外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折

1、外固定結(jié)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折【摘要】目的討論骨盆外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的效果及可行性。方法對(duì)15例不穩(wěn)定型骨盆骨折行骨盆外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，根據(jù)Tile分型分類(lèi)，B2型3例，B3型4例，1型5例，2型3例。結(jié)果本組15例，1例未獲得隨訪(fǎng)，14例獲得平均21.3個(gè)月的隨訪(fǎng)。1例有骶髂關(guān)節(jié)部疼痛，1例足下垂畸形，其余12例獲得骨性愈合，恢復(fù)行走功能，無(wú)下肢短縮。結(jié)論對(duì)于不穩(wěn)定性骨盆骨折，使用骨盆外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定既可恢復(fù)解剖序列的連續(xù)性，又加強(qiáng)了骨盆整體構(gòu)造的穩(wěn)定性，兩者的互補(bǔ)作用，提供了骨盆生物力學(xué)雙重固定效應(yīng)，有利于患者康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】不穩(wěn)定；骨盆骨

2、折；內(nèi)固定；外固定架1臨床資料1.1一般資料本組15例，男10例，女5例；年齡2059歲，平均37.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷9例，墜落傷3例，砸壓傷3例。根據(jù)tile分型分類(lèi)，側(cè)方壓縮性骨折、半側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(B2型)3例；側(cè)方擠壓骨折并雙側(cè)骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)(B3)4例；單側(cè)骨盆前后環(huán)骨折垂直不穩(wěn)(1)5例；雙側(cè)損傷不穩(wěn)、一側(cè)型損傷而對(duì)側(cè)B型損傷(2)3例。合并傷情況：休克6例，神經(jīng)損傷3例，腹腔臟器破裂2例，脛腓骨骨折1例，雙側(cè)跟骨骨折2例。1.2手術(shù)方法病情穩(wěn)定后攝骨盆前后位及入口、出口位片，行T掃描并三維重建確定骨折類(lèi)型。骶髂關(guān)節(jié)脫位者需行股骨髁上牽引。手術(shù)于512d進(jìn)展，全麻下手術(shù)，取仰臥位

3、。根據(jù)術(shù)前損傷評(píng)估，確定切開(kāi)內(nèi)固定的骨折部位。以經(jīng)過(guò)牽引后骨折移位仍明顯且復(fù)位該部位能明顯修復(fù)整個(gè)骨盆的解剖序列和糾正畸形的樞紐部位作為有限內(nèi)固定關(guān)注點(diǎn)。恥骨支選擇重建鋼板固定，骶髂關(guān)節(jié)脫位選擇單枚拉力加壓螺釘或前路鋼板固定。內(nèi)固定術(shù)畢透視檢查骨折畸形糾正情況。利用外固定架固定針的杠桿原理整復(fù)骨盆剩余移位。透視下于髂前上棘前方約1.5處，沿髂骨外板根據(jù)髂骨的傾斜度打入克氏針，髂嵴正中作皮膚小切口，用直徑3.5鉆頭鉆開(kāi)骨皮質(zhì)，將直徑5的半螺紋釘以與矢狀面成1520角導(dǎo)向擰入髂骨，進(jìn)針深度為46，髂前下棘區(qū)穿針?lè)较蛑赶蝼诀年P(guān)節(jié)，防止穿入髖臼。兩側(cè)髂嵴各穿入23枚固定釘，安裝外固定器，牽引下肢，位置

4、滿(mǎn)意后擰緊外支架。病人術(shù)后臥床68周，12周后取外固定架，逐步負(fù)重。2結(jié)果本組15例，1例未獲得隨訪(fǎng)，14例獲得平均21.3個(gè)月隨訪(fǎng)。所有骨折在6個(gè)月內(nèi)愈合，其中1例有骶髂部疼痛，1例足下垂畸形，其余12例獲得骨性愈合，恢復(fù)行走功能，無(wú)下肢短縮。3討論3.1骨盆骨折的受力分析及骨盆外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的力學(xué)分析根據(jù)Tile分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨盆骨折進(jìn)展分型，選取15例B22型骨折患者。本文主要討論骨盆前方構(gòu)造遭受較大暴力損傷的類(lèi)型，不包括A型、B1型和最嚴(yán)重的3型。很多情況下骨折移位在瞬間暴力下發(fā)生，瞬時(shí)移位程度與救治后X線(xiàn)資料有很大不同，一些潛在骶髂復(fù)合體構(gòu)造損傷容易被無(wú)視。在

5、B2型骨折中，骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)構(gòu)造為壓縮性改變，骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體保持局部完好，損傷發(fā)生在骶髂骨間韌帶和骶髂后韌帶或者骶髂關(guān)節(jié)前緣壓縮性骨折，前側(cè)損傷可發(fā)生髖臼前柱或恥骨支骨折，通常前側(cè)移位非常明顯，并伴有半骨盆內(nèi)上旋轉(zhuǎn)移位。臨床工作中，我們進(jìn)展了前柱或恥骨支切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)恢復(fù)前環(huán)解剖關(guān)系后，再輔以外固定架從立體構(gòu)造上強(qiáng)化骨盆穩(wěn)定性。此種強(qiáng)化加固非常重要，因?yàn)榍碍h(huán)固定雖然穩(wěn)定，但由于手術(shù)暴露的困難性，到達(dá)完全對(duì)位并非易事。加上被忽略的潛在損傷因素，單純前環(huán)內(nèi)固定并不能完全維持整個(gè)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，常常在病人術(shù)后側(cè)臥或半臥體位時(shí)引起損傷部位微小挪動(dòng)，造成骶髂復(fù)合體愈合困難，可能遺留骶髂關(guān)節(jié)疼痛或骨不連。在B

6、3型損傷中，更常見(jiàn)的是雙側(cè)B2型側(cè)方壓縮損傷，多為骨盆靠著固定物時(shí)，受到壓迫引起2。其損傷特征是恥骨支發(fā)生蝶型骨折，后側(cè)發(fā)生雙骶髂關(guān)節(jié)間、關(guān)節(jié)后韌帶損傷或骶髂關(guān)節(jié)前方壓縮性骨折，其不穩(wěn)定性比B2型更大。尤其是前方雙側(cè)恥骨骨折增加了固定難度，且不易糾正同時(shí)雙側(cè)骨折的移位。單純前路內(nèi)固定無(wú)法滿(mǎn)足對(duì)抗程度旋轉(zhuǎn)，需要結(jié)合使用外固定架增加骨盆穩(wěn)定性，同時(shí)簡(jiǎn)化了前環(huán)內(nèi)固定的范圍，不需要雙側(cè)恥骨支均行固定。Tile型骨折為骶髂前方復(fù)合體完全斷裂，涉及垂直剪力的作用，這種可能為單側(cè)或雙側(cè)的骨折多由嚴(yán)重創(chuàng)傷造成，移位提示所涉及到的剪力作用于垂直或前方平面，前方移位和不穩(wěn)定是經(jīng)過(guò)骶骨、骶髂關(guān)節(jié)或髂骨發(fā)生的，前方損

7、傷可能使恥骨結(jié)合和/或兩個(gè)恥骨支或所有四個(gè)恥骨支斷裂。由于受累半骨盆完全不穩(wěn)定，骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶常一并斷裂。因此，這些損傷有非常高的合并損傷發(fā)生率，如胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、血管和神經(jīng)系統(tǒng)。在此型損傷中，外固定架通常僅作為早期復(fù)蘇的臨時(shí)固定，而不作為最終的治療方法3。我們?cè)谂R床工作中，一般以經(jīng)過(guò)牽引后骨折移位仍明顯且復(fù)位該部位能明顯修復(fù)整個(gè)骨盆的解剖序列和減少骨折不愈合的樞紐部位作為有限內(nèi)固定的切開(kāi)部位。通常的方法是前環(huán)行重建鋼板固定，后環(huán)復(fù)位具有垂直移位的骶髂關(guān)節(jié)，使用經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘透視下閉合穿針內(nèi)固定，或骶髂關(guān)節(jié)前路重建鋼板內(nèi)固定。這并不意味著骨盆每一處骨折環(huán)均需切開(kāi)固定，如前環(huán)多處

8、骨折只對(duì)不易糾正的移位或在恢復(fù)骨盆完好性具有“承前啟后作用部位進(jìn)展有限固定。骶髂關(guān)節(jié)部位的骨折脫位主要固定垂直不穩(wěn)定型移位，變垂直不穩(wěn)定為程度向不穩(wěn)定，恢復(fù)骨盆的解剖連續(xù)性。骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定受制于三維導(dǎo)航系統(tǒng)，只能借助X線(xiàn)臂機(jī)屢次多角度投照，非常困難的固定1枚螺釘，力量較差。前路骶髂鋼板固定那么手術(shù)創(chuàng)傷大，內(nèi)側(cè)骶骨翼可固定部位僅1.5，只能固定1枚螺釘，其固定效果對(duì)抗剪力作用差，所以只能到達(dá)有限穩(wěn)定的效果。生物力學(xué)研究顯示骨盆剛度的40來(lái)自前方構(gòu)造，60來(lái)自前方構(gòu)造。在評(píng)估骨盆環(huán)的穩(wěn)定性時(shí)，骨盆的骨骼本身不具有任何穩(wěn)定性因素，韌帶構(gòu)造的完好性對(duì)維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性起更重要的作用4。通過(guò)外固定

9、架結(jié)合有限內(nèi)固定良好的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可固定垂直不穩(wěn)定，又可加強(qiáng)整體構(gòu)造的穩(wěn)定性，有助于骨和軟組織構(gòu)造的修復(fù)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2使用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)理論上如能將骨折每一點(diǎn)上的不穩(wěn)定都固定成穩(wěn)定最為理想，但這非常不現(xiàn)實(shí)，也加劇手術(shù)的創(chuàng)傷，過(guò)分追求堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，會(huì)導(dǎo)致過(guò)高的應(yīng)力遮擋，不利于術(shù)后康復(fù)。采用外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療方式具有如下優(yōu)勢(shì)：a)使機(jī)械應(yīng)力和骨組織之間更接近生理平衡狀態(tài)。在骨盆不穩(wěn)定骨折中，骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定和后路棒固定均屬于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，應(yīng)力遮擋高，對(duì)骨折后期的愈合及功能影響較大5，是晚期出現(xiàn)前方疼痛的重要原因。而有限內(nèi)固定減少了應(yīng)力遮

10、擋，外固定架屬杠桿力學(xué)彈性固定方式，不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋；b)操作方便，簡(jiǎn)化了治療方案，到達(dá)了同等治療效果；)外固定架方便取出，在骨愈合后期(3個(gè)月)及時(shí)取出，保持正常的應(yīng)力應(yīng)變狀態(tài)，刺激骨組織產(chǎn)生適應(yīng)性骨再造，恢復(fù)正常骨密度。3.3外固定架在骨盆骨折治療的的局限性外固定架用來(lái)治療骨折有一百多年歷史，但較廣泛使用還是在近20年時(shí)間。目前，骨科醫(yī)師急救伴有不穩(wěn)定骨盆骨折的多發(fā)傷患者時(shí)，外固定已成為必須考慮的一局部，在B1型開(kāi)書(shū)式損傷中已成為治療的最正確方法。但在治療完全不穩(wěn)定骨盆骨折時(shí)通常被作為內(nèi)固定術(shù)前的臨時(shí)固定，對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力6。在臨床工作中我們也意識(shí)到單獨(dú)使用外固定架有其客觀(guān)局限性，如來(lái)自垂直方向和較大旋轉(zhuǎn)移位不能有效維持復(fù)位和穩(wěn)定。張建新等7認(rèn)為外固定架對(duì)于3型骨盆后環(huán)效果差，對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)