典型人身保險案例解析資料

1、精品文檔人身險理賠的案例人身保險是以人的生命和身體為保險標的的保險，人的生命有兩種狀態(tài)生存或死亡，人的身體也有兩種狀態(tài)健康不健康，以生存和死亡為保險責任的保險我們稱之為人壽保險，以醫(yī)療費用和殘疾為保險責任的保險我們稱之為健康保險，以意外傷害導致的死亡和殘疾為保險責任的保險我們稱之為意外傷害保險，這三大類保險構成了人身保險的全部內容，它們又細化為諸多的 具體險種，五花八門，無所不包，覆蓋了人們生活的各個方面。這些年來，人身保險在我國超常發(fā)展，發(fā)展速度遠遠的超過了財產(chǎn)保險，發(fā)展規(guī)模也遠遠超過了財產(chǎn)保險，而且發(fā)展勢頭強勁，發(fā)展?jié)摿薮?，因為人身保險千家萬戶都需要。似乎也應了大數(shù)法則，發(fā)展快，業(yè)務量大

2、，問題也多。在人身保險經(jīng)營實務中，經(jīng)常發(fā)生一些問題，有發(fā)生在核保環(huán)節(jié)的，有發(fā)生在保險合同履行過程中的，有發(fā)生在理賠環(huán)節(jié)的，有發(fā)生在投保人身上的，有發(fā)生在保險人身上的，有源于保險條款解釋不清的，有于源于客戶對保險條款誤解的，有源于保險代理人故意欺詐客戶的，有源于客戶故意欺詐保險公司的。及時的發(fā)現(xiàn)這些問題，正確的解決這些糾紛，是保險公司的工作人員應具備的能力；如何面對這些問題，如何最大限度的維護自己的合法權益，則是投保人或被保險人應該掌握的本領。本章所提供的幾個案例，試圖幫助讀者增強這方面 的能力與本領。案例一一、案例合同雙方均存在明顯的過失，都應當承擔一定的責任2003 年 6 月 12 日，投

3、保人宋某(時年 35 歲)為自己投保終身保險，保額10 萬元，年繳保費 8 400 元，繳費期間 20 年；附加住院醫(yī)療保險 2 萬，受益人為其妻子和兒子。健康告知部分均作否認回答，告知既往身體健康。被保險 精品文檔精品文檔人出具了某衛(wèi)生院的體檢報告，意見為“身體健康”。保險公司遂以標準體承 保，合同生效時間為 2003 年 6 月 20 日。2004 年 5 月 3 日，宋某的妻子向保險公司報案，稱宋某因身體不適三個月前到某市醫(yī)院檢查并住院，經(jīng)診斷為肝硬化，不治身故，故申請保險金。 接到此案后，保險理賠人員進行了認真的分析，發(fā)現(xiàn)一些疑點：（1）被保險人購買終身壽險不足一年即出險，是偶然嗎？（

4、 2）肝硬化是肝病變發(fā)展過程的終末階段，一般是由病毒性肝炎、酒精肝或其他肝類的疾病經(jīng)過長期演變而形成的慢性病。它的形成需要較長時間，應有較長的病史，不會突然爆發(fā)， 而此案的發(fā)生顯得太過突然。針對上述疑點，理賠人員隨即到醫(yī)院進行調查，得知被保險人確系因身體不適入院治療，但既往無任何特殊病史，也沒有對被保險人不利的主訴。公司理賠人員沒有輕易放棄，繼續(xù)深入到被保險人居住地了解，到生活環(huán)境中調查訪問。得知被保險人曾于 2003 年 5 月向公安部門申請姓名變更，更改為現(xiàn)用名。至此案情發(fā)生重大轉折，以此為突破口再到其他醫(yī)院調查時，理賠人員終于發(fā)現(xiàn)幾份患者姓名為被保險人原名的住院病例，其地址，聯(lián)系人均與此

5、次出險的被保險人相同，由此可以證明病例既為被保險人的。根據(jù)病例顯示被保險人幾年前便被確認患有病毒性肝炎，而不是像他在投保單上聲明的那樣為健康 體。據(jù)此，并依據(jù)保險法第 17 條第 2 款規(guī)定：“投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響投保人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同?！北ｋU公司以投保人故意不履行如實告知義務為由，于 2004 年 7 月 3 日做出拒賠且不退還 保險費的決定。受益人不服，將保險公司告上法庭，要求按合同約定給付保險金。庭審中，原告聲稱在辦理投保手續(xù)填寫相關表格時，代理人并沒有向 精品文檔精品文檔他們進行詳細說

6、明，很多內容他們都不知道，代理人就叫他們在簽名欄中簽名，并沒有詢問他們“過去五年內是否因疾病或受傷住院或手術”等問題住過醫(yī)院。因此她認為：“保險公司在與投保人簽訂終身保險合同時未盡說明義務，明顯 存在過失。況且保險公司采用的是格式條款，根據(jù)合同法第 39 條及保 險法第 17 條規(guī)定，保險公司的代理人不但不提請投保人注意免除或限制其責任的條款，也未對有關條款予以說明，由此所產(chǎn)生的法律后果是該保險合同中有關責任免除條款不能產(chǎn)生法律效力。同時，投保人不存在故意隱瞞事實、 不履行如實告知義務的問題?！钡鹊?。被告保險公司除陳述前面據(jù)賠的理由外，還提供了下列的佐證：（1）保險人作為年收入僅 2 萬元的普

7、通員工，家中又有妻子兒子需要撫養(yǎng)，居然每年花費 8 400 元來購買保險，作為保險行業(yè)并不十分發(fā)達、人們保 險意識普遍較低的中國來說，這點實在有違常理。（2）保險公司在簽訂合同時，可以說是已經(jīng)盡到了說明義務的。作為具有完全民事行為能力的投保人宋某親筆簽名，表示已認可條款的免除責任，并 應對投保單的有關告知內容的真實性負責。（3）被保險人清楚知道自己所患的肝炎病情，并曾在多家醫(yī)院檢查并治療該病，但在投保單中對這一重大實事及健康告知要求刻意淡化，只字不提。還制造出來體檢結果正常的報告。明顯被保險人未履行如實告知義務，嚴重影響了保險公司決定是否承保及以什么費率方式承保。有騙保的嫌疑，嚴重違法 了保險

8、合同的最大誠信原則。（4）被保險人在 35 歲這樣的年紀堅持去戶籍部門更改姓名，且無特殊理由。這個費時費力的不合理舉動還發(fā)生在投保之前不久，這明顯含有逃避保險 公司將來進行病史核查的動機，意在隱瞞其肝炎病史，帶病投保。法院最后判決：原告和被告雙方均存在明顯的過失，都應當承擔一定的 責任，判定被告給付原告 5 萬元保險金。精品文檔精品文檔二、案例評析1保險公司在核保過程中存在嚴重的過失被保險人體檢無人陪同，根本無法確認體檢是否為其本人。隨意相信小衛(wèi)生院出具的體檢證明，從而使被保險人順利通過了核保關口，盡管體檢不能代替如實告知義務，但它畢竟是告知的一項重要內容，經(jīng)過體檢，保險公司沒發(fā)現(xiàn)被保險人的身

9、體存在的問題，因此而造成的后果自然應由保險公司承擔。 2法院判決合理從一系列的調查情況看，此案是有意識的帶病投保，是一樁周密策劃的騙賠案，所以保險公司拒絕賠付合情合理，從道義上講，原告不但不應該得到賠付，而且還應受到社會的譴責。然而，保險公司卻在核保這一環(huán)節(jié)上出現(xiàn)了差錯，輕信了被保險人提供的通過不正當手段搞到的體檢證明，這是一種棄權行為，即保險公司放棄了其在保險合同中可以主張的權利，所以只能承擔由此而 產(chǎn)生的不利后果。三、相關分析拋開本案最終的結果不看，這起典型的由代理人違規(guī)操作，核保人過失疏 忽和投保人不如實告知引起的比較復雜的賠案給我們帶來許多啟示。1保險公司在代理人管理上存在很大的疏漏之

10、處保險代理人是保險公司進行風險評估與風險選擇的第一道關口，其是否嚴格按照業(yè)務規(guī)則辦事，是否認真負責地了解和掌握投保人和被保險人的有關情況，并向公司全面、如實的反應，直接關系到公司的承保決定是否正確，業(yè)務質量的高低，和經(jīng)營目標的實現(xiàn)。而某些代理人僅僅為了提高業(yè)績，不按公司規(guī)定的操作流程進行，更有甚者伙同投保人弄虛作假，或代改投保人重要健康資料。以便其投保單能順利通過審核，給自己帶來利益。這些做法給保險公司 的業(yè)務的發(fā)展帶來巨大的隱患。保險法第 125 條規(guī)定：“保險代理人是根據(jù)保險人的委托，向保險人 精品文檔精品文檔收取代理手續(xù)費，并在保險人授權的范圍內代為辦理保險業(yè)務的單位或個人。”因此對于客

11、戶而言，代理人的一言一行都代表著保險公司的形象，關系到客戶對保險公司的認同感。而且有時保險人還要為代理人越權的行為對外承擔法律后果。例如本案中，是代理人的違規(guī)行為導致了糾紛的產(chǎn)生，最起碼是糾紛產(chǎn)生的因素之一，而按照保險法的相關規(guī)定，也為了使保險公司的名譽損失降到最小，保險人不得不首先對外承擔后果，進行先行賠付，陷入難纏的法律官司中。給公司的正常經(jīng)營帶來障礙。因此，對代理人職業(yè)道德素質的考核培 訓對于保險公司的經(jīng)營來說顯得尤為重要。2應加大核保環(huán)節(jié)的風險控制核保作為保險公司的“入口”關，其對于風險的控制，對于被保險主體的選擇，對于保險公司的經(jīng)營穩(wěn)定起著決定性的作用。若因核保人員的大意而讓不符合承

12、包要求或次標準體的投保件的風險得以按標準體承保，這便是公司的一種棄權行為。日后就必須按照合同的約定承擔保險責任。因此必須提高核保人員的職業(yè)道德水平和業(yè)務水平，使他們擁有強烈的使命感和責任感。同時，對于醫(yī)生參與保險詐騙的活動，應該有相應的措施予以揭露或懲處。保險公司可以借助一定的外力和程序，追究醫(yī)院同謀者的責任，通過新聞媒體 曝光，譴責醫(yī)院的不法行為。從根本上減少保險欺詐活動的發(fā)生。3保險公司與客戶達成比例給付協(xié)議后，應當簽署相關的書面材料證明此書面協(xié)議為合同雙方的真實意思表示，是原保險合同的重要組成部分，且根據(jù)特殊優(yōu)于一般、后法優(yōu)于先法的原則，非格式合同優(yōu)于格式合同、批注優(yōu)于正文、后批優(yōu)于先批

13、、書寫優(yōu)于打印、加貼批注優(yōu)于正文批注，故應被認為有效。當出現(xiàn)客戶領款后又反悔的情況，假若他不能舉證在簽訂比例給付協(xié)議書時存在民法通則、合同法中關于無效合同或者可撤銷、可變更合同規(guī)定的情形，按照最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第 10 條第1 款關于“一方當事人提出的證據(jù)，另一方當事人認可或者提出的相反證據(jù)不 精品文檔精品文檔足以反駁的，人民法院可以確認其證據(jù)力?！钡囊?guī)定，自應承擔舉證不能的法律后果。這樣就可以杜絕在理賠實踐中經(jīng)常發(fā)生的，客戶領取協(xié)議給付款后反 悔又向法院起訴，造成保險公司陷入被動的情形。4體檢不能免除如實告知義務訂立保險合同時，投保人對于保險人有關被保險人情況的詢問，應當

14、如實告知，且以書面詢問并以書面告知為準。如實告知既是合同義務，更是法定義務。如果不履行就要承擔相應的法律后果，這在保險法第 17 條已有明確的規(guī)定。同時，投保人若違反了此項義務，就有可能影響保險公司對風險的評估而做出錯誤的判斷。體檢只是保險公司自我評估和防范風險的一種手段。不能因為保險人對被保險人進行了體檢就可以免除投保人人的如實告知義務。何況保險公司是否對被保險人進行體檢以及對那些項目進行體檢，也須根據(jù)投保人或被保險人對其身體狀況的據(jù)實告知才能做出決定。體檢做出的結論只能反映被保險人現(xiàn)在的身體和健康狀況，并不能完全反映其既往健康狀況及診療情況。倘若體檢可以替代如實告知義務，必將使投保人或被保

15、險人心存僥幸，對體檢的保險合同不履行如實告知義務，這是與誠實信用原則相違背的。因此體檢不能免除投保人的如實告知義務。即便投保人未告知的病情是體檢醫(yī)師以通常的診斷能夠發(fā)覺而未發(fā)覺的，保險公司也只應承擔由于疏忽而產(chǎn)生的過錯責 任，而投保人仍應承擔因不實告知而產(chǎn)生的法律后果。本案的教訓是深刻的，它告誡保險公司加強內部監(jiān)督、規(guī)范管理和員工法律教育刻不容緩；告誡保險公司反欺詐的行動任重道遠，且需要社會相關部門 的大力支持及整個社會環(huán)境的改善。案例二 在關押地點猝死屬不屬于意外傷害一、案例精品文檔精品文檔石某系個體運輸戶，19年 7 月 1 日，在校園內倒車不慎將一女學生撞死，肇事后石某被公安派出所拘留，

16、在押地點，三天后精神異常，猝死，法醫(yī) 鑒定為：腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡。在出事前，石某已為自己駕駛的車輛投保了車輛損失險、第三者責任險和司乘人員意外傷害保險，所以石謀去世后，其家屬來保險公司索要保險金。經(jīng)過認真研究，保險公司認定這起事故屬于保險責任，按合同約定給付保險金， 理由有兩條：（1）法醫(yī)的鑒定，腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡，據(jù)此推測，被保險人在交通肇事中撞死別人，交通裁決雖無被保險人受傷字樣記載，但其完全有可能因被關押而忽視了顱腦中較小的出血點，由于未及時止血而繼續(xù)出 血，導致其死亡。（2）被保險人肇事并非故意行為。二、案例評析意外傷害保險中所稱的意外傷害，是指被保險人沒有預見到或

17、違背被保險人意愿的情況下，突然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體明顯、劇烈的侵害事實。判斷一個事故是不是意外傷害，關鍵是看它的發(fā)生是不是意外，是不是 造成了傷害，是否符合意外傷害的所有條件。（一）本案屬于意外意外是指傷害的發(fā)生被保險人事先沒有遇見到或違背被保險人的主觀愿望，造成意外傷害必有意外事故的發(fā)生，意外事故是指外來的、劇烈的、偶然 的、非本意的事故。1.意外及其構成要素（1）外來事故。外來事故是外來的或外界的原因造成的事故，既由被保險人身體外部的原因造成的事故，言外之意，由被保險人身體內部原因造成的傷害不屬于意外傷害的范疇。例如，因腦血管疾病所造成的癱瘓、心臟病突發(fā)而死亡等等，均不屬于意外

18、傷害，因為它們是人體內部生理故障或新陳代謝的 精品文檔精品文檔結果。通常傷害大多歸于外部的作用，如飛機失事、交通事故是由于外部的作用而引起的傷害，溺水死亡是由于水造成的傷害，誤食毒蘑是因食物有毒造成的傷害。這些都是由于外部的作用所造成的傷害，都可以作為外來事故。（2）劇烈事故。劇烈事故又可以稱之為突發(fā)事故，是相對于緩慢發(fā)生的事故而言的，即事故必須是突然間發(fā)生的，且在瞬間內完成，來不及預防，表現(xiàn)為事故的原因與傷害的結果之間，僅具有直接瞬間的關系， 而非長期積累的結果。例如，行人被汽車突然撞到，爆炸、飛機失事引起的人身傷亡，都是由于突發(fā)事件造成的傷害，而長期在有害環(huán)境下工作所導致的職業(yè)疾病，如鉛中

19、毒、矽肺等雖然是外來致害物質對人體的侵害，但卻不能歸因于突發(fā)性的事故，不屬于意外事故，因為其傷害是逐步形成的，并且是可以預見和預防的，且原 因與結果之間沒有體現(xiàn)出直接瞬間的關系。（3）偶然的、非本意的事故。偶然的、非本意的事故即被保險人未預料到和非故意的事故，是相對于必然發(fā)生的事故而言的。例如，飛機墜毀時乘客遭受傷亡；行人被大風吹倒的廣告牌砸傷；水性很好的人在游泳中不幸溺水等。在保險實踐中，偶然和必然有著明顯的界限：符合事物發(fā)展的規(guī)律，能夠被人們事先預見到的必然發(fā)生的事件為必然，這種原因引起的事故不屬于意外事故；事物的發(fā)展沒有規(guī)律可循，被保險人在事先難以預料到的事件為偶然，這種原因導致的事故為

20、意外事故。例如，一個會游泳的人，在海濱浴場游泳時不慎尸沉海底，屬于意外；一個不會游泳的人，在無人保護的情況下下海弄潮，溺水死亡，則不屬于意外；一個人在夏季被蚊蟲叮咬不是意外，但一個人被蚊蟲叮咬而死亡則是一個意外，因為在夏季遭受蚊蟲叮咬幾乎是每個人所不可避免的事，也是習以為常的事，但蚊蟲叮咬致人死亡卻是人們始料不及的?？偫ㄒ陨蠑⑹隹芍?，意外事故必須具備外來、劇烈和偶然這三個要素。外來強調的是由于身體外部的作用引起的；劇烈強調的是事故的原因與結果之間具有直接瞬間的關系；偶然強調的是不可預見和非本意的。在構成意外傷害三 精品文檔精品文檔要素中，以非本意的偶然的這一因素最為重要，外來的、劇烈的僅僅是作

21、為限定偶然的概念。在確定意外事故時，外來、劇烈、偶然三要素缺一不可，比如運動員在其職業(yè)生涯中，會因長期大運動訓練而導致身體的損傷，這些均屬于外來的原因，但不是劇烈的突發(fā)事件，也是事先能夠預料到的，所以不屬于意外。再如某人在睡眠中突發(fā)心肌梗塞死亡，這是劇烈的突發(fā)事件，也是死者生 前萬萬想不到的，但這是身體內部原因所至，所以不屬于意外。2本案屬于意外本案中，肇事司機石某的死亡純屬意外：（1）他的死亡是身體外部的原因造成的。根據(jù)法醫(yī)的鑒定，石某系腦挫傷腦出血致腦功能障礙死亡。腦挫傷系腦損傷的一種，腦損傷形成的病理可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者形成于受傷的當時，引起的病變?yōu)槟X挫傷、腦震蕩和腦裂傷，后者

22、形成于傷后的一段時間，常見的病變?yōu)槟X水腫、腦出血和腦血腫等。腦挫傷既然形成于受傷的同時，它就必然是外傷所至，即身體外部的 原因造成的。（2）他的死亡是劇烈事故、突發(fā)原因造成的。石某的腦出血可能是肇事時腦部撞擊車體造成的，撞擊與造成傷害有直接瞬間的關系。值得注意的是，這起劇烈事故所導致的傷害沒有立即表現(xiàn)出來，事發(fā)當時被撞擊者沒感覺到大的 不適，經(jīng)過一段時間后，逐漸出現(xiàn)癥狀和體癥，最終因此而死亡。（3）他的死亡是偶然的、非本意的。這是一起被保險人未預料到和非故意 的事故。（二）本案屬于傷害1傷害及其構成要素傷害是由外部原因所致的人體損傷或死亡的客觀事實。構成傷害必須具備 致害物、侵害對象、侵害事實

23、三個要素，三者缺一不可。（1）致害物。致害物是導致被保險人遭受傷害的物質基礎，沒有致害物 精品文檔精品文檔的存在，就不能導致意外傷害。常見的致害物包括各種器械、自然環(huán)境的變化、 各種化學用品以及能造成人體傷害的外來生物等等。（2）侵害對象。侵害對象是致害物所侵害的客體，在人身意外傷害保險中指遭受傷害的被保險人身體。任何外來的傷害均可能導致人們身體的損傷，如路滑導致跌傷、扭傷等。一般來說，侵害的對象可能是被保險人身體的一個或若干個具體的部位，如頭部、腰部、脊柱、上下肢、頸部、腹部、腕、踝等。（3）侵害事實。侵害事實是致害物以一定的方式破壞性的接觸、作用于被保險人身體的客觀事實，即要求必須有致害物

24、作用于被保險人，且這一過程是客觀的、破壞性的，必須對被保險人的身體造成傷害。侵害的方式一般包括碰撞、撞擊、墜落、跌倒、坍塌、淹溺、灼燙、火災、輻射、爆炸、中毒、觸電、 接觸、掩埋、傾覆等。2本案屬于傷害（1）被保險人腦挫傷有外來致害物。盡管本案中沒有明確致害物，但可以推測，被保險人的腦出血或者是交通肇事時頭部撞擊車體所致，或者是在被關押期間喪失民事行為能力（精神異常不能辨別自己行為）時撞擊物體（比如墻體）所致，那么，車體和墻體即為外來致害物。這種推測的根據(jù)是，腦挫傷 系外傷，外傷必有致害物。本案的侵害對象即被保險人，是車體或墻體的撞擊致使被保險人腦出 血。本案已造成侵害事實，被保險人死亡。（三

25、）本案屬于意外傷害屬于意外，屬于傷害，當然屬于意外傷害，所以本案被保險人的死亡在保險合同確定內的責任范圍之內，保險公司承擔給付保險金的責任是正確的。三、相關分析 精品文檔精品文檔1應認真的分析處理猝死案最近看了一個案例，大致的內容是這樣的：被保險人身體健康，在保險期內的某一天，勞作了一白天的他，又在晚上幫鄰居辦喪事，在休息時，由于疲勞連人帶登后仰摔倒，昏迷不省人事，送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)的死因鑒定為：非病理性意外猝死。該案例的作者認為，本案中被保險人的“意外猝死”不符合保險合同條款中“意外傷害”的釋義。該合同條款將意外傷害釋義為：“外來的、非本意的、突然的、非疾病的使身體遭受劇烈傷害的客觀

26、事實?！倍ㄟ^分析法醫(yī)鑒定報告和保險公司現(xiàn)場查勘報告，發(fā)現(xiàn)法醫(yī)鑒定報告中對死者傷害描述非常明確：“從死亡后對其尸體全面檢查看，全身無明顯外傷情況?！边@說明被保險人死亡系內因所至，而非外來因素。近期國家司法鑒定中心也對猝死作了說明：“猝死是身體內因素導致器官快速衰竭而導致死亡?！笨梢娾朗羌膊?，是疾病導致被保險人死亡，故保險公司不能承擔其死 亡保險金的給付責任。這個案子和我們上面討論的案子類似，不同的是，上面案子中的被保險人腦挫傷腦出血，但沒有明顯的致害物；這個案子有明確的致害物（凳子），卻沒有明顯的傷害。上面的案子，因為有外傷，所以推定必有致害物，所以斷定屬于意外傷害，屬于保險責任。這個案子，

27、有致害物，也有傷害的事實，那么兩者有沒有必然的聯(lián)系和因果關系呢？如果有，則意外傷害成立，保險公司需負保險責任。首先可以明確，被保險人的死亡非疾病所致，依據(jù)是法醫(yī)做出的“非病理性意外猝死”死因鑒定，這也說明了被保險人的死亡非內因所致。其次，按一般推理，被保險人不會無緣無故的死亡，假如他坐在板凳上不摔倒的話，他不會昏迷不醒，也不會因此而喪命。再次，進行因果關系分析，因果鏈是十分清楚的：被保險人連人帶登摔倒被保險人昏迷被保險人死亡，其近因是摔倒，摔倒是意外，是被保險人事先沒預見到的，意外屬于保險責任。最后，被保險人身體健康，并沒有證據(jù)說明，由于摔倒引發(fā)心臟病或什么重大 精品文檔精品文檔疾病而導致被保

28、險人昏迷不醒直至死亡。所以最終的結論是：保險公司應負保 險責任。在保險實務中，常有被保險人猝死的事件發(fā)生，引起的糾紛也時有發(fā)生，保險公司內部有人主張屬于保險責任，有人認為不屬于保險責任；而受益人則堅持猝死屬于意外事故，孰是孰非，很難決斷。加之在現(xiàn)行的保險法規(guī)中，對被保險人猝死是否屬于保險責任，沒有做出明確的解釋，就更使這一問題變得棘手。所以，有必要統(tǒng)一認識，給猝死一個確切的說法，我們的主張是：因疾 病而猝死不屬于意外，非并理性猝死屬于意外。2注意掌握意外傷害的判別程序掌握意外傷害的判別程序，有利于提高辦案人員的理賠水平，從而較為客觀公正的處理賠案。一般而言，意外傷害的判別程序有下列幾個步驟：（

29、1）看是否存在外來致害物。在意外傷害保險中，致害物是導致傷害的物質基礎，是導致被保險人受到傷害的物體或物質，如果不存在致害物，就不構成意外傷害。意外傷害強調的致害物是外來的，即在發(fā)生傷害之前存在于被保險人身體之外的物質，與那些在被保險人身體內部形成的內生疾病截然不同。 疾病、妊娠、生育等造成的死亡或殘疾，均不屬于意外傷害。（2）看侵害對象是不是人的身體。侵害對象是指遭受致害物侵害的載體，在意外傷害保險中是指被保險人的身體，即致害物的作用結果必然導致被保險人身體的某一個或幾個部位受到損傷，例如，脫臼、骨折、拉傷、燙傷、燒傷等等。對于肖像權、姓名權、著作權這樣權利方面的侵害不屬于意外傷害保險 的保

30、障范疇（3）看是否有侵害事實的發(fā)生。侵害的事實是指致害物通過碰撞、撞擊等方式破壞性的接觸、作用于侵害對象（被保險人）的身體并導致傷害的客觀事實。如果沒有致害物直接的、破壞性的、有損傷結果的作用于被保險人的身體， 就不構成意外傷害。精品文檔精品文檔（4）看傷害的發(fā)生是不是被保險人無法事先預見的。在構成意外事故的三個要素中，以非本意的偶然事故最為重要。如果傷害的發(fā)生是被保險人事先無 法預見的，則就具備了意外傷害的一個必要條件。首先，傷害的發(fā)生是被保險人事先沒有或不能夠預見的，且這種意外造成了被保險人身體的損害，則其屬于意外事故。比如，在馬路上行走，遭到車輛的撞擊；失足從高處跌落受傷；遭到蚊蟲叮咬感

31、染而死；在居民區(qū)被狗咬傷等 等。其次，傷害的發(fā)生是事先能夠預見的，卻因為疏忽大意沒有預見到。例如，被保險人在冬季里生爐子取暖，晚上臨睡前，只有等煤著透才能關閉煙道，否則容易引起煤氣中毒。但由于被保險人沒有進行認真檢查，誤認為爐中的煤炭已經(jīng)充分燃燒，關閉了煙道，結果煤氣中毒身亡。再如，停電時未切斷電源修 理電路，因不久恢復供電而觸電身亡。再次，被保險人已經(jīng)預見傷害即將發(fā)生，但在客觀上無法抗拒或在技術上已不能采取措施加以避免。例如，客輪在始向目的地途中起火，適逢海面風大浪急，救援船只無法施救，最終船只沉沒海底，生還者寥寥。再如，樓房失火，火封住房屋出口，被保險人為了逃生，迫不得已從窗口跳下，摔成重

32、傷。這些 情況都屬于意外傷害。最后，已經(jīng)預料到傷害的發(fā)生，在技術上也可以采取措施加以避免，但由于法律或職責上的規(guī)定而不能逃避，或出于道德、公共利益的原因而勇于冒風險。例如，民警在值勤過程中發(fā)現(xiàn)歹徒行兇殺人，于是沖上前去，與歹徒殊死搏斗，歹徒被制服了，民警也光榮負傷。再如，某企業(yè)員工，倒班在家休息時，突然聽到工廠失火的警報聲，于是立即從家中奔向工廠，奮不顧身的投入到救 火的戰(zhàn)斗中去，結果被大火燒成重傷。案例三朱某的死亡屬于故意還是意外精品文檔精品文檔一、案例某縣毛紡廠女工朱某，因戀愛受刺激，兩次自殺未遂，經(jīng)醫(yī)生診斷為“抑郁性精神病”。治愈出院后的朱某，并無異常行為，只是變得比以前更加郁郁寡歡，常

33、常獨自苦苦思索，似有所想，偶爾流露出悲觀厭世的情緒。一個廠休日，朱某乘母親外出買菜之機，撕床單結成繩索，懸梁自盡。從失戀到死亡為 時僅僅三個月。經(jīng)查，三年前朱某投保了 20 年期簡易人身險 10 份，保險金額 4 000 元，每月保險費由縣保險公司委托毛紡廠的財會人員從工資中扣除，其間并無欠交保險費的紀錄。朱某死后，她的母親以受益人的身份向保險公司遞交了索賠申 請，要求給付 4 000 元的保險金。接到索賠申請后，保險公司進行了認真的討論，認為：朱某是一個正常人，因為她能正常上班，有一點輕微的精神抑郁癥，并不影響她的思維能力，否則，她就不會選擇家中無人的時候自殺，并且作的有條不紊。朱某的這次自

34、殺是前兩次自殺的繼續(xù)，是在總結前兩次自殺未遂經(jīng)驗的基礎上所進行的計劃周密的第三次自殺，有明確結束自己生命的企圖和動機，所以屬于故意自殺。按照保險法的規(guī)定，以死亡為給付保險金的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任。按照簡易人身保險合同條款規(guī)定，由于被保險人自殺所致的殘廢和死亡屬除外責任。本案朱某的死亡理應不予給付，但考慮到，朱某的自殺固然不應受到鼓勵，但是對她的家庭來說，畢竟因此遭受了經(jīng)濟上和精神上的雙重損失，且異常沉重。為了維護被保險人的利益，又避免產(chǎn)生“變相鼓勵道德風險”的副作用，在簡易人身保險條款中補充規(guī)定了：“自保險單生效之日起兩年后的自殺，可以通融給付?！敝炷呈窃趨⒓颖ｋU

35、三年后自殺的，他不可能在投保時就計劃三年后自殺，她的自殺完全是因情而死，因戀而致，她是愛情的犧牲品，決非有意圖謀保險金。所以保險公司應當承擔死亡 精品文檔精品文檔保險金的給負責任。二、 案例評析1類似的案子涉及自殺方面的案子很多，且各具特色：有的是自殺，但保險公司必須承擔保險責任，例如本案。有的是被保險人結束了自己的生命，但不屬于自殺，保險公司當然要承擔 保險責任。例如：莊某，男，8 周歲，系某小學一年級學生，在入學報名時參加了學生平安保險。在保險期內，因與哥哥吵架負氣喝農藥致死。小學生莊某系喝農藥死亡，事實清楚，證據(jù)確鑿，但屬于非故意自殺，因為他喝農藥的真正動機是想因此使哥哥遭致父母的責怪和

36、打罵，以達到消氣解恨的目的，也就是說莊某并不存在結束自己生命的意愿，所以并不構成法學上的自殺。有的既不是自殺，也不是他殺，而是被保險人防御措施失當造成其死亡， 保險公司也應負保險責任。例如：1987 年 11 月 23 日，是陜西省西川機械廠 的休息日，廠區(qū)十分靜謐。該廠 14 車間電工張萌早上 5 時半起床，對家人說跑步鍛煉，身著針織運動衣走出家門，然而，直到下午還未回家。家人怕其發(fā)生意外，遂四處尋找，并向廠公安處和車間領導報告了情況，要求協(xié)助尋找。 傍晚 7 時 30 分。人們發(fā)現(xiàn)張萌身著旦角戲裝，濃妝艷抹，懸吊于屋梁之上，是自殺還是他殺？咸陽市公安局經(jīng)過現(xiàn)場察勘，得出結論：死者張萌系“性

37、窒息”死亡。張萌清晨離家出走，獨自一人進入廠區(qū)所在車間電工室僻靜處，從 頭到腳穿戴女士戲劇服裝 10 余件，頭戴戲劇旦角假發(fā)，插花戴釵，身著假乳房、耳墜，繡花裙、女長筒襪等，涂脂抹粉，畫眉擦唇，脖頸上墊著秋衣秋褲， 麻繩雙折繞頸 12 圈懸吊空中，衣著姿容特殊，是典型的性心理和性行為的變態(tài)。其目的不是自殺，而是在窒息中求得性滿足，死亡的發(fā)生是本人所采取的 預防措施失效，導致吊繩符荷增大，引起“性窒息”身故。精品文檔精品文檔張萌曾于 1986 年 8 月參加簡易人身險，保險金額為 3 000 元，指定受益人 是其未滿周歲的兒子。對于這其特殊類型的案件該不該負保險責任問題，保險公司進行了認真的討論

38、，認為這起事件是一種意外，不是自殺，在現(xiàn)實生活中也有類似的手槍走火、失足落水、誤食中毒等引致自身死亡的，就不能一概的作為自殺而免責，另外，從調查了解的事實分析，被保險人沒有故意為家屬圖謀保險金的行為。 所以最后做出全額給付保險金的決定。2朱某的死亡屬于自殺所謂自殺，有廣義和狹義之分。廣義的自殺是指凡非他殺即為自殺，而不論出于什么樣的動機，有沒有自殺的意圖。顯然按這個口徑來定義自殺是非常寬泛的。失足落水、手槍走火、誤食毒蘑致死，以及在心智喪失、神智不清時所形成的自殺都屬于自殺的范圍。狹義自殺比廣義自殺的范圍要窄很多，其判別標準有兩個方面：在主觀上被保險人必須具有結束自己生命的故意，被保險人因為非

39、故意的原因、精神失?；蛐闹鞘С６鴮е碌乃劳?，不屬于自殺的范疇；在客觀上必須具有結束自己生命的行為，并導致死亡的后果。這兩條標準缺一不可，若行為人雖然在客觀上實施了足以使自己死亡的行為，但主觀上并無結束自己生命的意愿，就構不成自殺。本案中，朱某由于失戀，撕床單結繩上吊身亡，顯然已經(jīng)構成了保險中所定義的自殺，這是保險雙方當事人都承認的事 實。3為何把自殺列為除外責任我國保險法第 65 條明確規(guī)定，以死亡為給付保險金條件的合同，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任。但對于合同成立之日起滿兩 年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。該條款有條件地限制了將自殺作為除外責任。這樣規(guī)

40、定主要有以下幾個原 因：（1）預防人身保險中可能出現(xiàn)的道德風險，避免蓄意自殺者通過保險為家 精品文檔精品文檔屬圖謀保險金，影響保險公司的經(jīng)營核算；（2）自殺不是疾病，也不是意外傷害，而是可以人為控制的“不可保風險”，如果將自殺作為保險責任，有悖于 保險的宗旨；（3）保險公司要避免“變相鼓勵自殺”之嫌。目前世界各國都把自殺做為除外責任，但掌握程度有所不同。一種情況是，將所有的自殺均列為除外責任，理由是：風險的發(fā)生應該是非本意的，人為地故意造成的風險不能列為保險責任，自殺違反社會公德，不論出于什么動機都應該反對。另一種情況是，對自殺時間上的限制，即在保險單生效或復效的若干年后（通常為兩年）對自殺所

41、造成的死亡或殘疾負給付責任，原因是：保險的目的是為了保護受益人或被保險人的遺屬在被保險人死亡時的正常生活不受影響，如果對不是由于為圖謀保險金的原因而發(fā)生的自殺一概不予給付保險金，將影響受益人的生活，也就失去了保險的意義，與保險的目的相違背。更何況人在特定情況下一時因挫折等原因產(chǎn)生自殺的念頭是很容易的，但這個念頭通常都不會維持太長時間，就算在投保當時有此想法，經(jīng)過幾年的時間，觀點也會有所改變，也就不會輕易結束自己的生命。所以將自殺列為除外責任，但作一個時間上的限制，有效的防止了投保人以獲取保險金為目的而投保，同時又兼顧了被保險人及其受益人的利益，對于穩(wěn)定保險公司的經(jīng)營，發(fā)揮保險的積極作用有重要的

42、意義， 同時又使保戶的利益得到了最大限度的保護。4自殺除外責任不能一概而論保險法第 66 條第二款明確規(guī)定：“以死亡為給付保險金條件的合同，自成立之日起滿兩年后，如果被保險人自殺的，保險人可以按照合同給付保險金。”這條規(guī)定說明，以死亡為給付條件的人身保險合同，可以約定自殺條款，也就是保險合同約定的被保險人在投保人交足二年保險費后自殺的，保險人應 當承擔給付保險金的條款。自殺條款是指在保險合同生效后的一定時期內被保險人自殺死亡屬于除外責任，保險人不給付保險金，僅退還所繳納的保險費；而保險合同生效滿一 精品文檔精品文檔定期限后被保險人因自殺死亡，保險人要承擔保險責任，按照約定的保險金額給付保險金。

43、根據(jù)保險法的規(guī)定，我們可以將自殺條款的標準具體化為三 條：（1）行為資格標準。這是判別自殺者民事行為能力和健康狀況的標準， 包括年齡和智力兩個因素。民法通則第 12 條和第 13 條規(guī)定，十周歲以上的未成年人是限制行為能力人，不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，不能辨別自己行為能力的精神病人是無行為能力人，不能完全辨認自己行為的精神病人是限制行為能力人。生理學認為，未滿十周歲的未成年人屬于幼年人，從心理學角度講，幼年人身心發(fā)育尚未成熟，還不具備必要的辨別是非善惡的能力，未滿十周歲的未成年人危害社會的行為可完全不負刑事責任，所以自殺對他們應屬于保險責任。至于不能辨認自己行為能力的精神病人，自

44、殺也屬于 保險責任。在我們所列舉的小學生周某案中，周某年僅 8 歲，屬于無民事行為能力人，其自殺理應屬于保險責任，因此保險公司的賠付符合法律規(guī)定。 （2）行為過失標準。這是明確自殺者有無主觀意圖的標準。主觀上有自殺意圖的自殺行為是故意自殺，屬于除外責任；主觀上沒有自殺意圖的自殺行 為屬于過失自殺，屬于保險責任。自殺條款針對的是故意自殺。（3）時限免責標準。這是確定是否繼續(xù)作為除外責任的時間標準。故意自殺作為除外責任有一個時間界限，超過這個時間界限，則除外責任成為保險 責任。5朱某死亡時，保單生效已超過兩年，保險公司應給付全部 4 000 元保 險金朱某的保險單自成立之日起已近 2 年，無論按保

45、險法的有關規(guī)定還是按簡易人身保險條款的補充內容，保險公司都應對其死亡負給付保險金的責 任。精品文檔精品文檔三、相關分析1自殺條款的發(fā)展合同法關于合同的效力第 45 條規(guī)定：當事人對合同的效力可以約定附加條件?，F(xiàn)在，很多保險合同在免責條款中都明確規(guī)定：被保險人在保險合同生效或復效之日起兩年內自殺，導致被保險人身故的，保險公司將不履行保險金的賠償義務。明確地將復效日作為自殺條款地起算日期。這樣就避免了在 本案中出現(xiàn)的糾紛，更有利于保護保險雙方當事人的合法權利。在人壽保險產(chǎn)生之初的很長一段時期內，“自殺”一直被作為合同的除外責任。保險公司的理由是，如果將自殺列為保險責任的話，就會助長道德風險的發(fā)生，

46、那么幾乎所有的自殺者在自殺前都會購買人壽保險，從而使保險公司 蒙受不必要的損失。但是，隨著壽險經(jīng)營技術的逐步發(fā)展，保險公司發(fā)現(xiàn)將所有的“自殺”都 作為完全除外責任是很不合理的。（1）保險公司在計算保費的死亡率時包括了各種死亡因素，自殺也在其中。如果保險公司對所有的自殺都不賠付，那么投保人所交納的保費就會大于 其所獲得的保障，這與保險合同的公平原則相違背。（2）投保人壽保險的目的是保障受益人的利益，如果對自殺一概不負給付保險金的責任，受益人可能因為被保險人的死亡陷入生活困難的境地，這不 符合保險的目的。因此，現(xiàn)行保險法明確規(guī)定，自殺屬于除外責任，但合同成立兩年后自殺則屬保險責任范圍之內。這樣即有

47、助于防范道德風險的發(fā)生，又不至于使受益人受到損失。筆者認為，復效條款也應適用這一原則，目前很多保險公司在免責條款中的這一補充說明，可以納入到保險法的修改當中，真正把它變成 一個所有壽險保單都適用的條款。2世界各國保險公司對自殺的規(guī)定精品文檔精品文檔在人身保險條款中，世界各國都把自殺列為除外責任，但對自殺的規(guī)定卻因自殺的原因不同而有所不同，條款的掌握也不一樣，大體上有兩種方式：一是采取“一刀切”的方法，即所有自殺，不論出于什么動機，也不論自殺時是否神志清醒，統(tǒng)統(tǒng)列為除外責任。還有一種“一刀切”，是不論被保險 人在什么情況下自殺，保險公司一律負保險責任。二是對自殺作時間上的限制，即在保險起期或保險

48、復效的若干年后（通常為兩年），對自殺所致的死亡或殘疾付給負責任，我國目前的做法屬于這一種。案例四 醫(yī)療保險中的保險期限和責任期限不能搞混一、案例被保險人 W，系某小學 3 年級學生，某年 9 月 1 日其母親為其投保了“平 安險附加住院醫(yī)療險”，期限為 1 年，保險金額 6 萬元。次年的 2 月 11 日，恰逢春節(jié)的大年三十，W 放鞭炮時手和臉被嚴重炸傷，立即被送往醫(yī)院治療，并由其家長向保險公司報案。保險公司認為屬于保險責 任，先支付 1 萬元讓其治療，待出院后，再按保險合同的約定進行賠付。3 月 14 日 W 出院，保險公司又賠付其醫(yī)療費用 10 654 元，合計共賠付 20 654 元。保

49、險公司賠付的金額小于實際醫(yī)療費支出金額 2 806 元（住院花費 23 460 元，保險賠付 20 654 元），對此 W 的父母表示不滿，但經(jīng)過保險公司有關人 員的耐心解釋后，他們表示理解。同年 8 月 2 日，W 再次住進醫(yī)院，于 8 月 18 日出院，花去醫(yī)療費用 16 662 元。按照合同的責任期限的規(guī)定，保險公司只對被保險人 8 月 10 日之前的醫(yī) 療費進行補償，金額為 13 225 元（本段時間醫(yī)療費為 15 002 元，免賠額 500元）。被保險人不服，認為住院的醫(yī)療費都應給與補償，于是，向人民法院起 精品文檔精品文檔訴。一審法院認為，保險公司已按保險合同的約定履行了賠償義務，

50、駁回原告的訴訟請求。宣判后，原告對判決不服，認為既然被鞭炮炸傷屬于保險責任，既然事故發(fā)生在保險合同有效期內，由此引起的醫(yī)療費用保險公司就應承擔。 遂再次提起上訴，要求保險公司承擔 8 月 11 日至 8 月 18 日的住院費用。市中級人民法院開庭審理后，認為原判決認定事實不清楚，證據(jù)不足，所以撤銷原判，發(fā)回重審。經(jīng)重新審理，法院認為：保險合同一經(jīng)成立，對雙方 就有約束力， W 與保險公司簽訂的合同合法有效，各方必須認真遵守，保險公司不能將主險與附加險割裂開來，拒絕給付保險合同期滿的原告繼續(xù)治療的 費用。依民法通則第 106 條第 1 款：“公民、法人違反合同或者不履行其 他義務的，應當承擔民事

51、責任”，第 111 條：“當事人一方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定條件的，另一方有權要求履行或者采取補救措施，并 有權要求賠償損失”，保險法第 14 條：“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費；保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規(guī)定，判決保險 公司賠償原告 8 月 12 日至 8 月 18 日的住院費用。二、案例評析縱觀本案處理過程，無論是法院還是被保險人父母，都存在諸多問題，即其想法和做法在一定程度上與保險原理、保險法不符合，這是需要認真研 究的。1法院沒有弄清楚保險期限與責任期限的區(qū)別保險期限是保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失承擔賠償給付責任的時間段，保險事故

52、在此時間內發(fā)生，則保險公司負賠償給付保險金的責任，否則不予賠付。責任期限是指被保險人自患病之日起的一定時間段，如果被保險人患病治療并超出保險期限，則保險人只負責被保險人在責任期限內 精品文檔精品文檔因治療所支出的醫(yī)療費用。保險期限與責任期限不同，又與責任期限密切相連，其關系是：只有發(fā)生在保險期限內的保險事故才能享受責任期限的待遇，如果被保險人在保險期內患病在保險期內治愈出院，則無所謂責任期限；如果被保險人在保險期內患病在保險期內沒治愈，則從患病之日起的不超過責任期限內所花費的醫(yī)療費用由 保險公司提供補償。責任期限的確定，為被保險人提供了較充分的保障，也為保險人不至于承 擔過大的責任。構筑了一道

53、屏障。責任期限可依具體情況定為 90 天、180 天、 360 天，而以 180 天為多。本案中的保險合同，責任期限為 180 天，即被保險人 W 從 2 月 11 日出險 到 8 月 10 是其責任期限，超過期限的治療費用，保險公司不承擔補償責任。而法院卻認為，被保險人是在保險期內發(fā)生的事故，因此引起的醫(yī)療費用保險 公司就應賠償，法院的觀點顯然是錯誤的。2法院適用法律不當保險是一種民事活動，自然受民法的調節(jié)，保險也是一種經(jīng)濟活動，自然也受經(jīng)濟法的調整，但是切不能忘記，只有保險法沒有規(guī)范的，才適用于其他的法律，換言之，當保險合同雙方發(fā)生糾紛時，調整的規(guī)范適用保險法，不能再適用民法、經(jīng)濟法的有關

54、規(guī)定，更不能本末倒置，先適用民法、經(jīng)濟法，再適用保險法。然而，在本案的審理過程中，法院一再適用民法來判決， 這是錯誤的。法院適用民法通則第 106 條、第 111 條，認為保險公司違反了保險合同的規(guī)定。實際上保險公司并未違反保險合同的規(guī)定，無論是給付金 額的計算，還是責任期限的掌握，都不存在任何問題。3被保險人的父母對保險公司賠償金額小于實際住院費用不滿沒有道理 （1）本合同有免配額的規(guī)定，所以要從醫(yī)療費中減去免配額部分。免賠額是保險公司在承保時規(guī)定的、發(fā)生保險事故所致的損失由被保險人自行負擔 精品文檔精品文檔的金額，免賠額也可以稱之為自付額、扣除額。實行免賠額的基本做法是，當被保險人就醫(yī)時，

55、其費用在免賠額之內，病人自付，超出部分由保險公司補償。 免配額主要有以下幾種：一是絕對免賠額，被保險人支出的醫(yī)療費用只有超過免賠額才能得到賠付， 賠付的金額為超過免賠額部分與除外醫(yī)療費用的差額，用公式表示：保險公司賠付金額=（實際醫(yī)療費用支出金額除外醫(yī)療費用支出）免賠 額二是相對免賠額，被保險人支出的醫(yī)療費用只有超過免賠額才能得到給付，得到的金額為醫(yī)療費用實際發(fā)生額與除外醫(yī)療費用的差額，用公式表示： 保險公司賠付金額=實際醫(yī)療費用支出額除外醫(yī)療費用支出三是轉換免賠額，它是在保單中事先定明，保險期內由被保險人做出自行負擔損失，還是由保險公司賠償不同的選擇，而使賠付金額不同的方式。例如， 某人應繳

56、保費 10 000 元，則設定先繳保費 8 000 元，若保險期內不發(fā)生事故， 則被保險人不必補繳保費，于是節(jié)約 2 000 元。若發(fā)生損失，則被保險人必須 決定由自己承擔還是由保險公司賠付，選擇保險公司賠付，需要補繳 2 000 元保費。在轉換免賠額下，當損失大于補繳保費的情況下，被保人愿意補繳保費， 以獲得賠付。是遞減免賠額，即損失越大免賠額越小，比如損失 10 000 元、15 000 元、 20 000 元，其免賠額分別為 9 000 元、7 000 元和 5 000 元。是遞增免賠額，與第四種方法恰好相反。免賠額可以按每次事故規(guī)定，也可以按整個保險期限規(guī)定。含有免賠額的 保單，費率比

57、不含有免賠額保單便宜。本案中保險合同采用的是絕對免配額，因此，在補償醫(yī)療費之前首先要從 總的醫(yī)療費中減去這一塊。（2）本案合同中有給付比例的規(guī)定，按此規(guī)定被保險人不可能得到所花 精品文檔精品文檔醫(yī)療費用的全部。給付比例即保險人給付的醫(yī)療保險費占被保險人實際支出醫(yī)療費用的比重。大多數(shù)醫(yī)療保險合同中，對超過免賠額以上的醫(yī)療費用，采用按比例給付的方式，以分攤醫(yī)療成本。這樣做，既保障了被保險人的經(jīng)濟利益，也促進了被保險人節(jié)約醫(yī)療費用，有助于被保險人精打細算。從國外的情況來 看，自負比例一般為 20%，該費用的分攤特點是被保險人與保險人各方始終都承擔一定比例的醫(yī)療費用，其總費用越低，自負比例越高。根據(jù)衛(wèi)

58、生經(jīng)濟學需求價格彈性理論，給付比例能夠改變醫(yī)療費用的分布。若自負部分定的太低，醫(yī)療服務利用對其價格沒有任何反應，醫(yī)療消耗就會很大，醫(yī)療費用就會很多，道德風險發(fā)生的概率就會大大增加。反之，若自負部分定的太高，就會增加醫(yī)療保險需求者的心理壓力，影響其經(jīng)濟承受能力，從而不利于醫(yī)療保險的開展。住院醫(yī)療費用給付比例應采用差額累進制，即被保險人花費的醫(yī)療費用越大，則給付的比例越高，反之則越小。目的在于，避免被保險人因大額醫(yī)療費用而無力負擔，因大病而致窮。本案保險合同有關給付比利是這樣規(guī)定的：級別醫(yī)療費用級距1 000 元（含 1 000 元，下同） 以下部分1 000 元以上3 000 元部分 3 000

59、 元5 000 元5 000 元7 000 元7 000 元10 000 元10 000 元以上部分給付比例70%75%80%85%90%95%本案例保險公司對被保險人醫(yī)療費用的補償，正是對全部醫(yī)療費用進行必 要的扣除（扣除床位費和免配額）后，按此表進行計算的。精品文檔精品文檔三、相關分析疾病對人類的侵襲最為頻繁，幾乎 100%的人每年都會因疾病需要得到醫(yī)療服務，幾乎每個家庭對醫(yī)療保險都有需求，越來越多的人們也正在通過醫(yī)療保險的方式來轉移由于疾病給自己帶來的損失，本案就是這樣的一個例子。但是透過本案可以發(fā)現(xiàn)，人們對什么是醫(yī)療保險，醫(yī)療保險的費用給付范圍并不十分清楚，從而可能引發(fā)不必要的糾紛，也

60、可能使被保險人耗費不必要的醫(yī)療費用（比如在作什么樣的檢查保險公司都給報銷的認識基礎上，作了不必要的 檢查）。醫(yī)療保險是健康保險的最重要組成部分，它是指提供醫(yī)療費用保障的保險，是被保險人因患病或傷害需支付藥費、手術費、診療費、護理費、住院費時，由保險人按規(guī)定給付保險金的保險。被保險人投保醫(yī)療保險的目的在于補償醫(yī)療費用的支出，所以醫(yī)療保險實際就是醫(yī)療費用保險，是醫(yī)療費用保險的 簡稱。開辦醫(yī)療保險既要為被保險人提供較充分的醫(yī)療保障，又要使保險人節(jié)省開支，不致因醫(yī)療保險金給付過多而發(fā)生虧損?；谶@種考慮，保險人在合同 中明確規(guī)定醫(yī)療保障項目，也就是費用給付范圍。被保險人在治療過程中所花費的醫(yī)療費用范圍