缺血性腎病早期診治進展

1、關于缺血性腎病早期診治進展第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述 缺血性腎病（ischemic renal disease, IRD）由美國學者Jacobson1988年首先提出，隨著人口老齡化進程以及糖尿病、高血壓和動脈粥樣硬化患者增多，該病發(fā)生率明顯增加，并成為中老年慢性腎功能衰竭的重要原因之一，雖然高血壓和腎功能損害是IRD的主要臨床表現(xiàn)，但臨床上無任何診斷該病的明顯特征，因而容易忽略和漏診，鑒于本病逐年發(fā)病率高，病情進展快，死亡率高，有效治療IRD關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。 第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 病 因 流行病學 病 理 診 斷第三張，

2、PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義 IRD （ischemic renal disease, IRD）指因腎動脈狹窄或阻塞（60%）,嚴重影響腎臟血流動力學，導致腎小球濾過率下降，腎功能不全為主要表現(xiàn)的慢性腎臟疾病。 第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 病 因 流行病學 病 理 診 斷第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 因 腎動脈狹窄(renal artery stenosis,RAS） 動脈粥樣硬化（6570%） 纖維肌發(fā)育不良 多發(fā)性大動脈炎 動脈栓塞性腎臟病 腎臟血管炎、微血管病變 糖尿病腎病 高血壓 高血脂、膽固醇血栓 移植后腎動脈狹窄腎動

3、脈主干及其分支狹窄及腎小球之前的大、中、小動脈病變 腎臟供血不足 IRD 第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 危險因素 老年 高血壓 冠心病 充血性心衰 周圍血管病變 第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 病 因 流行病學 病 理 診 斷第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 流行病學 美國有關報道（1991-1997年）IRD發(fā)病率年均上升速度為12.4%，超過糖尿病的8.3%，是增長最快的終末期腎?。‥SRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%20%。IRD死亡率高，平均生存期僅27個月，5年生存率為18%，10年生存率為5%，遠低于其他原因所致

4、ESRD。在美國由IRD導致ESRD而需透析治療的病人約占總ESRD透析病人的25%。50歲的人群發(fā)病率高，隨年齡增長而呈上升趨勢，腎動 脈粥樣硬化是引起腎動脈狹窄的最常見病因，占65%70%，單純局限于腎動脈的占15%20%，腎動脈硬化是彌漫性動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一（約80%85%），同時累及的血管有腹主動脈、冠狀動脈、腦動脈或四肢動脈等。 第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 病 因 流行病學 病 理 診 斷第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病 理 來自動物實驗、臨床腎活檢、尸檢的資料。主要表現(xiàn)在腎小管，也涉及腎血管和腎小球。5194例尸檢資料中，尸檢證實

5、腎動脈狹窄存在，而生前無診治記錄者高達93% 。腎小管：腎小管上皮細胞剝脫，凋亡或性灶壞死，小管萎縮，小管 基底膜多層化伴腎間質炎細胞浸潤和纖維化。腎血管：腎內小動脈中層增厚及玻璃樣變，弓形動脈纖維彈性組織 變性以及膽固醇結晶栓塞。腎小球：毛細血管袢缺血皺縮、閉鎖、小球硬化。 長期慢性缺血可逐漸導致“腎單位纖維化”，或斑片狀腎皮質疤痕形成，最終導致整個腎臟萎縮。 第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 定 義 病 因 流行病學 病 理 診 斷第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 診 斷目前尚無統(tǒng)一診斷標準，臨床主要根據(jù)腎動脈狹窄和慢性腎功能不全同時存在而診斷，根據(jù)臨床線索

6、和影像學檢查（分有創(chuàng)、無創(chuàng)兩類）第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 IRD 臨 床 表 現(xiàn)（一）常為50歲以上個體常伴多部位動脈粥樣硬化病表現(xiàn)伴或不伴高血壓 -高血壓于近期出現(xiàn)或者惡化 -常為高腎素性難治性高血壓 -對ACEI或ARB敏感，用藥后血壓驟降/出現(xiàn)急 性腎衰竭第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 IRD 臨 床 表 現(xiàn)（二）尿常規(guī)變化輕微腎功能進行性減退 腎小管功能損傷在先腎臟漸進縮小，兩腎常不對稱 有或無腹部血管雜音反復發(fā)生急性肺水腫第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 IRD 臨 床 表 現(xiàn)（三）冠心病病人在行冠狀動脈造影時同時做腎動脈造影

7、，發(fā)現(xiàn)約20%病人有腎動脈粥樣硬化性狹窄（程度50%）具有外周血管動脈粥樣硬化的病人做腎動脈造影，發(fā)現(xiàn)約30%50%病人有不同程度的腎動脈粥樣硬化性狹窄第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月影 像 學 檢 查 不同的影像學檢查方法各有其優(yōu)點和局限性，根據(jù)臨床線索對IRD疑似病人應積極選擇有關影像學檢查。 第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 影 像 學 檢 查 1.彩色多普勒超聲：是IRD篩查的首選方法，敏感性約95%，特異性約90%，作為一種非創(chuàng)傷性檢查，價格低廉，可反復檢查，直接定位檢查腎動脈直徑、粥樣硬化斑塊存在及大小、腎臟體積、血流動力學變化。間接推斷狹窄、阻塞程

8、度。缺點：無統(tǒng)一診斷標準； 對腎動脈分支狹窄診斷較困難； 診斷的準確性受檢查者經(jīng)驗水平影響較大； 受患者肥胖、憋氣時間不足、腸道氣體和組織影像干擾，檢測腎動脈局部血液流動學指標失效率可達8%-25%。 只能做為初篩檢查第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 影 像 學 檢 查2.卡托普利腎圖：為目前篩選腎動脈狹窄的常用方法之一，其診斷RAS敏感性達90%，特異性為83%。方法：用核素標記物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-鄰碘馬尿酸鈉（ 123I-DIH）或99mTc-巰基乙酰三甘氨酸（99mTc MAG3）進行普通腎圖檢查，數(shù)天后口服卡托普利25-50m

9、g，同時飲水500-1000ml（約10ml/kg體重），1小時后重復腎圖檢查。缺血腎臟的GFR依賴于血管緊張素對出球小動脈的收縮作用，如果存在腎動脈狹窄，當使用ACEI后使腎臟血管緊張素水平下降，出球小動脈擴張明顯，則GFR和腎血流量顯著下降，有助于判斷單側或雙側腎動脈病變。缺點：不能確定腎動脈病變位置和判斷其嚴重程度；患者嚴重腎功能不全（GFR3mg/dl時禁用此檢查。 第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月碘對比劑腎病的診斷通常認為造影后2d內Scr迅速升高，比造影前升高44.2umol/L(0.5mg/dl)或升高25%，即可診斷Scr通常于造影后12d后升高，35d達到峰值

10、，710d后恢復到原來水平 第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月碘對比劑腎病的防治病人選擇：Scr2.53.0mg/dl禁用，老年人（70歲）、糖尿病病人慎用水化處理：造影前后6h輸液（0.9%氯化鈉溶液或者130mEq/L的碳酸氫鈉溶液）撤除相關藥物：非甾體消炎藥等造影劑選擇：非離子化等（低）滲造影劑造影劑劑量：發(fā)病與造影劑劑量相關預防性血液過濾：適用于高危且不能水化處理者第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 影 像 學 檢 查 4.磁共振血管成像（MRA）：對診斷RAS的敏感性為94%-100%，特異性為93%-99%，對腎動脈起始部和主干狹窄診斷敏感性可達10

11、0% 。更適用于動脈粥樣硬化性RAS診斷。優(yōu)點：靜脈注射釓-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影劑，無創(chuàng)。缺點：對腎動脈分支血管狹窄診斷敏感性差，為25%；非功能性檢查；價格昂貴；體內存有金屬異物的患者不宜實驗該項檢查（如置放心臟起搏器、顱內存有金屬夾、眼內異物等）；不適用于對纖維肌性發(fā)育不良患者診斷。 第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月釓對比劑腎毒性早期（上世紀90年代）臨床觀察認為對輕-中度腎病病人安全，故被廣泛使用。近期（20032008年）研究報道，釓對比劑過敏發(fā)生率為1.5%2.5%，碘對比劑腎毒性發(fā)生率為6.5%45%，尤其是腎功能不全和釓對比劑劑量較大時

12、。 第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月釓對比劑腎毒性近年發(fā)現(xiàn)，GFR30ml/min時，釓對比劑體內潴留，釋放出毒性釓離子，導致腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）的發(fā)生 ，發(fā)生率約3%5%。輕者呈皮膚病變（腫脹、硬結、失去柔韌性、活動受限、致殘），重者肌肉、內臟受累（肝、肺、心等），并可致死。 第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月釓對比劑使用推薦意見中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強檢查和MR血管成像檢查可能會出現(xiàn)致殘或致死的NSF。發(fā)現(xiàn)疑診為NSF的患者應與醫(yī)師取得聯(lián)系。NSF患者需要進行影像檢查時，應盡可能地選擇非釓增強的MRI或MR血管成像技術；如果患者接受了

13、釓對比劑，應考慮立即進行透析治療。醫(yī)務人員和患者通過電話或網(wǎng)站向FDA報告NSF的可能原因。第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月釓對比劑毒性防治對于需要進行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球濾過率50%的腎動脈出現(xiàn)狹窄非侵入性血管照影顯示腎動脈狹窄處血流動力學進展性異常非侵入性血管照影技術達不到要求，或結果含糊懷疑為動脈纖維肌性發(fā)育不良導致的腎動脈狹窄雖然藥物控制血壓，但仍見腎臟縮小或腎功能進行性下降，尤其是在應用ACEI或ARB控制血壓時第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 IRD 的 鑒 別 診 斷 高血壓腎硬化腎血管性高血壓糖尿病腎病尿酸性腎病藥物誘導的間質性腎

14、炎自身免疫性疾病第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 IRD 常 用 方 法 敏感性 特異性同位素檢查68-8575-85外周血管腎素活性50-8084開搏通腎圖68-9383-95血管超聲90-9590-95 螺旋CT血管造影(CTA)90-9595磁共振血管成像(MRA)90-9593-99血管減影數(shù)字造影100100第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷 方 法 選 擇 臨床可疑RAS患者腎功能檢查腎功能正常輕度腎功能不全Scr221umol/l）開搏通腎圖或彩超開搏通腎圖或彩超是否具備MRA條件陰性陽性隨訪觀察CTA或MRA陰性陽性MRA隨訪觀察有無

15、MRADSA第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IRD 的 保 守 治 療藥物治療：ACEI、ARB、CCB、受體阻斷劑、利尿劑、血管擴張劑、降脂藥物、抗血小板聚集藥物等。減少危險因素：戒煙、減肥、降脂、降糖等。第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IRD 治 療 措 施介入治療：主要有球囊擴張+支架置入，成功率94%，并發(fā)癥發(fā)生率9%，高血壓改善71%（普遍減少接近25/10mmHg)，高血壓治愈10%。外科手術：對于腎動脈內膜增生引起的紡錘形狹窄、多個分支狹窄、動脈瘤遠端的狹窄宜選外科手術，包括腎血管旁路移植術、腎動脈內膜剝脫術、腎動脈狹窄段切除術、腎動脈再移植術

16、、離體腎動脈成形術、自體腎移植術及腎切除術等。手術指征有：腎動脈完全閉塞、合并腎動脈或主動脈瘤、腎臟體積進行性縮小。第三十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月IRD 治 療 措 施藥物治療：主要是ACEI或ARB阻斷RASS系統(tǒng)，可以明顯減緩病理過程，特別是健側腎臟，但在有雙側ARAS或者孤立重度ARAS患者應慎用，因可引起急性腎功能衰竭。第三十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月預 后IRD總體預后較差，Bates等對748例支架置入的腎動脈狹窄患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，第1,5,10年總生存率分別為91.2%，66.6%和40.9%；基線氮質血癥水平是死亡率最強的獨立預測因素，70%的Scr220umol/l患者在隨訪第5年內死亡。Bates MC,Camp