急危重癥判斷與急課件

1、急危重癥判斷與急救王秀成 危重病情判斷和急診工作方法 急診是富有挑戰(zhàn)性的工作，急診病人常為診斷不明，病情變化迅速，有時(shí)難以預(yù)料，特別對(duì)低年資醫(yī)師，更感困難。根據(jù)我們體會(huì)，危重病人搶救固然是急診重點(diǎn)工作。而危重病情判斷更有特殊意義。 一、危重病情判斷急危重病人搶救流程重癥監(jiān)護(hù)室初步判斷病情急救患者就診 陪人禁入 初步搶救治療（開(kāi)通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救措施等）向陪人交待病情及簽危重通知單 記錄（醫(yī)生記錄搶救病歷）（護(hù)士記錄搶救項(xiàng)目清單） .請(qǐng)相關(guān)二線班會(huì)診觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢查結(jié)果進(jìn)一步評(píng)估進(jìn)一步搶救或收入病房 病情較重 搶救成功（醫(yī)生開(kāi)出所有搶救治療單，護(hù)士或陪人去收費(fèi)處初步結(jié)

2、算） 留觀室 說(shuō)明：1、CT、X、檢驗(yàn)等檢查項(xiàng)目需根據(jù)患者病情及搶救押金情況而定。 2、急救藥物若缺可由護(hù)士去藥房借用后一起結(jié)算。危重病人需要緊急處理如果是即死的病人，就不能慢吞吞地問(wèn)病史，而應(yīng)立即給氧，輸液等搶救措施，否則就可能發(fā)生糾紛。危重病人首先搶救生命體征，而暫時(shí)不力求明確診斷。如病人來(lái)診時(shí)表現(xiàn)長(zhǎng)吸氣或雙吸氣，即為瀕死。如血壓為00、瞳孔不等大表示極危重。 如為輕癥病人，則先確診后在給治療。危重病情的指征如下：近年來(lái)我科發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病，有胰性腦病，酒精戒斷，肝性腦病，尿毒癥，腦梗塞，垂體功能低下等。凡首次出現(xiàn)的精神癥狀，又有軀體疾病，常為軀體性精神癥狀，不應(yīng)貌然轉(zhuǎn)往精神病院，應(yīng)積

3、極治療內(nèi)科疾病。如出血傾向伴意識(shí)障礙，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血或血栓性血小板減少性紫癱，在4-6月份應(yīng)考慮流腦。呼吸的觀察二、呼吸困難：為最常見(jiàn)的一種危重指征。在四大生命指征中血壓和心率量化概念很明確，如收縮壓250或60mmHg，心率160或40次/分，都能意識(shí)到病情危重程度，而呼吸頻率的量化概念不如以上二個(gè)指征明確。而呼吸困難是極常見(jiàn)的危重指征。1，端坐呼吸常見(jiàn)是急性左心衰竭，哮喘和氣胸。老年人突然端坐呼吸常為急性左胸衰竭，哮喘有既往史，年輕人突然端坐呼吸多應(yīng)考慮張力性氣胸。我曾遇到1例食道裂孔疝，左側(cè)胸腔被胃充滿。2，呼吸困難最常見(jiàn)病因的是心臟疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。在急診科老年病人多見(jiàn)，經(jīng)常

4、肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭并存。3，最危急的病因是氣道阻塞，如有鼾聲表示阻塞在咽部，多見(jiàn)于重癥腦血管病深度昏迷的病人，此類(lèi)病人由于原發(fā)病不能治愈，最終預(yù)后不良，但保持呼吸道通暢，仍為急救措施之一。如有喉喘鳴表示阻塞在喉頭，常伴聲啞和三凹征，這多數(shù)可搶救成功。 4，診斷呼吸困難時(shí)應(yīng)首先排除氣胸、胸腔積液和心包積液。因?yàn)榇祟?lèi)呼吸困難的處理和功能障礙性呼吸困難（心力衰竭和呼吸衰竭）的處理有原則的區(qū)別，心衰和呼衰病人給血管擴(kuò)張劑原則上不會(huì)大錯(cuò)，而氣胸和胸腔積液則應(yīng)胸腔穿刺方能緩解癥狀。對(duì)滿罐胸腔積液病人搬動(dòng)時(shí)應(yīng)特別小心，易致猝死。也有教訓(xùn)的。5，肺炎合并呼吸困難提示病變廣泛，或合并ARDS。.老年人

5、合并肺部感染應(yīng)特別注意，一定要數(shù)呼吸次數(shù)，即使病人平臥，如有呼吸急促也應(yīng)視為病情危重，并應(yīng)作血?dú)鈾z查，常并有低氧血癥。糖尿病合并肺炎或肺部感染也為病情危重，因糖尿病常并存微血管病變，易發(fā)生低氧血癥，感染不易控制。7，其他 如尿毒癥合并呼吸困難提示肺水腫或尿毒癥肺；嚴(yán)重貧血合并呼吸困難提示左心衰竭，且極難挽救；腹痛合并呼吸急促提示壞死性胰腺炎，反之如急性胰腺炎病人出現(xiàn)呼吸急促或伴有腹脹，則提示壞死性胰腺炎。我們這里遇到的病人：食物中毒氣體中毒休克（shock)概念休克是一個(gè)由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克分為低血

6、容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克等。 休克(shock)三，休克征 其表現(xiàn)為血壓下降，四肢厥冷，少尿。年輕病人，平素體健，又有嘔吐腹瀉病史，常為低容量休克，可迅速糾止；而長(zhǎng)期臥床的病人伴隨休克，常為臨終表現(xiàn)，可能是終末性肺炎所致。Shock的主要表現(xiàn)1、精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的反映。例如病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。2、皮膚溫度、色澤是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)

7、已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。4尿量是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。對(duì)疑有休克或已確診者，應(yīng)觀察每小時(shí)尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。 四腦干征兆 眩暈者多為椎基底動(dòng)脈供血不足，但少數(shù)為腦干或小腦病變，我科遇到數(shù)例病人為眩暈昏迷呼吸驟?；蚰X干體征呼吸停止。腦干征兆是在上述的病情基礎(chǔ)上，有咳嗽不暢，飲水發(fā)嗆等球麻痹癥狀，或有眼顫、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征。急診科醫(yī)師應(yīng)掌握這些致命性神經(jīng)系統(tǒng)檢查法 。我們也遇到過(guò)血壓特殊改變的。例子！五腹脹在急診所見(jiàn)的腹脹，不外乎腸道積氣或腹腔積液，兩者都是危重的病癥。腸道積氣多見(jiàn)腸麻痹或稱假性腸梗阻，是胃腸功能衰竭，可稱腸

8、休克，相當(dāng)于心力衰竭、呼吸衰竭、可能更有甚之，可謂MOF表現(xiàn)之一，治療相當(dāng)困難。在老年病人當(dāng)中常見(jiàn)腹脹、腸鳴音可存在、減弱或消失，此為胃腸功能障礙或衰竭的表現(xiàn)，早期就應(yīng)重視，一旦腸鳴音消失，就很難逆轉(zhuǎn)。急癥病人合并腹腔積液常見(jiàn)于壞死性胰腺炎、宮外孕繼發(fā)性或原發(fā)性腹膜炎，偶有多發(fā)性漿膜炎應(yīng)引起重視。六血液病危象.設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)是，血紅蛋白30/L以上。白細(xì)胞1.010/L極易合并敗血癥，急性白血病白細(xì)胞總數(shù)10010/L，無(wú)明顯皮膚粘膜出血傾向，一般不會(huì)發(fā)生顱內(nèi)出血，如皮膚粘膜出血傾向嚴(yán)重，有大片淤斑，有針周淤斑，提示DIC，特別是急性早幼粒細(xì)胞性白血病，極易發(fā)生顱內(nèi)出血。.設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)不是絕對(duì)的，僅

9、供低年姿醫(yī)師在工作中一個(gè)大概準(zhǔn)則。七抽搐應(yīng)視為危重癥之一，如不能控制，最終致死，最常見(jiàn)于腦血管病繼發(fā)性癲癇，尿毒癥，肺水腫，中毒，顱內(nèi)感染，某些藥物中毒（如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥）等。八蒼白為交感神經(jīng)亢進(jìn)血管收縮或貧血，育齡婦女，突然面色蒼白來(lái)診，多應(yīng)考慮宮外孕，宮外孕病人可以是未婚、已作絕育手術(shù)、無(wú)停經(jīng)史，但幾乎均有面色蒼白，常置平臥位，雙腿曲屈，易與腸梗阻混淆，外科醫(yī)師從本職工作考慮而先排除腸梗阻，拍立位腹平片，這是十分危險(xiǎn)的，故對(duì)此類(lèi)病人宜先排除宮外孕，再作其他檢查，其他休克病人也同樣。如胸痛，腹痛病人伴面色蒼白，說(shuō)明嚴(yán)重疼痛刺激交感神經(jīng)所致 九大汗 也為交感神經(jīng)亢進(jìn)所致，如上述，如胸痛、腹痛病

10、人伴大汗，也說(shuō)明刺激交感神經(jīng)程度較重，特別是老年病人，對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)遲鈍；十焦慮或煩躁不安為意識(shí)障礙的一種：呻吟不息為病人對(duì)疾病的反應(yīng)，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重，一定要認(rèn)真對(duì)待，絕不能置若罔聞；十一.高齡老人、糖尿病、長(zhǎng)期臥床的病人一旦繼發(fā)感染，易發(fā)生序慣性臟器功能衰竭。例如初始僅為肺部感染，但病情直轉(zhuǎn)急下，相繼發(fā)生心力衰竭，腎功衰竭，最終死亡。此類(lèi)病人可以說(shuō)各急診科均可見(jiàn)到，其機(jī)制可能為老年病MOF，與多種細(xì)胞炎癥介質(zhì)有關(guān)，初始炎癥動(dòng)因，經(jīng)過(guò)體內(nèi)“放大”而至MOF。而在早期監(jiān)測(cè)全身炎癥反應(yīng)綜合癥的指標(biāo)可能有助判斷預(yù)后。十二.其他紫紺，大出血，嚴(yán)重胸痛、腹痛等。室性心律失常治療須慎

11、重 頻發(fā)室早 室速英卡胺等 已否認(rèn)勞恩分級(jí)斯卡馬洛嘶(Schamaroth)提出斯卡馬洛嘶(Schamaroth)提出心電圖表現(xiàn) 功能性 病理性QRS振幅 20mm 10mm 時(shí)限 0.14s 切跡 少見(jiàn) 多見(jiàn) ST段 T波 非對(duì)稱性 高尖急診工作方法急診和門(mén)診，病房相比有其特殊性，門(mén)診病人多為輕病人，如有危重病人也轉(zhuǎn)到急診，病房病人多數(shù)病情穩(wěn)定，危重者也列為搶救病人。而急診病人常為發(fā)病急，病情變化快或僅出現(xiàn)早期癥狀，經(jīng)驗(yàn)不足者短時(shí)間內(nèi)難辨病情輕重，下例幾點(diǎn)可供同道參考。 掌握生命體征，應(yīng)把監(jiān)測(cè)生命體征放在首要位置。由于急診工作應(yīng)把病情判斷列為首要位置，因?yàn)閷?duì)任何一位急診病人，短時(shí)間內(nèi)明確診斷

12、是困難的。但對(duì)其危重程度應(yīng)迅速做出判斷， 其方法就是監(jiān)測(cè)病人的生命體征，因?yàn)樯w征可反應(yīng)病人主要病理生理變化，如血容量不足必有心率增快，血壓變化;全身炎癥反應(yīng)也必有呼吸、心率的改變。如生命體征全部正常，至少說(shuō)不會(huì)短時(shí)間內(nèi)危及生命，除非是猝死。 .宮外孕病人疑似腸梗阻在拍立位腹平片時(shí)呼吸、心跳驟停；此例病人已留觀5小時(shí)，呻吟不息，煩躁不安，四肢厥冷，未引起足夠，更未嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率。此為失血性休克，在呼吸、心跳停止前必先有心率、血壓變化，如嚴(yán)密觀察生命體征，必先可觀察到心率增快，血壓下降的重要線索。 用全身性炎癥反應(yīng)綜合癥4項(xiàng)指標(biāo)，分析內(nèi)科病房三組病人，為輕癥者、搶救組（指有搶救指征，而搶救

13、成功的）、死亡組，各30例，在此3組病人中，在入院時(shí)4項(xiàng)指標(biāo)全部異常者，只有6例，都在死亡組，這足以說(shuō)明監(jiān)測(cè)生命體征的重要性。工作方法對(duì)每個(gè)主訴首先應(yīng)考慮致命性疾病 如腹痛：首先應(yīng)考慮宮外孕、血管、內(nèi)臟破裂（宮外孕、脾破裂、胃穿孔），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎；胸痛 先考慮不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗塞，主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，氣胸，心包填塞，食道裂孔疝；頭痛 ： 應(yīng)考慮顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼等；呼吸困難：首先應(yīng)考慮上呼吸道梗阻，張力性氣胸，是否并存在低氧血癥。工作方法應(yīng)反復(fù)查看病人 由于病情初期，病人緊張，環(huán)境雜亂常不可能一次就診斷清楚，必須反復(fù)查看病人，尤其對(duì)診斷不清的病人。1、病史

14、需反復(fù)詢問(wèn) 國(guó)外急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)著提到至今診斷受到，病史僅占85%，體檢占10%，各種檢查占5%.詢問(wèn)病史仍為重要的診斷手段，而對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)及問(wèn)病史的方法、內(nèi)容是和醫(yī)師的經(jīng)歷有關(guān)。如1例四肢軟癱病人，在親友中有醫(yī)務(wù)人員，都認(rèn)為是格林-巴利綜合癥，反復(fù)詢問(wèn)病史中得知，曾有頸部按摩史，且有“嘎嗒”響聲，經(jīng)作MRI證實(shí)為頸椎脫位；另一位病人先作CT，后經(jīng)問(wèn)病史，病人是在做飯時(shí)感到頭暈，再查CO定性陽(yáng)性，CT不失為一種先進(jìn)的診斷手段，但經(jīng)常不先詳盡地詢問(wèn)病史，而做各項(xiàng)貴重檢查。2、病情和體征需反復(fù)觀察 如疑心肌梗塞病人，需動(dòng)態(tài)觀察心電圖；腹痛病人需動(dòng)態(tài)觀察腹部體征；昏迷病人需動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)，四肢活動(dòng)，

15、瞳孔變化和神經(jīng)系統(tǒng)體征等3診斷應(yīng)實(shí)事求是 急診病人往往病史收集不詳，客觀檢查不全，對(duì)其診斷不要勉強(qiáng)，不要牽強(qiáng)附會(huì)，應(yīng)實(shí)事求是，不能做出確切診斷的，就寫(xiě)待查，不要寫(xiě)具體疾病，以免給人誤導(dǎo)。4要全面詢問(wèn)病史，做出全面疾病診斷 如對(duì)腦梗塞病人，常犯的錯(cuò)誤是只詢問(wèn)腦梗塞的病史。其實(shí)還應(yīng)詢問(wèn)基礎(chǔ)疾病病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等；同時(shí)應(yīng)預(yù)想到腦水腫，合并心臟問(wèn)題，肺部感染，高血糖等問(wèn)題。總之應(yīng)考慮圍繞主要疾病的所有相關(guān)問(wèn)題。5應(yīng)勤與相關(guān)科室聯(lián)系，在診斷過(guò)程中，臨床醫(yī)師一般是開(kāi)申請(qǐng)單，等待相關(guān)科室協(xié)商。如1例有冷凝集素病人，取靜脈血送生化檢查，因血液迅速凝固，生化室因未分離出血清而未報(bào)結(jié)果，經(jīng)管醫(yī)師親自

16、同他們聯(lián)系，經(jīng)保溫后分離出血清，（傳單、淋巴瘤、MM等）6應(yīng)善于與病人、家屬溝通 醫(yī)師不僅要了解病人的病情，同時(shí)要了解病人、家屬的社會(huì)狀況，隨時(shí)洞察他們對(duì)診治的反應(yīng)，以使我們處于主動(dòng)的到位。從感情上對(duì)所有病人應(yīng)一視同仁，都應(yīng)積極認(rèn)真為所有病人服務(wù)，但選用各種檢查治療時(shí)，因人而異，根據(jù)病人的經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、文化背景、病情，選用病人所能滿意而又能接受的診療措施。 醫(yī)患關(guān)系從根本上利益是一致的，但由于醫(yī)療是一種高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，我們服務(wù)對(duì)象是有精神、有意識(shí)的復(fù)雜生物體，病情變化莫測(cè)，藥物毒副作用也難以預(yù)測(cè)，我們的一切醫(yī)療活動(dòng)均受到法律的約束，隨時(shí)要聽(tīng)取病人和家屬對(duì)我們?cè)\療工作的意見(jiàn)，在不違背醫(yī)療原則的前提下，應(yīng)多和病人和家屬商討，不要等意見(jiàn)成堆，矛盾十分激化，才報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。病情解釋十分重要的，有時(shí)多說(shuō)或少說(shuō)一句就會(huì)堆成難以化解的糾紛。善于和病人或家屬的溝通是醫(yī)務(wù)人員不可缺少的能力。八及時(shí)記錄 應(yīng)記錄全面的病情變化，對(duì)主要的病情變化應(yīng)有具體時(shí)間，即使片段的記錄也很有價(jià)值。搶救時(shí)可拿手病歷夾邊指揮邊記錄，然后再總結(jié)。病情記錄不僅反映我們水平，也反映我們的責(zé)任。也是處理糾紛的法律依據(jù)。九應(yīng)胸襟豁達(dá) 急診工作常面對(duì)病人多，時(shí)間短，環(huán)境雜亂，工作條件差，因此處理病人難免有不周之處，病人入院后常受到病房醫(yī)師的挑剔和指