(zhǎng) 波幅 (腦發(fā)育成熟遲第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。七、心理社會(huì)因素家庭和社會(huì)因素：開(kāi)展與結(jié)局有肯定影響雙親責(zé)任角色不當(dāng)和養(yǎng)育方式失誤：早期母愛(ài)剝奪 育嬰院養(yǎng)育早期情感剝奪控制行為 模仿習(xí)得情景性活動(dòng)過(guò)度

7、：與ADHD區(qū)別家庭的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位父母、教師的缺乏理解 方式粗暴未必是本質(zhì)病因，但可為發(fā)病誘因第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)注意障礙活動(dòng)過(guò)多沖動(dòng)學(xué)績(jī)不良神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲表現(xiàn)第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。胎兒期和嬰兒期病癥胎兒期: 胎動(dòng)特別多嬰兒期腸絞痛 激惹、睡眠障礙 Extreme restlessness, crying, poor sleep patterns喂養(yǎng)少 Difficult to feedConstant thirstFrequent tantrums, head banging and rocks the cot或伴有輕微先天畸形，行為“滑稽可笑第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。幼兒期和學(xué)齡

8、前期病癥Increased activity always on the go: 會(huì)走路后，到處游蕩，不安定Poor concentration and brief attention span: 從不專心完成一件事Poor coordination: 與小伙伴玩時(shí)不服從規(guī)那么，不合作，搗亂，不受歡送 Impulsive-doesnt stop to thinkFearless and takes undue risksWeak short term memory第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。幼兒期和學(xué)齡前期病癥破壞玩具，財(cái)物攻擊行為L(zhǎng)acks self esteem: 好發(fā)脾氣Sleep and a

9、ppetite problems continueInflexible personality對(duì)動(dòng)物殘忍難管教第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。學(xué)齡期病癥特別明顯家長(zhǎng)與教師的批評(píng)逐漸增多不受歡送 自尊心受挫，學(xué)習(xí)更差，做出更多不體面的事 惡性循環(huán)Note: Not all the infants and children with ADHS have all the features of the condition and there are different degree of severity第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)行為評(píng)定量表：Achenbach 兒童行為量表 CBCLConner父母

10、問(wèn)卷PSQ)教師評(píng)定量表TRS)學(xué)習(xí)障礙篩查量表PRS第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)智力測(cè)驗(yàn)：WISC-CRWPPSI瑞文測(cè)驗(yàn)聯(lián)合型CRT比耐量表K-ABC測(cè)驗(yàn)第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)學(xué)習(xí)和語(yǔ)言能力測(cè)驗(yàn)廣泛成就測(cè)驗(yàn)WARTPPVT伊利諾斯語(yǔ)言發(fā)育測(cè)驗(yàn)ITPA)注意測(cè)驗(yàn)劃消測(cè)驗(yàn)編碼測(cè)驗(yàn)填圖測(cè)驗(yàn)第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD檢測(cè)5. 腦電圖：4590%異常慢波多 調(diào)幅不良基線不規(guī)那么波幅 波頻度 無(wú)特異性6. 神經(jīng)系統(tǒng)軟體征檢查：陽(yáng)性者居多第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)到目前為止，尚無(wú)明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以目前仍主要是以患兒的家長(zhǎng)和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)特征、

11、體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、精神檢查為依據(jù)。符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月病癥標(biāo)準(zhǔn)：注意障礙8項(xiàng)中至少4項(xiàng)多動(dòng) 8項(xiàng)中至少4項(xiàng)第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。注意障礙至少4項(xiàng)學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽(tīng)見(jiàn)任何外界聲音都去探望上課很不專心聽(tīng)講，常東張西望或發(fā)呆做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)不注意細(xì)節(jié)，做作業(yè)或其他活動(dòng)常出現(xiàn)粗心大意喪失或特別不愛(ài)惜東西如常把衣服、書本等弄得很臟亂難以始終遵守指令完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等與他人說(shuō)話時(shí)常常心不在焉，似聽(tīng)非聽(tīng)日常生活中常常丟三落四第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。多動(dòng)至少4項(xiàng)需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來(lái)扭去上課時(shí)常有小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話話多

12、，好插嘴，別人問(wèn)話未完就搶著答復(fù)十分喧鬧，不能安靜的玩耍難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場(chǎng)，不能等待干擾他人的活動(dòng)好與小朋友打斗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡送容易興奮和沖動(dòng)，有一些過(guò)火的行為在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。嚴(yán)重程度的分類 1輕度：病癥符合或輕微超過(guò) 診斷標(biāo)準(zhǔn)所需病癥，僅有微小的或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì)功能的損害。 2中度：病癥損害在輕度和中度之間。 3重度：超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)所需病癥很多，有明顯而廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系方面的社會(huì)功能的損害。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。鑒別診斷正常兒童的多動(dòng)：一般無(wú)學(xué)習(xí)困難或適應(yīng)困難品行障礙：40%ADHD可

13、與之共存精神發(fā)育遲滯： 詳細(xì)了解生長(zhǎng)發(fā)育史抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征：抽動(dòng)包括發(fā)音器官，病癥奇特兒童少年精神分裂癥：一般起病較晚6歲后，且有精神分裂特征第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。治 療 ADHD的治療有六項(xiàng)主要治療方法和幾項(xiàng)附加治療方法，聯(lián)合治療較單獨(dú)治療效果好。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。 美國(guó)多數(shù)學(xué)者主張藥物治療，僅1995年在美國(guó)3800萬(wàn)414歲小兒就有130萬(wàn)兒童在服用精神振奮藥利他林治療ADHD。而英國(guó)那么不主張藥物治療。我們綜合各家研究結(jié)果，目前的觀點(diǎn)是： 經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床應(yīng)用，可以認(rèn)為哌甲酯是一種比較平安同時(shí)非常有效的治療藥物；藥物治療應(yīng)該建立在嚴(yán)格診斷的根底上使用，并且應(yīng)該同時(shí)運(yùn)用包括教育干預(yù)

14、、行為矯正和家庭咨詢等其他手段，注意監(jiān)測(cè)藥物的副作用。 第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。精神振奮藥：哌甲脂利他林 哌甲酯是最常用的精神振奮藥，易吸收，血藥濃度低，作用部位于大腦皮質(zhì)，加強(qiáng)皮質(zhì)興奮過(guò)程，并使抑制過(guò)程易于控制，調(diào)節(jié)多巴胺能和腎上腺能神經(jīng)。藥物對(duì)大約70%80%的ADHD兒童有效。療效好起效快，在服藥的當(dāng)天就可以見(jiàn)到兒童注意力的改善。學(xué)齡兒童起始量為每次510毫克，每天12次，多在早晨和中午給藥，治療一周后如不見(jiàn)蕭可以加量，每次加5毫克，每日總量不超過(guò)40毫克。一天2次。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原那么：1利用康氏耐量表確定教師及父母對(duì)患兒基線水平的估計(jì)。2哌醋甲脂利他林和右

15、旋苯丙胺開(kāi)始用小劑量上午和中午，匹莫林和緩釋利他林僅上午用。3劑量易從小量開(kāi)始，逐漸加量，直到取得理想效果或劑量太大為止。4劑量過(guò)大可引起畏縮、哭泣和思睡。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原那么：5藥物作用消失時(shí)，小兒會(huì)更加多動(dòng)，精力不集中，黃昏添加很小劑量，現(xiàn)象可減輕。6用藥的目的是改善學(xué)習(xí)。為反復(fù)評(píng)價(jià)小兒對(duì)藥物的持續(xù)性需要，必要時(shí)假期可以用藥。7用藥期間要測(cè)量身高、體重和血壓。8偶爾對(duì)有攻擊行為的患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。藥物治療的最大問(wèn)題是時(shí)服時(shí)停，要?jiǎng)裾f(shuō)家長(zhǎng)給予合作，堅(jiān)持治療，療效一般為6個(gè)月1年，個(gè)別延長(zhǎng)35年。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。應(yīng)用興奮藥應(yīng)遵守以下原那么：9苯巴比妥非但無(wú)效

16、，反使病癥加劇，故屬禁用。另外食物中可早餐及午餐各服一杯濃咖啡或濃茶也有一定療效。 106歲以下患兒由于中樞神經(jīng)興奮藥物對(duì)活動(dòng)過(guò)多的病癥改善不明顯，故不主張用藥物治療。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。非精神振奮藥 2. 苯異妥因匹莫林優(yōu)點(diǎn)：每天一次，副作用較輕，排泄較慢，為證實(shí)誘發(fā)癲癇，不屬于管理藥物缺點(diǎn)：肝毒性明顯，但停藥即可恢復(fù)三環(huán)類抗抑郁藥受體拮抗劑：可樂(lè)定第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。中藥治療1.醒腦開(kāi)竅、使注意力集中協(xié)調(diào)、改善腦功能、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強(qiáng)智力發(fā)育方： 杭白菊、大生地、苡仁、茅蒼術(shù)、西秦花、威靈仙、淮牛膝、嫩鉤藤、宣木瓜、嫩桂枝、生龍骨等。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。2.滋陰補(bǔ)腎、

17、改善腦功能、健腦止抽、健脾養(yǎng)胃、提高記憶力、增強(qiáng)智力發(fā)育方： 生石決明、桂枝、牛藤、干草、鉤藤、僵蠶、白菊、川芎、獨(dú)活等。第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。2.認(rèn)知行為治療 1行為療法：靶行為獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)暫時(shí)隔離法家庭、兒童門診和學(xué)校三方面結(jié)合效果突出和療效穩(wěn)固研究證明藥物結(jié)合行為矯治比單獨(dú)用藥效果顯著 2 認(rèn)知訓(xùn)練 Douglas 1984 裝配飛機(jī)的訓(xùn)練方法 3. 疏泄療法 4父母和教師咨詢：小型家長(zhǎng)學(xué)習(xí)班 5動(dòng)物接觸第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。3.特殊教育工程 因?qū)W習(xí)困難被安排接受12年特殊教育，幫助其解決在學(xué)校較易發(fā)生的沮喪和缺少學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)問(wèn)題，該種特殊教育不對(duì)孩子貼上落后或?qū)W習(xí)遲滯的標(biāo)簽，使其教育環(huán)境和

18、方法適于多動(dòng)癥兒童。第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。4.社會(huì)化的技能 在有條件的情況下，很有必要讓多動(dòng)癥兒童與有同情心的伙伴多接觸，如參加某些運(yùn)動(dòng)隊(duì)的活動(dòng)，不是僅要求多動(dòng)癥兒童完成某些運(yùn)動(dòng)，而是為多動(dòng)癥兒童提供完成社會(huì)化的環(huán)境。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。5.軀體的訓(xùn)練工程 軀體的訓(xùn)練工程是一個(gè)個(gè)體運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)他們控制沖動(dòng)和攻擊行為，使他們聽(tīng)從指導(dǎo)，增強(qiáng)自尊心和自信心。軀體的訓(xùn)練包括拳擊、柔道、舉重、健身、田徑運(yùn)動(dòng)、游泳、網(wǎng)球等工程，使軀體的外觀和感覺(jué)處于良好狀態(tài)將改善軀體活動(dòng)。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。6.父母管理班 父母需要特殊幫助，以了解如何以較和諧的方式與孩子相處，學(xué)習(xí)如何選擇較合理的期望水平。父母必

19、須學(xué)習(xí)如何建立良好的方式限制某些行為，指導(dǎo)兒童完成一些家務(wù)勞動(dòng)并負(fù)一定的責(zé)任。父母需要學(xué)習(xí)前后一致的、正性的、有效的行為矯正方式。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。剖腹產(chǎn)易得多動(dòng)癥？Maybe未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，各種感覺(jué)系統(tǒng)沒(méi)時(shí)機(jī)接受強(qiáng)烈的視覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、皮膚溫度覺(jué)、痛覺(jué)等的強(qiáng)烈刺激鼓勵(lì)自然產(chǎn)第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。成人有多動(dòng)癥嗎？有！ 注意缺陷障礙殘留型ADD-R)西方大學(xué)研究小組 兒童ADDH的結(jié)局組成局部診斷關(guān)鍵：認(rèn)定兒童期的運(yùn)動(dòng)和注意缺陷第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。成人多動(dòng)癥標(biāo)準(zhǔn)病癥標(biāo)準(zhǔn)8項(xiàng)中符合4項(xiàng)以上從兒童期持續(xù)存在的活動(dòng)性多動(dòng)從兒童期持續(xù)存在的注意缺陷情緒不穩(wěn)定不能完成工作發(fā)脾氣人際關(guān)系受損或不能與人長(zhǎng)久相處沖動(dòng)對(duì)刺激缺乏耐受性排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除精神分裂、分裂情感性