胸痛鑒別診斷1課件

1、急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級醫(yī)院可達20-30%。病情復雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內(nèi)危及生命。胸痛的定義 CHEST PAIN定義：胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個體的痛閾有關，與疾病輕重程度不完全一致。首先應明確指出：對于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處理。首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，

2、快速納入“綠色通道”。急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: （UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動脈夾層Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學物質或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛胸痛的發(fā)病機制與即刻疼痛有關 K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺 化學物質胸痛的發(fā)病機制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后

3、根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側皮膚；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛胸痛的特點與疾病胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常低血壓和或頸靜脈怒張則提示胸痛具有高度危險性（心包填塞、急性心梗、大面積肺栓塞、主動脈夾層）胸痛的特點與疾病胸痛伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸胸痛伴有呼吸困難和發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二

4、尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察，嚴防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費用3急性胸痛的診斷與處理流程胸痛評估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識別STEMI）心肌損傷標志物（識別ACS）急性胸痛的診斷與處理流程病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史非常重要！急性胸痛的診斷與處理流程體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸

5、廓：單側隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區(qū))下肢：單側腫脹急性胸痛的診斷與處理流程經(jīng)上述檢查， 明確診斷ACS的患者進入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急診處理流程STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠實施PCI的醫(yī)院，則60 分鐘)。 2012 ESC ST

6、EMI指南ACS的急診處理流程NSTE-ACS急診處理NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無創(chuàng)負荷試驗（+） PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負荷300mg，100mg維持氯吡格雷負荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院 早期診斷，準確危險分層，早期識別高?；颊?，根據(jù)不同危險分層給予不同的治療方案ACS的急診處理流程不能明確診斷ACS的患者需進一步除外其他高危胸痛主動脈夾層（動脈瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣

7、還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強CT可確診。主動脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（受體阻滯劑）進一步處理介入(支架)、外科手術 肺栓塞的癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 胸痛三聯(lián)征急診一站式檢查自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，迅速進展為MODS。X線胸片：90%均有一側或雙側液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應立即手術。胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進入相應的急救程序病因分析病史、體征、輔助