急性腸梗阻課件

1、急性腸梗阻陳楚楚（一） 一般資料姓名：周宏軍性別：男年齡：30歲職業(yè)：工人婚姻：已婚民族：漢族籍貫：椒江文化程度：高中醫(yī)療費用支付：農(nóng)保住址：椒江區(qū)洪家街道星星集團聯(lián)系電話院號：196801入院時間：2012-5-17入院診斷：急性腸梗阻，高血壓1級（高危），冠心病資料收集時間：2012-5-17資料來源：本人資料可靠程度：高入院類型：急診入院方式：步行入院處置：按常規(guī)入院介紹：略（二）病史簡要主訴：腹痛腹脹伴肛門停止排便排氣1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛、腹脹，以臍周為主，呈陣發(fā)性脹痛，較劇，不向他處放射，無明顯加重、緩解因素，伴惡心無嘔吐，伴肛門停止排

2、氣排便，無畏寒發(fā)熱，無尿頻尿痛尿急，無夜間盜汗，當(dāng)時未予診治。后腹痛腹脹漸加劇，就診我院，查腹部CT示“小腸梗阻，腹盆腔少量積液”。為進一步診治，急診擬“腸梗阻” 收住入院。病來神志清，精神軟，睡眠欠佳，食欲差，小便無異常，大便未解，體重?zé)o下降。（四）實驗室及輔助檢查5-17 急診血常規(guī)示：N:90.1 ,WBC15.7109/L。 血淀粉酶：60U/L5-18 血常規(guī)示:N:79.8 ,WBC4.6109/L。 生化B示：葡萄糖9.86mmol/l 。5-20 血常規(guī)示：N:80.3,WBC:5.2109/L。5-22 膿液培養(yǎng)：檢出兩種菌，摩氏摩根菌3+、奇異變性桿菌 3+5-23 血常規(guī)

3、示：N:82.4,WBC:9.8109/L。 電解質(zhì)示：鉀：3.32mmol/l 。5-26 血常規(guī)示：N:84.5,WBC:12.8109/L。 電解質(zhì)示：鉀：4.04mmol/l 。5-27 血常規(guī)示：N:77.9,WBC:9.3109/L。 電解質(zhì)示：鉀：4.78mmol/l 。5-31 血常規(guī)示：N:68.5,WBC:7.2109/L。（四）實驗室及輔助檢查5-17腹部CT：小腸梗阻，腹盆腔少量積液，回盲部周圍多個小淋巴結(jié)顯示。9-9B超示：腹腔腸管普遍擴張，右下腹條狀暗區(qū)，透聲差，急性闌尾炎？腹部增強CT示：小腸梗阻，腹盆腔少量積液，回盲部周圍多個小淋巴結(jié)顯示，闌尾增粗，周圍脂肪間隙

4、尚清楚。（五）治療經(jīng)過5-17 入院后予一級護理，禁食，胃腸減壓，抗炎、護胃、抑制腺體分泌，解痙止痛、通便等治療，開塞露2支塞肛后，大便未解，留置胃管約60cm,置管過程中嘔吐一次為大量清水樣物，胃管引出大量黃色胃液及胃內(nèi)容物，予傾倒。5-18 肛門仍未排氣，腹痛腹脹明顯，醫(yī)囑予急診行剖腹探查，16:05護送入手術(shù)室，在全麻下行剖腹探查：小腸憩室切除術(shù)+腸粘連帶松解術(shù)，19:40返回病房，呼之能應(yīng)，對答切題，予平臥，稍感切口疼痛，NRS評分1-2分，查體：腹部切口敷料干潔，留置胃腸減壓管一根，固定妥，留置導(dǎo)尿暢，引出黃色尿液，色偏深。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級護理，禁食，抗炎、護胃、補液、抑制腺體分泌、

5、吸氧3l/min，心電監(jiān)護等治療。心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊。Braden Scale評分14分，墜床/跌倒危險因子評分3分。5-19 患者術(shù)后第一天，04:50患者訴切口疼痛明顯，NRS評分5分，醫(yī)囑予達路一支靜推。09：00醫(yī)囑予增加補液，修正診斷：粘連性腸梗阻，麥克爾憩室。10:00訴有便意，予開塞露1支塞肛后無排氣排便。聽診腸鳴音1次/分。（五）治療經(jīng)過5-20患者術(shù)后第二天，02:00患者訴有便意，但解不出，予開塞露1支塞肛后解出解出少量淡黃色糊狀便，無排氣。10:00患者半臥位，查體：腹部切口敷料干結(jié)，胃腸減壓引出黃綠色液，留置導(dǎo)尿暢，色偏深，試夾管，醫(yī)囑予停吸氧、心電監(jiān)護，增加營

6、養(yǎng)治療。14:00訴肛門有排氣。5-21術(shù)后第三天，訴無明顯腹脹腹痛，晨解褐色大便一次，量中等，遵醫(yī)囑停胃腸減壓、留置導(dǎo)尿，停奧曲肽針，查體：精神可，能自行下床活動，腹軟，腹部切口敷料干結(jié)，聽診腸鳴音3次/分。5-22 02:00患者嘔吐一次，嘔吐出黃色液約200ml，匯報醫(yī)生，予胃腸減壓、開塞露使用。置管過程順利，置管深度約60cm，引出較多黃色液體，固定妥。09：00醫(yī)囑予芒硝外敷。5-24 停胃腸減壓、芒硝外敷。5-25 改流質(zhì)飲食，進米湯后無不適。5-26 改二級護理，半流質(zhì)飲食，進米粥后無不適。6-4 醫(yī)囑予今日出院。1、健康觀念/健康管理型態(tài)既往病史： 無家族史：父母健在，1兄弟姐

7、妹，均體健。過敏史：無吸煙：無飲酒：無自覺健康狀況：一般藥物依賴/藥癮/吸毒：無環(huán)境中危險因素：無遵從醫(yī)護計劃/健康指導(dǎo)：完全尋求促進健康的行為：有對疾病的認(rèn)識：一知半解2、營養(yǎng)/代謝型態(tài)膳食種類：禁食，流質(zhì)，禁食，半流質(zhì)。飲食習(xí)慣：良好食欲：減少進食方式：先禁食，后口服。飲水：先禁水，后飲水。近6月內(nèi)體重變化：無明顯改變咀嚼困難：無吞咽困難：無3、排泄型態(tài)排便：停止排便排氣排尿：術(shù)前正常，術(shù)后留置導(dǎo)尿5、睡眠/休息型態(tài)睡眠：每晚5-6小時輔助睡眠：無6、認(rèn)知/與感知型態(tài)疼痛：，入院時腹脹痛，術(shù)后切口隱痛視力：正常聽力：正常味覺：正常記憶力：良好注意力：正常語言能力：正常定向力：正常7、自我概

8、念型態(tài)對自我的看法：平靜情緒：平穩(wěn)8、角色/關(guān)系型態(tài)家庭結(jié)構(gòu)：已婚就業(yè)情況：工人家庭結(jié)構(gòu):育1子女，體健家庭關(guān)系：和睦社會交往情況：正常角色適應(yīng)：良好經(jīng)濟狀況：良好9、性/生殖型態(tài)性生活：無11、價值/信念型態(tài)宗教信仰:無護理診斷術(shù)前：舒適的改變(9-9)排泄型態(tài)紊亂(9-9）疼痛（9-9）知識缺乏(9-9）術(shù)后：舒適改變（9-23）電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥(9-23)潛在并發(fā)癥：出血、褥瘡(9-23)潛在并發(fā)癥：造口壞死、狹窄(9-23)潛在并發(fā)癥：感染(9-23)自我形象紊亂(9-23)疼痛（ 9-26）舒適的改變相關(guān)因素：與疾病引起的疼痛有關(guān)胃管放置引起的不適預(yù)期目標(biāo)：術(shù)前腹痛，NRS評分控

9、制在0-2分一天內(nèi)掌握疼痛評分方法及疼痛自我調(diào)節(jié)方法有足夠的睡眠時間及休息時間護理措施評估患者的腹痛部位性質(zhì)程度及腹部體征等宣教疼痛的評分方法指導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力如看電視，與病友交流等提供安靜舒適的環(huán)境，保證病人得到充分的休息，囑家屬多陪伴，多溝通妥善放置胃管，定時口腔護理，指導(dǎo)其經(jīng)常漱口經(jīng)常到病房與患者交流，并向其講解腹痛原因，緩解的知識，與患者建立良好的護患關(guān)系效果評價9-9患者基本能夠運用疼痛的評分方法進行疼痛評估，能配合漱口，保持口腔清潔。排泄型態(tài)紊亂相關(guān)因素：肛門停止排便排氣預(yù)期目標(biāo)：排便排氣存在護理措施指導(dǎo)腹部按摩，增進腸蠕動觀察腸鳴音使用開塞露塞肛，促進排便，必要時可口服恒康正清，并觀

10、察藥物療效及副作用效果評價9-12 患者解稀水樣便伴肛門排氣一次護理措施評估患者的腹痛部位性質(zhì)程度及腹部體征等宣教疼痛的評分方法指導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力如看電視，與病友交流等提供安靜舒適的環(huán)境，保證病人得到充分的休息，囑家屬多陪伴，多溝通經(jīng)常到病房與患者交流，并向其講解腹痛原因，緩解的知識，與患者建立良好的護患關(guān)系效果評價9-9患者基本能夠運用NRS評分方法進行疼痛評估9-9患者疼痛評分2分9-9患者夜間睡眠時間為5-6小時知識缺乏相關(guān)因素：患者文化程度缺乏手術(shù)相關(guān)知識預(yù)期目標(biāo)：術(shù)前掌握深呼吸、有效咳嗽咳痰、保護切口的方法及床上活動注意事項能說出術(shù)前禁飲禁食時間并配合理解胃腸減壓及術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的并配

11、合護理措施1 、 評估病人對手術(shù)知識的了解程度和接受能力2、指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰、保護切口的方法3、告知術(shù)前胃腸減壓、術(shù)前腸道準(zhǔn)備的重要性及配合4、告知術(shù)前禁食8-12h，禁飲4-6h的目的5、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備如備皮、備血、導(dǎo)尿等目的及配合6、解釋術(shù)后早期活動的意義及大致活動計劃，指導(dǎo)床上翻身的方法及注意事項，指導(dǎo)三步起床方法效果評價9-9患者能自述留置胃管的目的及注意事項9-22患者能正確回示深呼吸、有效咳嗽咳痰、保護切口的方法，按要求禁食禁飲。術(shù)后護理診斷舒適的改變相關(guān)因素：手術(shù)切口疼痛胃管及導(dǎo)尿管引起的不適心電監(jiān)護及吸氧引起的不適尿管引起的不適預(yù)期目標(biāo)：術(shù)后三天內(nèi)切口疼痛控制在NRS評分

12、1-2分能保證充足的休息及睡眠時間護理措施調(diào)節(jié)心電監(jiān)護儀QRS音量，放置各導(dǎo)線在合適位置按時進行口腔、會陰護理，指導(dǎo)漱口咳嗽時正確保護切口，使用腹帶妥善固定靜脈導(dǎo)管、尿管，避免各管道限制床上活動做好鼻導(dǎo)管護理，濕化氧氣吸入?yún)f(xié)助擦身、更衣，翻身等效果評價術(shù)后三天切口疼痛控制在NRS評分1-2分休息及睡眠時間充足9-25停心電監(jiān)護9-27停留置導(dǎo)尿電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥相關(guān)因素：禁食時間長預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬了解含鉀的食物種類，可以進食時能配合進食護理措施觀察有無低鉀血癥的癥狀及體征遵醫(yī)囑予口服補達秀及靜脈補充氯化鉀解釋低鉀的原因，告知含鉀豐富的食物種類并鼓勵進食效果評價9-28 醫(yī)囑予停補液，未復(fù)

13、查電解質(zhì)。潛在并發(fā)癥：出血、褥瘡相關(guān)因素：手術(shù)創(chuàng)傷機體應(yīng)激狀態(tài)預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血的征象，術(shù)后四天無腹腔出血征象無褥瘡發(fā)生護理措施遵醫(yī)囑使用制酸、護胃、止血等藥物吸氧、心電監(jiān)護，觀察生命體征、尿量、腹部癥狀體征變化保持引流管通暢，觀察胃腸減壓管的引流液顏色、量、性狀等變化指導(dǎo)并協(xié)助患者床上翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生講解術(shù)后早期活動的意義及預(yù)防褥瘡的必要性效果評價9-25無消化道出血征象，生命體征平穩(wěn)，無腹痛腹脹，無褥瘡發(fā)生潛在并發(fā)癥：造口壞死、狹窄相關(guān)因素術(shù)后結(jié)腸造口預(yù)期目標(biāo)不發(fā)生造口壞死狹窄護理措施密切觀察造口有無異常，造口開放前注意腸段有無回縮、出血、壞死等

14、情況觀察造口粘膜顏色有無變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等情況預(yù)防造口狹窄，術(shù)后一周開始用手?jǐn)U張造口，2次/周，510分鐘/次每次操作時指套上涂石蠟油，動作輕柔，忌用暴力，以免損傷造口注意保護腹部切口的敷料不被污染保護造口周圍皮膚，避免引起皮膚糜爛效果評價9-29未出現(xiàn)造口壞死、狹窄潛在并發(fā)癥：感染相關(guān)因素：手術(shù)切口營養(yǎng)狀況低下各種引流管放置及侵入性操作預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)切口愈合良好體溫正常不發(fā)生腹腔感染征象肺部呼吸音清，無羅音護理措施保持病房空氣清新，經(jīng)常通風(fēng)，注意保暖保持引流管通暢，引流管護理按常規(guī)，觀察引流液顏色、性狀等變化，做好深靜脈導(dǎo)管及造口的護理鼓勵早期活動，進行深呼吸及有效排痰保持切口敷料干潔，必要時更換敷料加強營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物作用及不良反應(yīng)保持皮膚清潔干燥，每日會陰、口腔護理2次，指導(dǎo)經(jīng)常漱口監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)注意咳嗽咳痰、肺部體征、腹部癥狀及體征、切口等情況效果評價9-25 予停心電監(jiān)護9-26 無腹痛腹脹，腹部無壓痛，胃腸減壓管無液體引出予以拔除。自我形象紊亂相關(guān)因素術(shù)后結(jié)腸造口排便控制能力喪失，害怕有臭味預(yù)期目標(biāo)樹立其信心，接受結(jié)腸造口的存在，指導(dǎo)造口的護理