醫(yī)學專題輸尿管軟鏡手術前是否需放置雙J管

1、廈門大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科廈門市泌尿中心段 波輸尿管軟鏡術前是否常規(guī)留置雙J管12021/7/19 星期一近年來，隨著輸尿管軟鏡設備的更新以及術者臨床操作經驗的豐富，輸尿管軟鏡術在泌尿外科得到了廣泛的應用。我國輸尿管軟鏡技術的應用近年來得到了飛速的發(fā)展，但在實踐中出現(xiàn)了一些嚴重并發(fā)癥，而且也存在著一些爭論性的問題。22021/7/19 星期一目前關于輸尿管軟鏡術前是否常規(guī)留置內支架擴張輸尿管，國內外仍沒有形成統(tǒng)一的標準，各個醫(yī)院及術者有各自不同的操作程序。32021/7/19 星期一預置雙J管優(yōu)點42021/7/19 星期一 提高術后排石率 引流腎積水，保護腎功能 避免術中行輸尿管主動擴張

2、提高軟鏡一期進鏡成功率預置雙J管減輕感染，降低術后SIRS發(fā)生率52021/7/19 星期一顯示輸尿管管腔偏細或輸尿管明顯迂曲患者。術中易出現(xiàn)逆行置入導引鞘困難，導致軟鏡無法置入。 提高軟鏡一期進鏡成功率術前預置雙J管可有效避免上述情況的發(fā)生。術前IVP或CTU術中62021/7/19 星期一 由于輸尿管狹窄、縮窄環(huán)、痙攣、扭曲或黏膜游離度大等原因，直接放置導入鞘或進鏡可能導致輸尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脫套等，預置雙J管可以擴張輸尿管，降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，提高軟鏡一期進鏡成功率。72021/7/19 星期一國內學者報道，預置雙J管2周后，一次帶鞘進鏡成功率達99.4%。國外學者報道，若在

3、術前使用雙J管進行預擴張，輸尿管軟鏡擴張鞘的置入成功率可達到100 %。段康，劉齊貴，王躍力，等.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：692-694.Torricelli FC，De S，Hinck B，et al. Urology,2014,83(2);278-281.Miernik A，Schoenthaler M，Wilhelrn K，et al.world .J Uro1,2014,32(3);697一702.82021/7/19 星期一 避免術中行輸尿管主動擴張 通過預置雙J管，使輸尿管充分被動擴張，其對于擴張鞘及鏡體的摩擦阻礙作用減弱，使腎盂及腎臟內的鏡頭操作更加靈敏及精確，縮

4、短手術時間，增加手術安全性。夏陽, 鐘曉, 王平賢. 局解手術學雜志, 2015, 24(3): 322-324.92021/7/19 星期一 引流腎積水，保護腎功能 預置雙J管，可充分引流腎積水，避免腎盂內壓升高導致的腎功能損害，降低尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率。 Lamb AD, Vowler SL, Johnston R, Dunn N, et al. BJU Int 2011;108:1894902.102021/7/19 星期一 減輕感染，降低術后SIRS發(fā)生率 預置雙J管后，輸尿管充分被動擴張，術中還可嘗試采用內徑更粗(如F14-16)的導入鞘，有利于術中取石及改善沖洗液循環(huán)，降低細菌入

5、血的發(fā)生幾率。Mueller J ，RiechertMhe N ，Schrader AJ ，et al Urologe A ，2014，53（11） ：16561660 Shields JM ，Bird VG ，Graves R ，et al J Urol ，2009，182（6） ：27682774高小峰，張威，彭泳涵，等. 泌尿外科雜志(電子版).2014，6（4）：5-9。112021/7/19 星期一 提高術后排石率 預置雙J管后，輸尿管充分擴張，術后有利于術中、術后碎石的排出。Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al.J Endourol 2007,

6、21(11):1277-80. 122021/7/19 星期一 預置雙J管時間132021/7/19 星期一我國2014版泌尿外科疾病診斷治療指南中提出，逆行輸尿管軟鏡治療腎結石術前留置雙J管2-4周，可促進輸尿管被動擴張，從而提高放置輸尿管通道鞘的成功率。那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南: 2014版M. 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 193.142021/7/19 星期一留置時間過短擴張效果不充分，并且輸尿管粘膜炎癥水腫期未完全消退影響術中操作，時間過長則會增加置管并發(fā)癥。Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll S

7、urg Engl ，2011，93（1）：3133Shigemura K, Yasufuku T, Yamanaka K, et al. Urol Res，2012,40;373-376152021/7/19 星期一預置雙J管缺點162021/7/19 星期一增加了一次有創(chuàng)操作的機會，也增加了治療費用A存在一定的置管并發(fā)癥（感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液返流、支架管移位等）B大部分患者首次進鏡均可成功，并未從預置雙J管中受益，反而增加相應的負擔。CLamb AD, Vowler SL, Johnston R, et al. BJU Int 2011;108:1894902. 段康，劉齊貴，王躍力

8、，等. 中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：692-694 .方建明，王可兵，卞宏輝，等中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（1）：42-45.172021/7/19 星期一2015年EUA指南中并不提倡對每位行輸尿管軟鏡的患者術前常規(guī)留置內支架。Geavlete P ，Multescu R ，Geavlete B Nat Rev Urol ，2014 ，11（7）：373382182021/7/19 星期一國內大部分專家比較強調行輸尿管硬鏡檢查及輸尿管通道鞘的應用，并不支持術前常規(guī)留置內支架擴張輸尿管。程躍, 施小東, 胡嘉盛, 等. 中國內鏡雜志, 2011, 17(2): 2

9、12-214. 孫穎浩, 高旭, 高小峰, 等. 臨床泌尿外科雜志, 2004, 19(3): 139-141.高小峰, 李凌. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2011, 16(5): 387-390.楊春,高小峰, 周鐵, 等. 中華泌尿外科雜志, 2012 (2012 年 01): 16-18.陳文忠, 鐘文, 曾國華, 等. 臨床泌尿外科雜志, 2013, 3: 007.陳文忠, 鐘文, 曾國華, 等. 中華腔鏡泌尿外科雜志 (電子版), 2012, 6(4): 29-31。192021/7/19 星期一在實際工作中，如果在置入輸尿管通道鞘時發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，可留置內支架被動擴張輸尿管，以提高手術成

10、功率。研究顯示，輸尿管狹窄致輸尿管鏡失敗的患者在留置內之間2周后均能成功進鏡。Torrocelli FC， De S，Hinck B，et al. Urology，2014，83（2）:278-281.Cetti RJ ，Biers S ，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl ，2011，93（1）：3133202021/7/19 星期一EAU尿石癥指南也指出，雖然輸尿管軟鏡術前不需要常規(guī)行內支架置入術，但是術前留置內支架使軟鏡的操作更加方便，可以提高術后的無石率，降低手術并發(fā)癥。 Rubenstein RA, Zhao LC, Loeb S, et al. Pre

11、stenting improves ureteroscopic stone-free rates.J Endourol 2007,21(11):1277-80.212021/7/19 星期一特殊類型結石222021/7/19 星期一 特殊類型腎結石 對于特殊類型腎結石的軟鏡手術，如馬蹄腎、孤立腎、多囊腎、海綿腎、腎盞憩室結石以及其他復雜病例，國內大部分專家常規(guī)術前預置支架管，有利于降低手術難度，增加碎石成功率。廖文彪，楊嗣星，吳天鵬，等.國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015, 35（5）:652-655. 葛建章，傅發(fā)軍，楊健，等.醫(yī)藥前沿，2013,12:42-43。 楊春，高小峰，周鐵，等.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：16-18.黃向江，方烈奎，房杰群，等. 中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7（1）：44-46.232021/7/19 星期一 小兒腎結石 由于兒童輸尿管普遍較細，為了避免輸尿管通道鞘插入引起輸尿管穿孔損傷，以及提高手術成功率，宜在軟鏡碎石術術前留置內支架被動擴張輸尿管。曾國華, 朱瑋, 鐘文. 臨床泌尿外科雜志, 2014, 12: 002. Erkurt B, Caskurlu T, Atis G, et al. Urolithiasis, 2014, 42(