農(nóng)村地區(qū)慢性乙型肝炎防治課件

1、農(nóng)村地區(qū)慢性乙型肝炎預(yù)防和規(guī)范化診療江蘇省人民醫(yī)院 感染病科通過本次講座，您將會了解HBV感染的現(xiàn)狀HBV感染的流行病學(xué) HBV 血清學(xué)標(biāo)志及臨床意義HBV感染的自然史 慢性乙型肝炎臨床分型及特點慢性乙型肝炎規(guī)范化治療抗病毒藥物的分類及應(yīng)用適應(yīng)癥 預(yù)防措施HBV慢性感染的現(xiàn)狀江西山西重慶HBsAg攜帶率黑龍江吉林遼寧內(nèi)蒙古北京天津河北山東江蘇上海浙江臺灣福建廣東海南廣西云南貴州四川西藏新疆青海甘肅 寧夏陜西河南湖北湖南安徽 8%2%7%中度流行區(qū)高流行區(qū)HBsAg攜帶率在中國的地區(qū)分布乙肝的流行特征世界中國20億6.9億3.5億1.2億75萬28萬曾受到HBV感染的人數(shù)慢性乙肝病毒攜帶者人數(shù)死

2、于HBV感染引起的疾病人數(shù) 我國是HBV感染高流行區(qū)，每年造成的經(jīng)濟損失500億元。在中國，乙肝為十大傳染病“之首”HBV感染帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān) 乙型肝炎嚴(yán)重威脅全世界人民的健康，帶來了沉重的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)高額的治療和檢查費用工時損失的費用看護費用HBV感染的流行病學(xué) 傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個病程傳播途徑血液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。密切接觸傳播：現(xiàn)已證實唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他如蟲媒傳播途徑等 尚未得到證實。世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)

3、，我國屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長HBsAg陽性率有逐漸增長的趨勢，男性患者和攜帶者多于女性。有家庭聚集現(xiàn)象， HBV-DNA陽性的家庭，子女HBV感染率為29.3暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。新婚夫婦中，一方HBsAg陽性，另一方的HBV感染率為52.6%，其中14成為HBsAg攜帶者流行特征HBV在家庭內(nèi)的主要傳播方式 HBV感染的家庭聚集現(xiàn)象主要是通過母嬰傳播和家庭內(nèi)水平傳播所致(?)HBV 血清學(xué)標(biāo)志及臨床意義HBV 血清學(xué)標(biāo)志物意義中文名字英文名字單項陽性有什么意義乙肝表面抗原HBsAg陽性表示感染了乙肝病毒并不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強弱乙肝表面抗

4、體HBsAb陽性表示對乙肝病毒的感染具有保護性免疫作用乙肝疫苗接種者，若僅此項陽性，應(yīng)視為乙肝疫苗接種成功，獲得免疫力乙肝e抗原HBeAg陽性說明傳染性強，持續(xù)陽性3個月以上則有慢性化傾向乙肝e抗體HBeAb陽性說明病毒復(fù)制減少，傳染性弱，但并非沒有傳染性乙肝核心抗體HBcAb陽性說明既往感染過乙肝病毒中文名字英文名字結(jié)果解讀乙肝表面抗原HBsAg+并不能提示病情是否嚴(yán)重乙肝病毒感染，病毒復(fù)制活躍，傳染性強不接種乙肝疫苗乙肝表面抗體HBsAb乙肝e抗原HBeAg+乙肝e抗體HBeAb乙肝核心抗體HBcAb+乙肝“大三陽”中文名字英文名字結(jié)果解讀乙肝表面抗原HBsAg約99%的人均為曾感染過乙肝

5、病毒，現(xiàn)已痊愈，且已對乙肝獲得免疫力無需接種乙肝疫苗乙肝表面抗體HBsAb+乙肝e抗原HBeAg乙肝e抗體HBeAb+乙肝核心抗體HBcAb+乙肝“三抗體”陽性HBV感染的自然史HBV感染的四個階段慢性乙型肝炎臨床分型及特點臨床分型 有乙型肝炎或HBsAg 陽性史超過6 個月，現(xiàn)HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。根據(jù)HBV 感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV 感染分為：攜帶者、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、隱匿性慢性乙型肝炎。 慢性HBV 攜帶者1慢性HBV 攜帶者 血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HB

6、eAg 或抗-HBe 陽性，但1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無明顯異常。2非活動性HBsAg 攜帶者 血清HBsAg 陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低于最低檢測限，1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，ALT 均在正常范圍。 對血清HBV DNA 陽性者，應(yīng)動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應(yīng)治療。 急性感染后超過6個月，HBV仍未被清除，轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸腋巍．?dāng)慢性HBV 感染進入免疫清除期，轉(zhuǎn)氨酶水平開始升高，意味著肝臟出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和肝細(xì)胞的壞死，即為慢性乙肝。其 特點為：癥狀輕重不一，

7、個體差異較大HBV仍在不斷復(fù)制肝臟仍在不斷受損、轉(zhuǎn)氨酶水平反復(fù)波動、嚴(yán)重者出現(xiàn)膽紅素水平升高 什么是慢性乙肝？慢性乙型肝炎 可分eAg 陽性和eAg 陰性的慢性乙型肝炎。兩者均血清HBsAg、HBV DNA 陽性，抗-HBe 陰性，血清ALT 持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。注意：HBV DNA越高，肝硬化和肝癌的發(fā)生率就越高。慢性乙肝隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg 陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA 陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc 陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA 陽性外，其余HBV

8、 血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。慢性乙型肝炎的后果 慢性乙肝治療不經(jīng)規(guī)范化治療，有部分患者極有可能發(fā)展為肝硬化和肝癌肝炎肝硬化肝癌失代償肝硬化（死亡）肝癌死亡35萬人/年慢性肝炎時肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死出現(xiàn)的高膽紅素血癥暴發(fā)性肝炎肝臟大塊壞死、纖維支架塌陷、肝臟萎縮瘀斑（手）瘀點（腹部）肝衰竭時凝血因子合成障礙及繼發(fā)性DIC 所引起的瘀點、瘀斑肝硬化時膽汁郁積慢性肝炎時肝細(xì)胞的炎癥壞死灶肝硬化時肝臟縮小，表面高低不平的再生節(jié)結(jié)肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）臍疝腹壁靜脈曲張一高棉婦女在抵泰國難民營4個月后死于肝癌慢性乙肝的規(guī)范化治療慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo) 最大限度地長期抑

9、制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。組織學(xué)損傷加重壞死性炎癥纖維化肝硬化HBV復(fù)制 (通過血清HBV DNA測得)肝臟炎癥ALT升高疾病進展肝臟衰竭肝癌移植死亡針對致病因子炎癥的持續(xù)存在才使病情不斷進展綜合治療策略慢性乙型肝炎治療包括抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化和對癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。一般治療日?；顒右m度，適當(dāng)休息合理飲食：高蛋白、高維生素、低脂，低糖，易消化、戒酒心理治療：心情調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心抗病毒治療的適應(yīng)

10、證HBV DNA105 拷貝/ml，eAg陰性者為104 拷貝/mlALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN,血總膽紅素水平應(yīng)2ULNALT 2 ULN； 肝組織學(xué)：Knodell HAI 4， 或G2 炎癥壞死慢性HBV 攜帶者 對慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者一般不需治療，但HBV DNA 高滴度陽性,年齡大于45歲,有肝癌家族史者,應(yīng)動員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knodell HAI 4，或G2 炎癥壞死者，需進行抗病毒治療。攜帶者均應(yīng)每36 個月進行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT 2ULN，且同時HBV DNA 陽性，可用IFN

11、或核苷 (酸) 類似物治療)。慢性乙型肝炎 eAg 陽性慢乙肝，選用IFN (ALT 水平應(yīng)10ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療。對HBV DNA 陽性但低于1105 拷貝/ml 者，經(jīng)監(jiān)測病情3 個月，HBV DNA 仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT 異常，則應(yīng)抗病毒治療。 慢性乙型肝炎 eAg 陰性慢乙肝， ALT 水平2ULN 者，或ALT2ULN ，但肝組織學(xué)檢查顯示Knodell HAI 4，或G2 炎癥壞死者，應(yīng)進行抗病毒治療。由于難以確定治療終點，因此，應(yīng)治療至檢測不出HBV DNA (PCR 法)，ALT 復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少為1 年。乙型肝炎肝硬化代償期 eAg 陽性

12、者的治療指征為HBV DNA 105 拷貝/ml，eAg 陰性者為HBV DNA 104 拷貝/ml，ALT 正?；蛏?。以口服抗病毒藥物為主。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。失代償期 禁忌使用干擾素如何選擇抗病毒藥物？ 治療慢性乙肝主要有兩大類抗病毒藥物-干擾素核苷類藥物兩大類抗病毒藥物比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化 干擾素療程相對固定HBeAg血

13、清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者干擾素 用法：普通干擾素每次35MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長至1年。長效干擾素（PegIFN-2a）180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年。核苷（酸）類似物拉米夫定 每日100mg，耐受性良好。隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯 每日10mg，在較大劑量時有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低 。 恩替卡韋 每日0.5 mg；對發(fā)生YMDD變異者每日1mg 。 替比夫定 每日600 mg，不受進食影響。具有良好的 安

14、全性和耐受性。美國FDA藥物妊娠安全性分類的B級 藥物。慢性乙型肝炎HBeAg陽性代償性肝病 ALT 2ULNHBV DNA 1105失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者HBeAg陰性ALT 2ULNHBV DNA 1104ALT2ULN拉米夫定，但對拉米夫定耐藥患者，可用其他已批準(zhǔn)的核苷(酸)類似物觀察，ALT升高或肝穿刺檢查有中、重度炎癥者可考慮治療IFN，或 PegIFN，或ADV酯，或LAM，或ETV，或LdTIFN或PegIFN，或LAM，或ADV酯，或ETV，或LdT抗病毒治療流程 治療的療程根據(jù)患者情況而定: HBeAg陽性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上; HBe

15、Ag陰性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需長期應(yīng)用。 注意：核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療結(jié)束時都不宜減量給藥。 抗病毒治療療程抗炎保肝治療 對于ALT 明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物。但不宜同時應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。預(yù)防措施乙型肝炎疫苗預(yù)防 乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群 (如HBsAg 陽性者的家庭成員、器官移

16、植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3 針，按照0、1、6 個月程序，即接種第1 針疫苗后，間隔1 及6 個月注射，第2 及第3 針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 內(nèi)接種。乙型肝炎疫苗預(yù)防 對HBsAg 陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12h 內(nèi)，劑量應(yīng)100 IU，同時在不同部位接種10g 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。對HBsAg 陰性母親的新生兒可用5g 乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進行補種，劑量為5g 乙型肝炎疫苗； 傳

17、播途徑預(yù)防 推廣安全注射 (包括針刺的針具)，服務(wù)行業(yè)中的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品。進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg 陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗；對HBsAg 陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。意外暴露HBV 后預(yù)防 血清學(xué)檢測 應(yīng)立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT 等，并在3 和6 個月內(nèi)復(fù)查。主動+被動免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/ml 者，可不進行特殊處理。 如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10

18、 mIU/ml 或抗-HBs 水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG 200400 IU ，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20g)，于1 和6 個月后分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各20g)。慢性HBV感染與妊娠非乙肝急性感染期小三陽、肝功正常、HBVDNA陰性患者均可大三陽做好了阻斷治療，也一樣可以懷孕，阻斷成功率在90%以上 “大、小三陽”的女性什么時候可以懷孕？乙肝病毒復(fù)制的水平高低全面的肝功檢查、血糖、血脂等指標(biāo)B超，了解一下肝臟有無明顯的病變大、小三陽”女性在懷孕前要多做哪些檢查？ 如果影像學(xué)改變不很嚴(yán)重DNA復(fù)制水平不是很高，或是陰性肝功能正常這種情況下就可以懷孕了！ 乙肝孕婦的能有多