支氣管哮喘指南課件

1、支氣管哮喘防治指南（2012）概 述支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本指南是在我國2003年修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2006年版GINA，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新修訂，為我國哮喘防治工作提供指導(dǎo)性文件。定 義哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流

2、受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。分 期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acute exacerbation）、慢性持續(xù)期（chronic persistent）和臨床緩解期（clinical remission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。 分 級病情嚴(yán)重程度的分級：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷。分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀每周1次，短暫出

3、現(xiàn)；夜間哮喘癥狀每月2次；FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動受限；FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下12項(xiàng)特征)未控制(在任何1周內(nèi))白天癥狀無（或2次/周）2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征 活動受限無有夜間癥狀/憋醒 無有需要使用緩解藥的次數(shù) 無(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值/本

4、人最佳值的80%1000布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松100250250500500環(huán)索奈德801601603203201280起效時(shí)間作用維持時(shí)間短 效46h長 效12h速效沙丁胺醇特布他林福莫特羅慢效沙美特羅吸入2受體激動劑的分類 治 療哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)。氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項(xiàng)研究表明，經(jīng)氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看

5、，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價(jià)會更高。長期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。 根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案 降 級 升 級第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育、環(huán)境控制 按需使用短效2受體激動劑按需使用短效2受體激動劑控制性藥物 選用1種選用1一種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA

6、中高劑量的ICS加LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量的ICS加緩釋茶堿 治療級別對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。 根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案

7、尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。通常情況下，患者在初診后24周回訪，以后每13個月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，哮喘發(fā)作后2周至1個月內(nèi)進(jìn)行回訪。對于我國貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量糖皮質(zhì)激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服糖皮質(zhì)激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服糖皮質(zhì)激素可能引起的全身不良反應(yīng)。哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價(jià)給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建

8、立哮喘長期管理方案哮喘急性發(fā)作的治療流程4.反復(fù)吸入2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中 度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及 時(shí)足量使用全身性激素、氧療5.抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生 命發(fā)作的患者 輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效2受體激動劑，在第1小時(shí)每20 min吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34 h時(shí) 24噴，中度急性發(fā)作每12 h時(shí)610噴。如果對吸入性2受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF80%預(yù)計(jì)值或個人最佳值，且療效維持34 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在

9、控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.51 mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診。部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。 哮喘急性發(fā)作的治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘急性發(fā)作的住院治療哮喘管理盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通常可以實(shí)現(xiàn)哮喘控制。成功的哮喘管理目標(biāo)是：（1）達(dá)到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒樱ㄟ\(yùn)動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預(yù)防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；（6）預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導(dǎo)患者自我

10、管理，對治療目標(biāo)達(dá)成共識，制定個體化的書面管理計(jì)劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）最大呼氣流量（PEF）提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。其中對患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，通過培訓(xùn)哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育?；颊呓逃哪繕?biāo)是增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康減少衛(wèi)生保健資源使用。 教育內(nèi)容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避

11、免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容：癥狀評分、應(yīng)用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何、何時(shí)就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。 教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關(guān)系起始的個體化教育，首先應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實(shí)現(xiàn)的程度，并至少進(jìn)行以上（1）至（6）內(nèi)容教育，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，提供教育材

12、料；（2）隨訪教育和評價(jià)：是長期管理方法，隨訪時(shí)應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價(jià)、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，評價(jià)書面管理計(jì)劃，理解實(shí)施程度，反復(fù)提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)教育：通過閱讀報(bào)紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)教育：通過中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（）等或互動多媒體技術(shù)傳播防治信息；（6）互助學(xué)習(xí)：舉辦患者防治哮喘經(jīng)驗(yàn)交流會；（7）定點(diǎn)教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計(jì)劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調(diào)動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。確定并減少危險(xiǎn)因素接觸盡

13、管對已確診的哮喘患者應(yīng)用藥物干預(yù)，對控制癥狀和改善生活質(zhì)量非常有效，但仍應(yīng)盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進(jìn)一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。評估、治療和監(jiān)測哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制。患者的起始治療及調(diào)整是以患者的哮喘控制水平為依據(jù)，包括評估哮喘控制、治療以達(dá)到控制，以及監(jiān)測以維持控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程。 監(jiān)測并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制評估哮喘控制周崑 臨床實(shí)用流行病學(xué)