醫(yī)學(xué)專題淺談股骨外科頸骨折演示

1、股骨外科頸骨折fracture of surgical neck of humerus 2021/7/19 星期一12021/7/19 星期一2概述肱骨外科頸位于解剖頸下23cm，胸大肌止點以上，此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且稍細(xì)，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，骨折較為常見，各種年齡均可發(fā)生，老年人較多，肱骨外科頸骨折移位多較嚴(yán)重，局部出血較多，應(yīng)特別注意。 *注：解剖頸：股骨頭周圍的環(huán)狀淺溝2021/7/19 星期一32021/7/19 星期一4病因此骨折多為間接暴力所致，如跌倒時手或肘著地，暴力沿肱骨干向上傳導(dǎo)沖擊引起骨折；肩部外側(cè)直接暴力亦可引起骨折。2021/7/19 星期一5發(fā)病機(jī)制同樣的外力作用

2、于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度不同，可發(fā)生不同類型的損傷。正常的肱骨上端由較致密的網(wǎng)狀骨松質(zhì)骨小梁構(gòu)成。其強(qiáng)度大于關(guān)節(jié)囊及韌帶。因而在青壯年時期，肩部外傷更易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，較少發(fā)生肱骨上端骨折。除非遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，可造成嚴(yán)重的肱骨上端骨折脫位。兒童時期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外傷易造成肱骨上端骨骺分離，較少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。中老年的病人，肱骨上端骨質(zhì)變疏松，骨強(qiáng)度大大減弱，因此較為輕微的外力即可造成肱骨外斜頸骨折。2021/7/19 星期一6臨床表現(xiàn)與其他肩部骨折大致相似，但其癥狀多較嚴(yán)重。腫脹因骨折位于關(guān)節(jié)外，局部腫脹較為明顯，尤以內(nèi)收型及粉碎型者為甚。疼

3、痛除外展型者外，多較明顯，尤以活動時明顯且伴有環(huán)狀壓痛及叩痛?；顒邮芟抟院蠖蜑樽顕?yán)重。其他注意有無神經(jīng)血管受壓癥狀。錯位明顯者患肢可出現(xiàn)短縮、成角畸形。2021/7/19 星期一7骨折分型-外科頸骨折裂紋型骨折：即由直接暴力所致。外展型骨折：由于跌倒時上肢外展位所致，并使骨折遠(yuǎn)側(cè)段呈外展，近側(cè)段相應(yīng)的內(nèi)收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互相嵌插。內(nèi)收型骨折：跌倒時上肢內(nèi)收位，使骨折遠(yuǎn)側(cè)段內(nèi)收，近側(cè)段相應(yīng)的外展。形成兩骨折端向內(nèi)成角移位，兩骨折端內(nèi)側(cè)常有互相嵌插。肱骨外科頸骨折合并肩節(jié)前脫位：多為上肢外展外旋暴力導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前脫位，暴力繼續(xù)作用，再引起肱骨頸外科骨折。2021/7/19

4、 星期一8骨折分型-股骨近端骨折1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最廣泛的臨床分型系統(tǒng)。它是以骨折塊的移位來進(jìn)行劃分的，而不是骨折線的數(shù)量。Neer把肱骨近端分為四個部分：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干。采用超過1厘米或成角大于45度的標(biāo)準(zhǔn)，診斷幾部分骨折。但要注意移位可能是一個持續(xù)的過程，臨床上需要定期的復(fù)查。 田偉實用骨科學(xué)2008.1版2021/7/19 星期一92.Neer分型對肱骨近端骨折的類型有相對嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：如果骨折骨塊或骨塊所涉及的區(qū)域移位小于1厘米或成角小于45度，就定義為一部分骨折；兩部分骨折的命名是根據(jù)移位骨塊來認(rèn)定的；在三部分的骨折和骨折脫位

5、中，由于力學(xué)平衡的打破，外科頸骨折塊會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位，骨折類型的命名仍舊是依照移位結(jié)節(jié)的名稱來確定；四部分骨折分為外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脫位。關(guān)節(jié)面的骨折分為頭劈裂型和壓縮型。2021/7/19 星期一10一部分骨折 80的肱骨近端骨折屬于一部分骨折，骨折塊有較好的軟組織的包裹，可以允許早期的鍛煉。一部分骨折中，肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率非常少見。有學(xué)者認(rèn)為的缺血壞死就是由于結(jié)節(jié)間溝處的骨折造成了旋肱前動脈分支的損傷。2021/7/19 星期一11兩部分骨折（1）肱骨外科頸骨折：兩部分外科頸骨折可以發(fā)生在任何的年齡段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉組織，由于肩袖組織的作用，關(guān)節(jié)面的骨

6、塊處于中立位。對于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超過肱骨干直徑50的患者；或有神經(jīng)血管損傷的患者；復(fù)位后不穩(wěn)定或復(fù)位失敗的患者；開放性的骨折的患者；多發(fā)性創(chuàng)傷的患者都需要采用手術(shù)治療。2021/7/19 星期一12（2）肱骨大結(jié)節(jié)骨折：大結(jié)節(jié)的骨片可以因為岡上肌的牽引而向上移位，也可以因為岡下肌和小圓肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時候，還可以作CT進(jìn)一步檢查。2021/7/19 星期一13（3）小結(jié)節(jié)骨折：二部分的小結(jié)節(jié)骨折較少見，它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作為骨折脫位后的一部分。X線和CT掃描可以幫助診斷小

7、結(jié)節(jié)骨折的大小及移位方式。在分析X線結(jié)果時要和鈣化性肌腱炎、骨性的Bankart進(jìn)行鑒別。（4）解剖頸骨折：不伴有結(jié)節(jié)移位的孤立的解剖頸移位骨折非常罕見。但是這種骨折類型所引起的不連接和缺血壞死的風(fēng)險又非常高。2021/7/19 星期一14三部分的骨折：三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10，老年人、骨質(zhì)疏松患者的發(fā)病率較高。男性：女性1：2。三部分骨折的缺血壞死率為1225。在三部分大結(jié)節(jié)骨折中，肩胛下肌使肱骨頭出現(xiàn)內(nèi)旋；在三部分小結(jié)節(jié)骨折中，岡下肌使肱骨頭外旋，胸大肌會使肱骨干內(nèi)旋內(nèi)收。有時，二頭肌長頭腱會嵌頓在骨折碎片間。2021/7/19 星期一15四部分的骨折：老年人和骨質(zhì)疏松患者的發(fā)病

8、率相當(dāng)高。Court-Brown等對肱骨近端骨折的流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，70以上的三、四部分骨折患者年齡大于60歲，50的大于70歲。在Neer的四部分骨折分型中，分為外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脫位。2021/7/19 星期一16骨折伴脫位：骨折脫位可以是兩部分、三部分以及四部分的。在臨床處理上，一般先處理脫位，再進(jìn)行骨折的固定。對于兩部分的骨折脫位，可以采用閉合或切開復(fù)位的方法。2021/7/19 星期一172021/7/19 星期一18并發(fā)癥a.血管損傷：肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見。一般以腋動脈損傷發(fā)生率最高。有的報道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%，多為高能量損傷骨折

9、移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，較易發(fā)生血管損傷。 動脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發(fā)紺、皮膚感覺異常。一些病例由于側(cè)支循環(huán)，肢端仍有血液供應(yīng)。動脈造影可確定血管損傷的部位及性質(zhì)。證實診斷后，應(yīng)盡早手術(shù)探查。固定骨折，同時修復(fù)損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。2021/7/19 星期一19并發(fā)癥b.臂叢神經(jīng)損傷：肱骨近端骨折合并臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.1%。有的報道高達(dá)21%36%，以腋神經(jīng)最多受累，肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷也偶有發(fā)生。腋神經(jīng)損傷時，肩外側(cè)皮膚感覺喪失，但測定三角肌纖維的收縮更為準(zhǔn)確、可靠。腋神經(jīng)損傷時，可采用肌電圖觀察神經(jīng)損

10、傷恢復(fù)的進(jìn)程。絕大多數(shù)病例在4個月內(nèi)可恢復(fù)功能，如傷后23個月仍無恢復(fù)跡象時，則可早期進(jìn)行神經(jīng)探查。c.胸部損傷：高能量所致肱骨近端骨折時，常合并多發(fā)損傷，應(yīng)注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。2021/7/19 星期一20診斷外傷史多種暴力均可引起。臨床表現(xiàn)主要依據(jù)肩部腫脹、疼痛及活動受限等。影像學(xué)檢查常規(guī)X線片可顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況，大多可明確診斷；一般勿需行MRI、CT等檢查。2021/7/19 星期一212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一232021/7/19 星期一24治療肱骨外科頸接近盂肱關(guān)節(jié)，骨折又多發(fā)生在中老年，特別是老年患者，極易因此引起

11、凍結(jié)肩，因此仔細(xì)了解病情，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，保持肩關(guān)節(jié)一定的活動度，是治療所必須考慮的。裂紋骨折：用三角巾懸吊患肢23周，當(dāng)疼痛減輕后盡早開始肩關(guān)節(jié)功能活動；外展型骨折：骨折有嵌插且畸形角度不大者無需復(fù)位，以三角巾懸吊患肢23周，并逐步開始肩關(guān)節(jié)功能活動；無嵌插的骨折應(yīng)行手法整復(fù)，隨后以石膏或小夾板固定34周；內(nèi)收型骨折：有移位者皆應(yīng)復(fù)位，復(fù)位方法有手法及切開兩種，并給以適當(dāng)?shù)耐夤潭ɑ騼?nèi)固定。2021/7/19 星期一25（1）手法復(fù)位外固定 一般需在骨折血腫內(nèi)麻醉下進(jìn)行。患者平臥，以內(nèi)收型為例。一助手用布帶繞過患者腋下向上牽拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘關(guān)節(jié)屈曲90，沿肱骨縱軸

12、方向牽引。當(dāng)兩助手將骨折兩斷端拉開后，術(shù)者兩拇指按住骨折部位向內(nèi)推，其余四指抱住骨折遠(yuǎn)端向外牽拉，同時外展上臂。向外成角矯正后，再徐徐前屈肩關(guān)節(jié)過頭部，術(shù)者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角，一般骨折即可復(fù)位。2021/7/19 星期一26 若畸形較大，此法仍不能復(fù)位時，可改用以下手法進(jìn)行復(fù)位：術(shù)者立于患者前外側(cè)，兩拇指置于骨折遠(yuǎn)段后側(cè)，其余四指環(huán)抱肩前側(cè)相當(dāng)于骨折成角部位，在牽引下持握前臂的助手將上臂逐漸前屈上舉過頂，此時術(shù)者兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端向前推頂，其余四指由前向后扣擠按壓成角部位，如有骨擦感時表示骨折斷端相互抵觸，成角畸形已矯正，骨折已復(fù)位然后根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐夤潭ā?021/7

13、/19 星期一27常用手法復(fù)位方法：(1)超肩關(guān)節(jié)夾板外固定。(2)石膏繃帶固定：患肢取屈肘位，用石膏繃帶條環(huán)繞肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上舉位23周。以后改為其他固定，此法只適應(yīng)骨折向前成角難矯正者。(3)外展支架(飛機(jī)架)固定：如骨折斷端不穩(wěn)定，復(fù)位后不易維持對位時，可用外展支架固定，并沿肱骨縱軸加用皮膚牽引以控制骨折近端向外成角畸形。此法現(xiàn)已少用。無論用哪種方法固定，皆需早期開始功能活動，一般4周左右就可酌情去除固定。2021/7/19 星期一282021/7/19 星期一29（2）切開復(fù)位內(nèi)固定 a. 適應(yīng)證：多數(shù)肱骨外科頸骨折可用非手術(shù)療法。 以下幾種情況考慮手術(shù)：外科頸骨折移位嚴(yán)重，復(fù)位后不穩(wěn)定；手法整復(fù)外固定失敗者；50歲以下病人合并肱骨頭粉碎骨折；合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折有移位并與肩峰下部抵觸；不能復(fù)位的骺板骨折分離(肱二頭肌長頭嵌入)；治療較晚，已不能復(fù)位的青枝骨折。2021/7/19 星期一30 b.手術(shù)方法：臂叢麻醉，取肩前外側(cè)切口，在三角肌前緣分開部分肌纖維，并在離肩峰止點1cm處橫斷三角肌，顯露骨折處，認(rèn)清肱二頭肌長頭腱及兩骨折端，撬撥斷端復(fù)位，以克氏針交叉固定，縫合肌肉及皮膚(圖)。c.術(shù)后護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天可起床，臂部固定24天后，三角巾懸吊患肢3周，去克氏針，逐漸練習(xí)活動。2021/7/19 星期一312