跟骨 骨折課件

1、跟骨骨折Openyoureyes,openyourears,opportunityisallaroundus。定義以足跟部劇烈疼痛，腫脹和瘀斑明顯，足跟不能著地行走，跟骨壓痛為主要表現(xiàn)的跟骨骨折。跟骨骨折較為常見，約占全部跗骨骨折的60%，易發(fā)生于中年男性，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。病因多為高能量損傷，例如高處墜落，足部著地后足跟遭受撞擊或者車禍所致。預后差，后遺癥多。解剖跟骨形態(tài)不規(guī)則，有六面和四個關(guān)節(jié)面，其上方有三個關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面。解剖 跟骨骨折后?？稍诟莻?cè)位X光片上看到兩個角改變。跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bolher角)，正常為2540，由跟骨后關(guān)節(jié)面最高點分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點

2、連線所形成的夾角。跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點連線與后關(guān)節(jié)面線之夾角，正常為120145。解剖損傷機制1.跟骨關(guān)節(jié)外骨折-跟骨前突、載距突、內(nèi)側(cè)突骨折，多由扭轉(zhuǎn)暴力所致。跟骨結(jié)節(jié)骨折多由肌肉牽拉暴力所致。2.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（多發(fā)）-舌形骨折、壓縮性骨折，多由軸向應力所致，如墜落或交通事故等。分類文獻報道分類超過20種，多數(shù)是根據(jù)距下關(guān)節(jié)面受累情況與否分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折。分類分類2.波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折(舌形骨折）全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折最常見，跟骨體因擠壓完全粉碎塌陷，足弓塌陷，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小甚至成負角。跟骨體增寬并外翻，跟骨結(jié)節(jié)上移，骨折

3、線波及跟距關(guān)節(jié)面；易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。分類臨床表現(xiàn)與診斷1.患者多有明顯足部外傷史，多為高處墜落或車禍等高能量損傷所致。2.足部的疼痛，足跟著地站立和行走困難。3.檢查足部的腫脹、瘀斑和壓痛、足跟部畸形，或者觸及骨擦感（音）。輔助檢查X線檢查跟骨骨折后應常規(guī)拍攝的足的正位X片、側(cè)位片外，還需包括軸位片。通過這些X片了解有無骨塊撕脫，跟骨的形態(tài)（高度、寬度以及長度）有無變化和關(guān)節(jié)面有無壓縮等情況（圖1跟骨骨折的側(cè)位和軸位X片），可與健側(cè)對比以幫助評估損傷的類型和程度。輔助檢查CT檢查CT掃描通?？梢园l(fā)現(xiàn)X線片難以發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)面損傷情況，如關(guān)節(jié)面是否受累、有無短縮，骨塊移位程度等（圖2），對累計關(guān)節(jié)

4、面的骨折評價信息更為詳實，這對跟骨骨折的治療方案是具有重要參考意義的。另外，CT的重建有助于進一步了解損傷的情況（圖3）。治療跟骨骨折的治療原則：準確復位，涉及關(guān)節(jié)面的骨折應解剖復位；恢復跟骨整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)；恢復距下關(guān)節(jié)面的平整和三個關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系；恢復Cissane角、Bohlers角和后足的負重軸線。另外，固定應可靠、穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負重，減少術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，同時應減少軟組織損傷及切口并發(fā)癥。治療治療方法：非手術(shù)治療；保守治療、手法復位石膏托固定、閉合撬撥復位石膏固定手術(shù)治療：1.切開復位內(nèi)固定手術(shù)：鋼板、空心加壓螺釘、克氏針；2.外固定架；3.功能修

5、復手術(shù)：早期預防性關(guān)節(jié)融合術(shù)、晚期截骨矯形手術(shù)治療2.閉合復位石膏托外固定術(shù)適用于關(guān)節(jié)外跟骨骨折、無移位或移位很小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、有手術(shù)禁忌癥的患者或術(shù)前臨時處理。不能達到解剖復位，易骨折再移位、遺留骨折畸形愈合、造成后足關(guān)節(jié)僵硬足跟疼痛。治療3.閉合撬撥復位石膏固定適用于部分舌形骨折或跟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折切開小、很少出現(xiàn)感染或壞死，有有效維持復位；對復雜的難以達到理想的復位和固定，固定效果欠佳。治療手術(shù)指征：關(guān)節(jié)面不平整，臺階大于等于1mm；跟骨長度短縮明顯；跟骨寬度增加大于等于1cm；跟骨高度降低超過1.5cm；Bohlers角小于等于15；Cissane角小于等于90或大于等于130；跟骰關(guān)

6、節(jié)骨折塊的分離或移位大于等于1mm;伴有跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或伴脫位；跟骨外膨明顯影響外髁部腓骨長短肌腱的活動；跟骨軸位X線片內(nèi)翻畸形成角大于等于5，外翻大于等于10。治療1.切開復位內(nèi)固定手術(shù)（治療移位跟骨骨折最常用和有效的方法）主要適用于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可達解剖復位、可靠固定、早期功能鍛煉。剝離廣泛、損傷大、切開邊緣壞死、感染、后關(guān)節(jié)面骨折塊壞死。治療外側(cè)入路（外側(cè)擴大“L”形切口）目前最常用切口及顯露保護腓腸神經(jīng)切口及顯露治療治療內(nèi)側(cè)入路：顯露內(nèi)側(cè)壁好，容易測量跟骨高度，容易復位載距突骨折塊，軟組織剝離少，易損傷脛神經(jīng)跟骨支；難以顯露和處理跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊；內(nèi)固定放置困難；固定效果不可靠；無法顯露跟骨前部和跟骰關(guān)節(jié)面，使其不穩(wěn)定。治療載距突入路可很好暴露載距突，切口及創(chuàng)傷小，損傷神經(jīng)血管束機會較小。僅適用于單純載距突骨折復位和內(nèi)固定，也可作為外側(cè)入路輔助方法，用于治療伴有載距突骨折和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折的復雜跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路：適用于同時伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)及載距突的骨折及跟骨內(nèi)、外側(cè)柱均損傷的嚴重的骨折。缺點：損傷嚴重、創(chuàng)傷大，有足部疼痛、腫脹和創(chuàng)口愈合困難危險。治療內(nèi)固定材料治療2.外固定支架術(shù)適用于嚴重跟骨粉碎骨折，