急危重患兒課件

1、急危重患兒的護理（一）小 兒 驚 厥小兒驚厥定義：是指全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主的收縮，常伴意識障礙。病因：1.感染性疾?。?）顱內感染：如由病毒、細菌、真菌、原蟲引起的腦膜炎、腦炎、腦腫瘤（2）顱外感染：高熱驚厥、其他部位感染引起的中毒性腦病、敗血癥、破傷風等。臨床表現(xiàn)：（一）驚厥 1）典型表現(xiàn) 2）局限型表現(xiàn)（二）驚厥持續(xù)狀態(tài)（三）高熱驚厥 1）單純型高熱驚厥 2）復雜型高熱驚厥 治療要點：1.鎮(zhèn)靜止驚1）地西泮2）苯巴比妥3）苯妥因納4）10%水合氯醛2.對癥治療3.病因治療護理要點：預防窒息預防外傷密切觀察病情變化健康教育急危重患兒的護理（二）急性顱內壓增高病因：1）感染2）腦缺

2、血缺氧3） 顱內占位性病變4）腦脊液動力學障礙發(fā)病機制：顱內壓是指顱腔內各種結構產生的壓力和，即腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液所產生壓力。 正常顱內壓保持相對恒（60160mm）, 當腦脊液壓力超過180mmH2O（1.76kPa）,即為顱內高壓。臨床表現(xiàn)：1.頭痛2.嘔吐3.意識障礙4.眼征5.頭部體征6.生命體征改變7.驚厥和四肢肌張力增高8.腦疝治療要點：降低顱內壓： 首選甘露醇0.51g/Kg快速靜脈推注，68小時重復一次。重癥者可用利尿劑，如呋塞米0.51mg/Kg靜脈注射，可在兩次脫水之間或與脫水劑同事使用。也可給予腎上腺皮質激素如地塞米松0.20.4mg/Kg，每日23次，連用23天

3、。治療要點：對癥治療： 抗感染、改善通氣、糾正休克與缺氧、消除顱內占位病變等。應用脫水劑時應注意補充白蛋白、血漿，以維持血漿膠體滲透壓。護理問題：頭痛：與顱內壓增高有關有窒息的危險：與意識障礙有關潛在并發(fā)癥：腦疝、呼吸驟停。護理措施：1.避免顱內壓增高加重2.氣道管理3.用藥護理4.病情觀察5.健康教育急危重患兒的護理（三） 急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀：1）中樞性呼吸衰竭 2）周圍性呼吸衰竭低氧血癥的表現(xiàn)：1）發(fā)紺 2）神經系統(tǒng) 3）循環(huán)系統(tǒng) 4）腎功能障礙 5）消化系統(tǒng)高碳酸血癥表現(xiàn) PaCO2輕度增高時，患兒出現(xiàn)，出汗、不安、皮膚潮紅、脈速、血壓升高、瞳孔縮小。 PaCO2進一步增

4、高時，則表現(xiàn)為嗜睡、肢體顫動，心率增快、球結膜充血；繼續(xù)增高會出現(xiàn)驚厥、昏迷、視神經乳頭水腫等。治療要點：1.病因治療2.改善呼吸功能3.維持腦、心、腎等重要臟器的功能4.糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。5.機械通氣護理措施：保持呼吸道通暢1）協(xié)助排痰：鼓勵患兒用力咳嗽，2小時翻身拍背一次。2）吸痰：咳嗽無力、昏迷、氣管插管、氣管切開的患兒，及時給予吸痰。吸痰的順序:口、鼻、咽部、氣管的痰液。3）濕化和霧化吸入4）按醫(yī)囑使用氣管擴張劑和地塞米松等緩解支氣管痙攣和氣道粘膜水腫。護理措施：合理給氧給氧的目的是提高血氧分壓和氧飽和度。應低流量持續(xù)給氧，以維持PaO2在6585mmHg（8.6711.3

5、3kpa）為宜。護理措施：應用人工呼吸機時應注意以下幾點1）護士應明確使用機械通氣的指征，對患兒家屬做好解釋工作。2）專人監(jiān)護：觀察胸部起伏、患兒面色和周圍循環(huán)狀況，注意防止導管脫落、阻塞和可能發(fā)生氣胸等情況;若患兒有自主呼吸，應觀察是否與呼吸機同步，否則應進行調整。護理措施：防止繼發(fā)感染：做好病室空氣及地面的消毒，有條件的可設置空氣凈化裝置，以減少病原體污染開房的氣道。護士接觸患兒前后應洗手。定時清潔、更換氣道內套管、呼吸管道、濕化器等物品，每日更換加溫濕化器濾紙，霧化液要新鮮配制。做好口腔護理和鼻腔護理。護理措施：撤離呼吸機的指征：患兒病情改善，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定。能夠維持自主呼吸23小時以

6、上無異常改變；吸入50%氧時,PaO250mmHg(6.7kpa); PaCO250mmHg;在間歇指令通氣等輔助通氣條件下，能以較低的通氣條件維持血氣正常。護理措施：病情觀察監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、心率、心律、血壓和意識變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。重癥患兒應24小時監(jiān)測，還需觀察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度、尿量等變化?；杳曰純盒栌^察瞳孔、肌張力、腱反射、及病理反射，受壓部位是否有壓瘡發(fā)生。觀察患兒體溫及周圍血白細胞的變化、咳嗽、咳痰的性質，發(fā)現(xiàn)感染征象及時處理。護理措施： 藥物治療護理 按醫(yī)囑用洋地黃類藥、血管活性藥、 脫水藥等，密切觀察藥物的療效和副 作用。急危重患兒的護理（四） 充血性心力衰竭

7、 定 義： 充血性心力衰竭 : 簡稱心衰，是指在靜脈回流正常的前提下，心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，組織器官灌流不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。充血性心力衰竭是小兒事情最常見的危重癥之一。 病 因 1.心血管因素發(fā)病率高，先天性心臟病引起者最為多見。其他如心肌炎、主動脈狹窄、心瓣膜炎等是心肌收縮力減弱或使心臟負荷增加導致心衰的發(fā)生。 2.非心血管因素小兒時期常見支氣管肺炎、毛細支氣管炎、支氣管哮喘、急性腎小球腎炎急性期嚴重微循環(huán)充血、濃度敗血癥甲狀腺功能亢進、維生素B1缺乏、低血糖等均可引起心衰的發(fā)生。 病 因年長兒童: 與成人相似，主要表現(xiàn)為：心排血量

8、不足：乏力、多汗、食欲減退、心率增快、呼吸淺快體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張、肝腫大，壓痛、尿少、水腫；肺靜脈淤血：呼吸困難、氣促、咳嗽，肺底部聞及濕羅音，心臟聽診聞及第一心音減低和奔馬律。嬰幼兒： 常出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，煩躁多汗、哭聲低弱，而頸靜脈怒張、水腫和肺部濕羅音等體征不明顯。 臨 床 表 現(xiàn)嬰 兒 心 功 能 的 分 級 0級：無心衰的表現(xiàn) 級：輕度心衰，特點為呼吸困難，心率150次/分，可有奔馬律，肝臟肋下2cm，。 級：中毒心衰， 呼吸60次/分，呼吸形式異常，心率160次/分，肝臟肋下23cm，有奔馬律。 級： 重度心衰，呼吸60次/分，呼吸形式異常，心率170次/分，肝臟肋下3cm以上，有

9、奔馬律，并由末梢循環(huán)不良。兒 童 心 功 能 的 分 級級：僅又心臟病的體征，無癥狀，活動不受限。級：活動量較大時出現(xiàn)癥狀，活動輕度受限,亦稱心衰度。級：活動稍多則出現(xiàn)癥狀，活動明顯受限，亦稱心衰度。級：安靜休息時也有癥狀，活動完全受限，亦稱心衰度。心 力 衰 竭 的 臨 床 指 征 安靜時心率增快，嬰兒180次/分，幼兒160次/分 呼吸困難、青紫加重、安靜時呼吸60次/分； 肝在短時間較前腫大，超過肋緣下3cm以上； 心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律； 突然煩躁不安，面色蒼白發(fā)灰； 尿少和下肢浮腫。 治 療 要 點祛除病因，改善心功能，消除水、鈉潴留，降低氧的消耗和糾正代謝紊亂。一般治療:臥床休息，減

10、輕心臟的負擔。限制鈉和水的攝入量，對呼吸困難的患兒及時給予氧。應用洋地黃類藥物：洋地黃能增強心肌收縮力、減慢心率，從而增加心搏出量，有效改善心臟的功能。 詳見附圖表1應用血管擴張劑：小動脈和小靜脈擴張可降低心臟的前后負荷，從而使心室充盈下降，肺充血癥狀得以緩解。圖表1 臨床常用洋地黃類制劑護 理 措 施1.休息：休息的原則依據心衰的程度而定。 度：可起床，增加休息時間。度：限制活動，延長臥床時間。度：絕對臥床休息，病情好轉逐漸起來活動。2.保持大便通暢：避免用力排便，多吃蔬菜水果。3.合理喂養(yǎng)：控制鹽的攝入，防止過飽，少量多餐，防止嗆咳。護 理 措 施4.給氧：呼吸困難和有發(fā)紺可給予吸氧，有急

11、性肺水腫時可給與酒精濕化的氧氣吸入。5.密切觀察病情變化：觀察生命體征，數脈搏時要數足1分鐘，必要時監(jiān)測心率，詳細記錄出入量，測量體重，了解水腫增減情況。護 理 措 施6.用藥護理 1)應用洋地黃制劑： 每次應用洋地黃前應測脈搏必要時聽心率， 嬰兒脈搏小與90次/分，年長兒小于70次/分時需暫停并報告醫(yī)生。必須嚴格劑量服藥。 觀察藥物的不良反應。 2)應用利尿劑：根據利尿藥的作用時間安排給藥，避免夜間。 3)應用血管擴張劑：觀察心率和血壓的變化。護 理 措 施7.健康教育： 介紹心力衰竭的病因、誘因及治療措施。 避免患兒情緒激動和過度活動，指導根據病情適當安排休息。急危重患兒的護理（五）急性腎

12、衰竭 定 義急性腎衰竭：簡稱急性腎衰，是指由于各種原因引起的短期內腎功能急劇進行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為氮質血癥，水、電解質和酸堿平衡失調。 病 因 及 發(fā) 病 機 制1.腎前性：任何病因引起的血容量減少，都可導致腎血管血流量下降，腎小球的濾過率降低而出現(xiàn)少尿或無尿。如嘔吐、腹瀉、脫水、外科手術大出血、燒傷等。 病 因 及 發(fā) 病 機 制2.腎性：兒科腎衰常見的病因，由腎實質損害引起。 （1）腎小球疾病：急性腎炎、急進性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等 （2）腎小管疾病：由于長時間腎缺血或腎毒性物質（如汞、砷、等藥物）直接作用于腎小管，導致急性腎盂腎炎。 （3）急性腎間質疾?。褐?/p>

13、要見于感染和藥物過敏引起的腎小管和間質損害，如急性間質性腎炎，急性腎盂腎炎等。 病 因 及 發(fā) 病 機 制3.腎后性 各種原因引起的泌尿道梗阻所致。常見的因素有尿路結石、尿路梗阻致腎盂積水、先天性尿路畸形、腎結核、腫瘤壓迫輸尿管等。腎后性的因素多為可逆性的，及時解除病因，腎功能常可恢復。 臨 床 表 現(xiàn)1.少尿性腎衰（臨床多見，分為3期）（1）少尿期：尿路急劇減少，甚至無尿。少尿一般持續(xù)714天，持續(xù)2周以上或在病程中少尿與無尿間歇出現(xiàn)者預后不良，如不采取透析治療，大部分患兒死于少尿期。少尿期的主要表現(xiàn)：水潴留：全身水腫、胸水、腹水、嚴重者發(fā)生心力衰竭、肺水腫、腦水腫，成為死亡重要原因。電解質

14、紊亂：高鉀（最多見）、高磷、高鎂、低鈣代謝性算中毒：精神萎靡、乏力、嗜睡、呼吸深長，面色發(fā)灰、口唇櫻桃紅色、可伴心率不齊；氮質血癥：食欲減退、惡心、嘔吐、腹部不適高血壓：長期少尿患者會出現(xiàn)不同程度的高血壓易合并感染：70%左右的患兒合并嚴重感染，以呼吸道及泌尿道感染為常見。（2）多尿期：多尿持續(xù)時間不等，一般為12周，部分人可長達12個月、此期由于大量排尿，可發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥及脫水。此外易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。（3）恢復期：此期患兒體質仍比較弱，多有消瘦營養(yǎng)不良、貧血和免疫功能下降。2.非少尿性腎衰 腎實質受損，使尿內的溶質排除受限，形成進行性氮質血癥。臨床表現(xiàn)少，尿型

15、急性癥狀輕，并發(fā)癥少，病死率低。 臨 床 表 現(xiàn) 治 療 要 點 (1)嚴格控制液體攝入量：每日尿量=尿量+不顯性失水+異常失水-內圣水。無熱患兒不顯性失水按300ml/(d)計算，體溫每升高1增加水75ml/(d)，內生水在非高分解代謝狀態(tài)為250350ml/. 治 療 要 點(2)飲食營養(yǎng)：選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡可能提供足夠的能量。每日供給葡萄糖35g/kg，蛋白質0.51.0g/kg為宜。(3)高鉀血癥的處理：血鉀6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)異常時應及時處理：給5%碳酸氫鈉每次2ml/kg靜滴。10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后靜脈注射。50%葡萄糖和胰島素靜滴，每34g葡

16、萄糖加1U胰島素，每次用1.5g/kg葡萄糖可降低血鉀12mmol/L。透析：以上方法無效時給予透析。 治 療 要 點(4)低鈉血癥的處理 當血鈉120mmol/L且出現(xiàn)低鈉綜合征時，可給3%NaCl靜滴。(5)代謝性酸中毒的處理 當血HCO3 120mmol/L時給堿性藥物治療。(6)高血壓、心力衰竭及肺水腫的治療 應嚴格限制液體入量、限制鈉鹽的攝入、利尿及采取降壓措施，必要時給予透析。 護 理 措 施1.密切觀察病情 注意生命體征、尿量、尿常規(guī)、腎功能等的變化。急性腎衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、水電解質紊亂等為主要死亡原因，應及時發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，隨時與醫(yī)生聯(lián)系。 護 理 措 施2.維持體液平衡準確記錄24小時出入量，每日定時檢測體重以了解有無水腫增加。3.保證患兒休息患兒應臥床休息，視病情而定，少尿期、多尿期