L型細(xì)菌及其感染

1、L型細(xì)菌及其感染【關(guān)鍵詞】 L型細(xì)菌L型細(xì)菌早就發(fā)現(xiàn)了，只是直到近20多年來(lái)由于檢驗(yàn)技術(shù)不斷地改善，才對(duì)L菌及其感染有了較為深入的認(rèn)識(shí)，有關(guān)的報(bào)道才越來(lái)越多，其所致的病種范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大。據(jù)國(guó)內(nèi)擬診敗血癥的萬(wàn)余例一般培養(yǎng)的結(jié)果，有細(xì)菌生長(zhǎng)者僅占%，即使診斷為菌血癥者，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者也僅占42，膿汁培養(yǎng)陰性者達(dá)到，普通培養(yǎng)陰性者除疑厭氧菌外，就疑L菌；另有材料云，敗血癥常規(guī)血培養(yǎng)陽(yáng)性率為，L菌的檢出率為，甚有高至6080；急性風(fēng)濕熱患者有83從血中培養(yǎng)到L型鏈球菌；尿道感染尿常規(guī)培養(yǎng)細(xì)菌檢出率為%,L菌占，后者中大腸桿菌L菌占，金葡菌L菌占。于今對(duì)L菌的認(rèn)識(shí)已不僅是細(xì)菌形態(tài)學(xué)問(wèn)題，而是涉及到傳

2、染病學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)及生物制品質(zhì)控等廣泛領(lǐng)域的重要問(wèn)題。因而作者據(jù)手頭資料就此題目作一扼要介紹于下。 1 L菌名稱(chēng)的由來(lái) 1935年英國(guó)學(xué)者Klieneberger在研究鼠咬熱的病原體念珠狀鏈桿菌時(shí)，意外地發(fā)現(xiàn)了一種肉眼可見(jiàn)的微小菌落，其菌體呈高度多型性，認(rèn)為是該菌的一個(gè)變種；因?yàn)樵撟兎N是在Lister醫(yī)學(xué)研究所內(nèi)發(fā)現(xiàn)的，即取其第一個(gè)字母以命名，故稱(chēng)為L(zhǎng)菌。Lister是英國(guó)著名的微生物學(xué)家。L菌也稱(chēng)細(xì)菌L型，其可見(jiàn)的英文名稱(chēng)就有5個(gè)之多，即L-form、L-phase、L-organism、L-phase variant和Cell wall deficient bact

3、eria，以前者為常見(jiàn)。 2 L菌的分布 此型細(xì)菌分布極廣，可以說(shuō)凡有細(xì)菌存在之處，如土壤、河水、動(dòng)物器官及人體組織等，便有L菌的存在；病原微生物的L菌保存著一定的毒力，具有致病性。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些真菌和螺旋體也會(huì)變成L菌。 3 L菌的形成 凡能直接或間接地作用于菌壁，使其產(chǎn)生亞致死性損害的各種因素，均可誘生出L菌。其機(jī)制有以下兩種 自發(fā)形成很少見(jiàn)，機(jī)制不明；目前所知只有念珠狀鏈桿菌和擬桿菌可自然形成。誘導(dǎo)產(chǎn)生抗生素如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素、桿菌肽和溶葡萄球菌素等，在長(zhǎng)期給藥后；酶的作用如溶菌酶和脂酶等；免疫作用如抗體、補(bǔ)體噬菌體和吞噬細(xì)胞等；氨基酸如甘氨酸、蛋氨酸和甲硫氨酸等；理化因素如

4、亞硝酸鹽、D-環(huán)絲氨酸、紫外線(xiàn)、去氧膽酸鹽等，均可誘生此型細(xì)菌。這些因素導(dǎo)致產(chǎn)生L菌的機(jī)制有4種：改變細(xì)菌的DNA；破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁；阻斷細(xì)菌的肽聚糖的合成和機(jī)體的免疫干擾。 G球菌以金葡菌為代表說(shuō)明之。金葡菌的細(xì)胞壁的主要成分為黏肽，占胞壁干重的5080。-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和溶菌酶均可干擾其合成，使菌壁出現(xiàn)缺陷；溶菌酶還能破壞乙酰葡糖胺和乙酰胞壁酸分子間的連接；半合成青霉素的脂溶性強(qiáng)；這些均會(huì)破壞菌壁。G-桿菌的細(xì)胞壁的主要成分是脂多糖，黏肽含量少，只占菌壁干重的110，故不受-內(nèi)酰胺抗生素的影響，但可被脂酶所損害，進(jìn)而菌壁便遭破壞。 4 L菌的形態(tài)與生物學(xué)特性形態(tài)學(xué)特性(1)細(xì)胞壁缺損：此型

5、細(xì)菌雖然胞壁缺如或殘缺不全，但是只要其胞漿完整無(wú)損，在高滲環(huán)境中依然具有生命力，可生長(zhǎng)繁殖；(2)基本形態(tài)：高度多形性，可表現(xiàn)為球狀、桿狀、鏈狀及絲狀形，且大小不一；菌落微小，直徑只1m左右；在瓊脂培養(yǎng)基上，進(jìn)而細(xì)胞壁便遭破壞菌落內(nèi)陷，與普通的菌落外凸不同；在低倍顯微鏡下，菌落呈“油煎蛋”樣；在高倍鏡下，菌落邊緣為大形菌，比親本菌株要大，中心為小形菌。生物學(xué)特性(1)嗜高滲性：只有在高滲環(huán)境中才能生長(zhǎng)，在普通的培養(yǎng)基上不生長(zhǎng)；由于已經(jīng)失去了堅(jiān)固的菌壁，只剩下一層胞漿膜，故在非高滲的環(huán)境中，菌體就會(huì)迅速地溶解而死亡；如L型金葡菌在蒸餾水中3min就會(huì)裂解，2h后消失，在%的氯化鈉溶液中，15mi

6、n后，細(xì)菌減少90，而在2%15的氯化鈉溶液中，菌體則無(wú)變化； (2)返祖性：這是一個(gè)重要的生物學(xué)特性；當(dāng)抑制、破壞菌壁的因素去除后，L菌又恢復(fù)了完整的細(xì)胞壁，變回親本菌株，又有了親本菌株的特性，這就是返祖性。返祖性又可分為下列兩種，即易變性L(fǎng)菌：當(dāng)抑制、破壞細(xì)胞壁的因素去除后很快回復(fù)到親本菌株的L菌稱(chēng)之；臨床分離到的多為此型；通常剛形成的或細(xì)胞壁缺陷較輕的L菌較易返祖，細(xì)胞壁完全缺如者則不易返祖；穩(wěn)定性L(fǎng)菌：當(dāng)抑制、破壞細(xì)胞壁的因素去除后，經(jīng)過(guò)多次傳代仍然保持著L菌的特性稱(chēng)之；嚴(yán)格地說(shuō)，只有這一型的細(xì)菌才能稱(chēng)為L(zhǎng)菌；(3)弱抗原性：細(xì)菌的主要抗原在胞壁及其表面的附屬物上，一旦菌壁缺失，就會(huì)導(dǎo)

7、致抗原性大為減弱，乃至消失；L菌可長(zhǎng)存于宿主的體內(nèi)，并抗拒宿主的防衛(wèi)機(jī)制；它雖具抗原性，但抗原性薄弱，因此能逃避宿主免疫系統(tǒng)的自衛(wèi)性攻擊；這就是L菌得以長(zhǎng)存于宿主體內(nèi)的原因。5 L菌的培養(yǎng) 它可分為3種類(lèi)型，即液體增菌培養(yǎng)基、液體培養(yǎng)基和固體培養(yǎng)基。在普通培養(yǎng)基中可加入滲透壓穩(wěn)定劑20的人血漿和5氯化鈉，也有用10馬血漿和3%5氯化鈉(或12%15蔗糖)；固體培養(yǎng)基現(xiàn)多用成品Kagan培養(yǎng)基；國(guó)內(nèi)多用改良培養(yǎng)基。要用特殊的高滲培養(yǎng)劑是因?yàn)長(zhǎng)菌的胞膜內(nèi)蛋白質(zhì)含量高，導(dǎo)致滲透壓高于胞膜外，培養(yǎng)時(shí)需要有一定的高滲環(huán)境才能穩(wěn)住菌形不變。這也就是L菌常規(guī)培養(yǎng)陽(yáng)性率不高的原因?，F(xiàn)在知道L菌也存在于紅細(xì)胞內(nèi)

8、，當(dāng)紅細(xì)胞裂解時(shí)此菌就大量釋入于血中，故有學(xué)者就把采得的血標(biāo)本用溶血法把紅細(xì)胞溶解來(lái)培養(yǎng)L菌，結(jié)果常規(guī)培養(yǎng)檢出率為，溶血培養(yǎng)檢出率為，檢出率明顯提高。 6 L菌與支原體的實(shí)驗(yàn)室區(qū)別 兩者極易混淆，必須認(rèn)真鑒別，其鑒別點(diǎn) L菌的形成是外界因素影響所致，而支原體則是固有形態(tài)，在分類(lèi)學(xué)上毫無(wú)關(guān)系；L菌的菌落較大，為,支原體的菌落則較小，為；L菌有返祖性，支原體則無(wú)此特性；保色時(shí)間有別，L菌因?yàn)榫谌毕?，致結(jié)晶紫易滲入，和支原體一樣均可被染成藍(lán)色，但前者的保色時(shí)間較長(zhǎng)，后者則相反，很快褪色；兩者無(wú)共同的抗原性，不發(fā)生交叉反應(yīng)；L菌在增殖期不需要膽固醇，而支原體則需要此種物質(zhì)。 7 L菌的致病性， 此型

9、細(xì)菌可引起人類(lèi)各部位的感染，并反復(fù)發(fā)作致疾病慢性化。但L菌只有與人體細(xì)胞發(fā)生粘著才能致病，盡管它的粘著力弱，只有親本菌株的1/10，但粘著的時(shí)間卻很長(zhǎng)。通常親本菌株由于菌壁含有多糖類(lèi)物質(zhì)，可起趨化作用，故感染后外周白細(xì)胞會(huì)增多，而L菌因無(wú)菌壁，也即無(wú)多糖類(lèi)物質(zhì)存在，故感染后外周白細(xì)胞仍在正常范圍內(nèi)，常致誤診，值得注意；但中性粒細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒性顆粒，骨髓可呈感染象。此型細(xì)菌廣泛存在。凡長(zhǎng)期發(fā)熱，普通培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，以致診斷不明者，必須想到兩個(gè)可能性：一是L菌的感染；另一是厭氧菌的感染。對(duì)此均必須做這兩項(xiàng)培養(yǎng)，以免誤診或漏診。據(jù)報(bào)道，曾用過(guò)抗生素的出血原因不明的慢性尿道炎患者作尿L菌培養(yǎng)，檢出率竟高

10、達(dá)96。至目前已從敗血癥、流腦、傷寒、布氏菌病、肺炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、子宮內(nèi)膜炎、宮頸糜爛、心內(nèi)膜炎和肺結(jié)核等患者的相關(guān)標(biāo)本中分離到了L菌，且多呈慢性過(guò)程。結(jié)核菌在宿主免疫力增強(qiáng)和藥物作用下可被消滅或轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)菌，致使臨床癥狀緩解；找不到致病菌的復(fù)發(fā)型結(jié)核病，有可能是L菌所致；有學(xué)者認(rèn)為如果分離到結(jié)核菌的L型，便可擬診為結(jié)核病，且處于活動(dòng)期。腦膜炎雙球菌的L型及其返祖的親本菌株，均可引起非典型性化膿性腦膜炎。在抗生素用于臨床前的年代里，在風(fēng)濕性患者的血液中常分離到溶血性鏈球菌，但當(dāng)今則否，在部分此種患者的血液中分離到的則是此菌的L型。很多的尿道炎患者，尿標(biāo)本普通培養(yǎng)陰性，在改用高滲透壓培養(yǎng)基后，

11、即培養(yǎng)到了L型致病菌，現(xiàn)在用溶血法培養(yǎng)檢出率大為提高；L菌培養(yǎng)陽(yáng)性多見(jiàn)于病程的緩解期；在一定條件下，L菌株會(huì)返祖為親本菌株，于是不斷復(fù)發(fā)，繼而轉(zhuǎn)為慢性尿道炎。有學(xué)者認(rèn)為布氏桿菌病其所以反復(fù)發(fā)作呈慢性過(guò)程，很可能就是L菌株在作怪。慢性宮頸炎中，L菌最高占，是宮頸炎持久不愈的重要原因；子宮內(nèi)膜炎也可為L(zhǎng)菌所致，并引起不育癥；其基底層血管豐富，有利于L菌長(zhǎng)期生存、繁殖，致內(nèi)膜長(zhǎng)期不規(guī)則地出血。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)功能性子宮出血者也屢見(jiàn)L菌感染；因?yàn)樽訉m出血易并發(fā)感染，故多用抗生素預(yù)防性給藥，這就導(dǎo)致了L菌的產(chǎn)生；一旦宿主免疫力低下 ，L菌便返祖成為親本菌株，毒力大增，以致反復(fù)出現(xiàn)臨床癥狀；子宮內(nèi)膜炎表層可因脫

12、落、刮宮后而清除或致炎癥減輕，但基底層感染卻難以消失，其所感染的親本菌株常于抗生素或宿主因素誘導(dǎo)下轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)菌，并感染于間質(zhì)層。L菌也是醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌之一；據(jù)一組報(bào)道從1870例住院患者的血、尿、胸水、膽汁和腦脊液做細(xì)菌常規(guī)培養(yǎng)，均陰性，而做L菌培養(yǎng)卻分離到427株L菌，檢出率為，菌種達(dá)11種之多，說(shuō)明L菌醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重性。L菌的毒力要比親本菌株低，故常無(wú)急性過(guò)程，菌株長(zhǎng)期保存于宿主體內(nèi)，使患者成為持久的傳染源。 L菌感染的診斷必須依據(jù)細(xì)菌學(xué)，因其生長(zhǎng)緩慢，故細(xì)菌學(xué)診斷較為困難，培養(yǎng)前必須為其選擇好適宜的培養(yǎng)基，創(chuàng)造好良好的條件。8 L菌感染的抗菌藥物，10的選擇適當(dāng)選抗菌藥物親本菌株

13、變成L菌株后，其藥敏性也隨之發(fā)生很大的變化，因此要針對(duì)L菌的特點(diǎn)來(lái)選用抗菌藥物。因?yàn)榫谌比缁驓埲辈蝗什荒懿扇∽饔糜诩?xì)菌壁的藥物，如青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)等，但后者臨床應(yīng)用卻常有效，原因可能是菌壁并非均缺損，或此種抗生素也作用于細(xì)胞質(zhì)之故。這些抗生素只能破壞其親本菌株，而對(duì)已失去菌壁、變成L菌株者無(wú)效，且會(huì)繼續(xù)誘生出L菌株來(lái)，致使病情遷延不愈；對(duì)此可選取對(duì)菌壁及胞漿膜均有效的抗生素，如萬(wàn)古霉素、綠霉素和新生霉素等；可選取作用于胞漿膜和干擾蛋白質(zhì)合成的抗生素，如阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素和小諾霉素等氨基糖甙類(lèi)抗菌藥物，它們對(duì)L菌株的殺滅作用要比對(duì)親本菌株更強(qiáng)，特別是前者對(duì)大多數(shù)氨基糖甙鈍化酶

14、穩(wěn)定，盡管臨床使用頻率高，也不易產(chǎn)生耐藥；也可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)，分別如紅霉素、羅紅霉素、螺旋霉素，和多西霉素、美滿(mǎn)霉素等，這些抗生素均可抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的形成；喹諾酮類(lèi)，如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌的核酸的核成，從而發(fā)揮殺菌效應(yīng)的；不宜選擇作用于胞漿膜上的磷脂的抗菌藥物，如多黏菌素B等，因G+細(xì)菌的菌壁及胞漿膜均缺乏磷脂，故這些抗生素對(duì)L菌株及其親本菌株是無(wú)效的。藥敏的變遷L菌的藥敏常有別于親本菌株，它可產(chǎn)生抗藥性，原來(lái)用的抗菌藥物的種類(lèi)及劑量會(huì)失效能，必須更換藥物，加大劑量，才能有效；-內(nèi)酰胺類(lèi)誘導(dǎo)的L菌，其致病性及其毒力均較為薄弱，以致癥狀較為緩和/或有所緩解，但停藥后，L

15、菌又返祖為親本菌株，毒力增加，癥狀又顯化起來(lái)，此即所謂“反跳”；故治療必須長(zhǎng)期，尤其是對(duì)于敗血癥。親本細(xì)菌耐藥的菌株轉(zhuǎn)變?yōu)長(zhǎng)菌株后，細(xì)胞壁上的耐藥R質(zhì)粒通常會(huì)因菌壁缺損而丟失，返祖后耐藥性不能恢復(fù)；但R質(zhì)粒丟失與否要看菌壁損失的程度，當(dāng)編碼耐藥的DNA還結(jié)合存在時(shí)，耐藥性就會(huì)繼續(xù)存在。聯(lián)合用藥通常在應(yīng)用抗生素時(shí)，要采用兼顧療法，既對(duì)L菌，又對(duì)其親本菌株用藥。這是因?yàn)榭股刈饔糜谟H本菌株可誘導(dǎo)其變?yōu)闊o(wú)菌壁的L菌株，但同期中L菌株也可返祖為有菌壁的親本菌株，或兩型菌株同時(shí)存在?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 楊衛(wèi)平，李家泰. L型細(xì)菌感染. 見(jiàn)：斯崇文，賈輔忠，李家泰主編. 感染病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2

16、004，670676. 2 田碧文. 細(xì)菌L型與醫(yī)院感染. 中華醫(yī)院感染病學(xué)雜志，1999，9:126128.3 Domingue GI, Thomas R, Walters F， et al. Cell wall deficient becteria as a cause of idiopathic hematuria. J Urtol， 1993， 150(2) :483485.4 李艷，蔣漢茂. 溶血法培養(yǎng)在細(xì)菌L型檢驗(yàn)中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，6:277278.5 楊曉菊，岳亞飛，徐琳，等. 宮頸糜爛與L型細(xì)菌感染的關(guān)系探索. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2004，33: 433435.6 嚴(yán)知明，杜毅新，鄭 篪. 宮頸糜爛患者宮頸分泌物中L細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分