勞保職業(yè)災(zāi)害保險案例探討

1、勞保職業(yè)災(zāi)害保險案例探討社會保險風(fēng)險管理與保險學(xué)系教師: 王儷玲 老師1職災(zāi)保險之給付職災(zāi)給付內(nèi)容:1.傷病給付2.殘障給付3.死亡給付4.醫(yī)療給付5.失蹤津貼23大綱職業(yè)傷害發(fā)生上班時的生理需求ex.上廁所出差、外地工作、上下班途中職業(yè)病、慢性病是否為外勞？有無加入勞保？4 生理需求時發(fā)生災(zāi)害郭小綺為Cold Stone冰淇淋店的小妞招待生93年1月15日上班時段去飲水機(jī)旁飲水時，因地面濕滑不慎滑倒，滑倒時情急之下用右手撐地，當(dāng)時手臂及肩膀隱約感到酸痛。93年1月19日因手部酸痛至臺大醫(yī)院門診。又於93年6月15日因右肩旋轉(zhuǎn)肌斷裂進(jìn)入醫(yī)院看診，申請核退職災(zāi)自墊醫(yī)療費(fèi)。5時間圖93年1月15日

2、93年1月19日93年6月15日上班時段去飲水機(jī)旁飲水，因地面濕滑不甚滑倒，手臂及肩膀隱約感到酸痛手部酸痛至臺大醫(yī)院門診!右肩旋轉(zhuǎn)肌斷裂進(jìn)入醫(yī)院看診，申請核退職災(zāi)自墊醫(yī)療費(fèi)6大哉問郭小妞93年1月19日因滑倒致手臂酸痛去醫(yī)院門診又於93年6月15日因右肩旋轉(zhuǎn)肌斷裂去看診兩次皆可以申請職業(yè)災(zāi)害的給付嗎?7分析勞工保險被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第7條被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發(fā)生事故而致之傷害，視為職業(yè)傷害。第一次看診可以申請職業(yè)災(zāi)害保險的給付。第二次看診。依照臺大醫(yī)院的記載：郭小綺小妞於93年6月15日在本院看診，宣稱是前兩星期(93.06.01)跌倒造成右肩疼痛8真

3、相只有一個依照勞工保險被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第3條被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病者，才為職業(yè)傷害。第一次看診有賠!第二次看診沒賠!9Case1(cont.)郭小綺為Cold Stone冰淇淋店的小妞招待生，平常會講笑話娛樂大家。93年1月15日於上班時段去茶水機(jī)旁飲水解渴時，一邊講笑話一邊喝茶被茶葉噎到，導(dǎo)致呼吸中斷，恐有中風(fēng)之虞，於當(dāng)天住進(jìn)醫(yī)院看診。請問：因被茶葉噎住導(dǎo)致的傷害，可以申請勞保傷病給付嗎？10真相只有一個勞工保險被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第7條被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發(fā)生事故而致之傷害，視為職業(yè)傷害。上班時段去飲水機(jī)旁飲水、欠缺注意義務(wù)。不

4、賠!11上下班臭臉郭肚子現(xiàn)年歲為偷偷來保險公司內(nèi)勤人員，家住臺北，一年前被分派到臺中分公司衝鋒陷陣，現(xiàn)住在臺中公司宿舍裡，月薪五萬。（投保薪資等級為第級）保險費(fèi)率：金融及保險業(yè)保費(fèi)42000*0.06% 25.2（元）雇主負(fù)擔(dān)122（.）郭肚子某日從公司下班時，接獲消息說日本超人氣帥哥白馬王子藤木直人來臺宣傳，目前正遊歷到臺中港吃吃喝喝，於是郭肚子立即驅(qū)車前往，一睹偶像風(fēng)采，但是途中突然發(fā)生地震，郭肚子被施工中的大樓墜落物砸到，全身多處骨折。郭肚子下班之後去看偶像，回家途中發(fā)生事故，可以算是職業(yè)傷害嗎？ 13讓我告訴你勞工保險被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第條：被保險人上、下班，於適當(dāng)時間

5、，從日常居、住處所往返就業(yè)場所之應(yīng)經(jīng)途中發(fā)生事故而致之傷害，視為職業(yè)傷害。郭肚子下了班之後沒有直接回家，中途跑去臺中港看藤木直人，以致被墜落物砸到，所以不能算是職業(yè)傷害。14（.）半年後，某禮拜五，郭肚子想到明天是週休假日，好久沒回臺北的家彩衣娛親了，於是星期五下班後，就直接開車回臺北，誰知，高速公路上發(fā)生連環(huán)車禍，郭肚子不幸被波及，右腿受傷。郭肚子下班之後不是回宿舍而是回臺北的家，這樣可以算是下班返家途中發(fā)生職災(zāi)嗎？ 15真相臺八十五勞保三字第一七九八一號函被保險人如登記住宿公司宿舍，並以宿舍為日常居住處所，因星期例假或國定假日下班後直接回家，或假日結(jié)束後重返公司上班，於必經(jīng)途中發(fā)生事故，如

6、係在適當(dāng)時間內(nèi)以適當(dāng)交通方法且無違反重大交通法令者，應(yīng)屬職業(yè)災(zāi)害。郭肚子住宿舍，但是他在臺北也有家，下班後直接開車回臺北16沒圖沒真相直接由上班地點，回臺北的家。右腿受傷可申請醫(yī)療給付先回宿舍，等會回家這段途中不符職災(zāi)上下班的規(guī)定17（.）又過了一個月，郭肚子上班的路途中，遇到鴛鴦大盜尼小可跟陳小涵持槍搶劫錢多多銀行，郭肚子命運(yùn)多舛，不幸在警匪對峙中莫名被流彈打到左手，送醫(yī)急救。郭肚子上班途中不幸被搶案波及受傷，可算是職業(yè)傷害嗎？18真相勞工保險被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第四條被保險人上、下班，於適當(dāng)時間，從日常居、住處所往返就業(yè)場所之應(yīng)經(jīng)途中發(fā)生事故而致之傷害，視為職業(yè)傷害。同準(zhǔn)則第

7、十八條規(guī)定被保險人如有非日常生活所必需之私人行為及重大交通違規(guī)情事者，不得視為職業(yè)傷害。19真相（.）郭肚子兩項都符合，跟搶匪也無任何遠(yuǎn)冤近仇，只是在上班路上不小心被流彈波及，所以可以申請職業(yè)災(zāi)害理賠。所以，郭肚子左手受傷可申請醫(yī)療給付，如因左手受傷而無法工作時，可自不能工作之第四日起，申請傷病給付。20出差王小宇，民國五十年出生，於民國九十三年四月一日因公出差時，發(fā)生了車禍，導(dǎo)致一隻腿殘廢，向勞保局請領(lǐng)傷害給付和殘障給付21情境一狀況（一）：王小宇利用出差時，偷偷和陳小涵幽會去逛百貨公司，結(jié)果過馬路時偷看別的女生，發(fā)生車禍導(dǎo)致一隻腿殘廢。狀況（一）的情形，勞保局有義務(wù)給付嗎？狀況（二）：王小

8、宇出差時，乖乖的和客戶偷來亭辦公，在回公司途中發(fā)生車禍導(dǎo)致一隻腿殘廢狀況（二）的情形，勞保局有義務(wù)給付嗎？22真相勞工保險被保人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第條被保險人因公差由日常居、住處所或就業(yè)場所出發(fā)，至公畢返回日常居、住處所或就業(yè)場所期間之職務(wù)活動及合理途徑發(fā)生事故而致之傷害，視為職業(yè)傷害。狀況（一）屬於私人事件，所以不理賠。狀況（二）為執(zhí)行公務(wù)發(fā)生災(zāi)害的，所以會理賠。23情境二狀況（三）：王小宇出差時，搭乘好運(yùn)到客運(yùn)，因司機(jī)開車打瞌睡發(fā)生車禍導(dǎo)致一隻腿殘廢，使他終身無法工作 狀況（三）的情形，那他可以領(lǐng)傷病給付至死亡嗎？又殘廢給付有沒有多給？24真相勞工保險條例施行細(xì)則第34條被保險人因

9、執(zhí)行職務(wù)而致傷害或職業(yè)病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發(fā)給職業(yè)傷害補(bǔ)償費(fèi)或職業(yè)病補(bǔ)償費(fèi)。勞工保險條例施行細(xì)則第36條職業(yè)傷害補(bǔ)償費(fèi)及職業(yè)病補(bǔ)償費(fèi)，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發(fā)給，每半個月給付一次；如經(jīng)過一年尚未痊癒者，其職業(yè)傷害或職業(yè)病補(bǔ)償費(fèi)減為平均月投保薪資之半數(shù)，但以一年為限。25time line93年4月1日93年4月5日94年4月5日95年4月5日出差發(fā)生事故不能工作第四 日，始可請領(lǐng)從今天開始領(lǐng)傷病給付請領(lǐng)給付以一年為限今日是請領(lǐng)的最後一日仍未好的話可以再領(lǐng)一年今日是再請領(lǐng)一年的最後一日此段一年期間，以月投保薪資5026法律勞工保險條

10、例施行細(xì)則第54條(職業(yè)傷害或職業(yè)病之殘廢補(bǔ)助費(fèi))被保險人因職業(yè)傷害或罹患職業(yè)病，經(jīng)治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)表規(guī)定之項目，並經(jīng)保險人自設(shè)或特約醫(yī)院診斷為永久殘廢者，依同表規(guī)定之殘廢等級及給付標(biāo)準(zhǔn)，增加百分之五十，一次請領(lǐng)殘廢補(bǔ)償費(fèi)。被保險人領(lǐng)取職業(yè)傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標(biāo)準(zhǔn)表規(guī)定之項目，並經(jīng)保險人自設(shè)或特約醫(yī)院診斷為永不能復(fù)原者，得比照前項規(guī)定辦理。27真相如果被保人，因為殘廢導(dǎo)致一輩子都不能工作的話，那被保人可以多請領(lǐng)原本殘廢給付的一半在這個例子中，如果王小宇都不能工作的話，那他就可以多領(lǐng)了一半的殘廢給付傷病給付和殘廢給付是可以同時請領(lǐng)的，因

11、為不衝突28外地工作濮小彥在大陸工作時，跌倒申請10月15日至翌年3月18日90年7月16日90年11月4日90年11月8日91年3月18日繼續(xù)工作勞工保險局同意理賠理賠開始由不能工作之第四日起算理賠結(jié)束日雇主林小亭不服，指稱濮小彥十一月無法工作是因為自己貪玩騎馬跌傷，與在大陸跌傷無關(guān)。29疑點1此次事故是否因濮小彥是在外地(大陸)工作發(fā)生事故而使給付標(biāo)準(zhǔn)有所變動？參見：勞工保險條例第六條 和 第九條30真相此次事故不因在大陸或外地發(fā)生而有所變動，只要濮小彥符合勞工保險條例第六條規(guī)定之被保險人資格，當(dāng)他符合勞工保險條例第九條各情形之一，如本例符合第二項、派遺出國考察、研習(xí)或提供服務(wù)者，仍享有勞

12、工保險之保障。 31疑點2濮小彥自樓梯間跌下是否為職業(yè)傷害？32疑點2真相經(jīng)勞工保險局訪查就醫(yī)紀(jì)錄，再送請專科醫(yī)師審查，據(jù)醫(yī)師見解：濮小彥於九十年八月十四日門診記載是因跌倒造成下背痛及兩側(cè)坐骨神經(jīng)痛，另其於九十年十一月十九日住院病例中記載，四個月前自樓梯跌下後有下背痛及臀之挫傷，因癥狀持續(xù)而住院手術(shù)治療，加上其有大陸同事盧小翰證明其九十年七月十六日確有在樓梯間跌跤，與病例記載相符，故認(rèn)為與九十年七月十六日事故有關(guān)，同意為職傷。據(jù)此，此項事故核定按職業(yè)傷病辦理。33疑點3為何勞工保險局僅核定自九十年十一月八日至九十一年三月十八日止之職業(yè)災(zāi)害傷病給付？勞工保險條例第三十四條、第三十六條 34疑點真

13、相依照勞工保險條例第三十四條、第三十六條規(guī)定，被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷害或職業(yè)病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，按其平均月投保薪資百分之七十請領(lǐng)傷病補(bǔ)助費(fèi)，如經(jīng)過一年尚未痊癒者，其給付減為平均月投保薪資之半數(shù)，但以一年為限。因此濮小彥傷後仍繼續(xù)工作至九十年十一月四日，依照法條，給付日數(shù)應(yīng)自不能工作日起第四日也就是九十年十一月五日起之第四日十一月八日起算，至九十一年三月十八日止。35疑點4雇主林小亭指稱濮小彥十一月無法工作是因為他自己騎馬跌傷，與在大陸工作中滑倒無關(guān)，是否有理由？勞工保險條例第二十八條、第五十六條 36疑點真相如第一點所述，根據(jù)勞工保險局聘請專

14、科醫(yī)師提供意見，係藉助專業(yè)醫(yī)師判讀相關(guān)文件提供專業(yè)意見，依照勞工保險條例第二十八條、第五十六條規(guī)定險人為審核保險給付或勞工保險監(jiān)理委員會為審議爭議案件認(rèn)有必要者，得調(diào)閱相關(guān)文件或另行指定醫(yī)院或醫(yī)師複檢，此已足為授權(quán)之依據(jù)，況且林小亭無法具體提出事實證明，所以她的說詞無法採信。37外勞李小雞和黑雞勇是一對從非洲來的外籍勞工，受雇於臺灣的羅胖胖工廠，黑雞勇在工廠裡面當(dāng)黑手，李小雞當(dāng)老闆娘家的幫傭38疑點某日黑雞勇，因工作而導(dǎo)致手部遭機(jī)器夾斷以致不能工作，是否能請領(lǐng)職業(yè)傷病給付？經(jīng)醫(yī)院檢查後，判定為殘廢的標(biāo)準(zhǔn)為何？則可否請領(lǐng)殘廢給付？外國勞工黑雞勇遭逢機(jī)器夾斷手指依照勞工保險要如何處理？外國勞工是否

15、可以參加勞工保險？與本國勞工有何不同之處？39解釋外國員工若要參加勞工保險，加保時，只需外僑居留證或是外國護(hù)照申請加入勞工保險，即享有與本國參加勞保之勞工相同之權(quán)益。若是非法勞工，則無法享有勞保權(quán)益。所以黑雞勇可以請領(lǐng)傷害給付40情況二李小雞透過仲介公司，找到了一個家庭看護(hù)，雇主為上班羅與老闆娘，負(fù)責(zé)照顧年邁老母。某日，李小雞受老闆娘指派出門買菜，不慎被車子撞傷飛出去。試問李小雞是否可以參加勞保？請問李小雞是以家庭看護(hù)的名義受雇，卻因為買菜發(fā)生事故，是否能申請職業(yè)傷害給付？41解釋若李小雞之雇主、仲介公司有幫他申請，李小雞可以參加勞保。若李小雞出去買菜的行為是由雇主指派的且發(fā)生事故時，李小雞沒

16、有任何的疏失。其傷害，亦得申請職災(zāi)給付。42職業(yè)病陳小涵年剛滿18歲，不想繼續(xù)求學(xué)且平時喜歡哼哼青蚵嫂這首閩南老歌，進(jìn)而至彰化王功漁港當(dāng)起他夢寐以求的青蚵嫂的工作。時光匆匆，歲月如梭，年月日，正值年輕美貌的陳小涵，因為自己長期的膝蓋關(guān)節(jié)隱隱作痛，有時夜間睡覺的時候，還會痛的睡不著，到了大醫(yī)院經(jīng)小醫(yī)生診斷後發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月狀軟骨病變。43情況一（）試問若發(fā)現(xiàn)是為工作所導(dǎo)致的萎縮可否申請職災(zāi)理賠？陳小涵因青蚵嫂工作上膝關(guān)節(jié)疼痛是否構(gòu)成職業(yè)災(zāi)害的賠償？44真相勞工保險被保險人因執(zhí)行職務(wù)而致傷病審查準(zhǔn)則第三條被保險人因執(zhí)行工作所造成的損害即職業(yè)災(zāi)害。陳小涵為勞工保險之被保險人，其所受之膝關(guān)節(jié)疼痛為長期的蹲跪地上工作所導(dǎo)致勞工保險職業(yè)病種類表，增列勞工保險職業(yè)病種類三、第三類物理性危害引起之疾病及其續(xù)發(fā)癥第三項長期以蹲跪姿勢工作引起之膝關(guān)節(jié)半月狀軟骨病變 此項慢性疾病為勞工保險之被保險項目，故青蚵嫂陳小涵可以得到勞工保險的賠償金。45情況二（）在醫(yī)生診斷後，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳小涵平日喜好打曲棍球，長期的碰撞導(dǎo)致了膝關(guān)節(jié)受創(chuàng)且不按時候就醫(yī)，試問是否可以請求職災(zāi)賠償？陳小涵平日打曲棍球的造成的膝關(guān)節(jié)病變是否為職業(yè)災(zāi)害的賠償？46解釋平日愛打曲棍球的陳小涵，又為王功地區(qū)的青蚵嫂工作上的傷害？休閒活動所致之損傷？事實發(fā)現(xiàn)陳小涵的膝