發(fā)熱-惡風-口渴

1、 痹 證 概述病因病機診查要點 辨證論治預防調護結語臨證備要第一頁，共五十五頁。一定義： 痹證是感受風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經絡，氣血運行不暢，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、酸楚、重著、麻木，灼熱、屈伸不利、甚或關節(jié)僵硬、腫大、變形等病癥的一種疾病。輕者病在四肢關節(jié)肌肉重者可內舍于臟。第二頁，共五十五頁。二文獻摘要： 1.?內經?提出了痹之病名，而且對其病因病機、證候分類以及轉歸、預后等均作了較詳細的論述。?素問痹論?指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。?素問四時逆從論?云：“厥陰有余病陰痹，缺乏病生熱痹。第三頁，共五十五頁。2張仲

2、景?金匱要略?有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，其中歷節(jié)病的特點是遍歷關節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。 第四頁，共五十五頁。3巢元方?渚病源候淪?又稱為“歷節(jié)風。 朱丹溪?格致余淪?又稱“痛風。 王肯堂?證治準繩?對膝關節(jié)腫大者稱為“鶴膝風，手指關節(jié)腫大者稱為“鼓槌風。第五頁，共五十五頁。李中梓?醫(yī)宗必讀痹?說明“治風先治血，血行風自滅的治那么。葉天士對痹久不愈，邪入于絡，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風，對臨床均有較大指導意義。 第六頁，共五十五頁。三范圍 本病的臨床表現多與西醫(yī)學的結締組織病、骨與關節(jié)等疾病相關，常見疾病如： 風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、反響性關節(jié)

3、炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎、痛風、增生性骨關節(jié)炎等。第七頁，共五十五頁。 痹證的發(fā)生：與體質因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食習慣等有密切關系。 正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內在根底，感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經脈，氣血運行不暢為其病機根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關節(jié)，甚那么影響臟腑。病因第八頁，共五十五頁。風寒濕邪素體虛弱 乘虛入侵肌肉關節(jié)筋脈風濕熱邪 素體陽盛 或陰虛陽亢 寒邪入里化熱流注經絡關節(jié) 經 絡 阻 滯 氣 血 運 行 不 暢風寒濕痹風濕熱痹停痰 關節(jié)腫脹畸形久病留瘀 肝腎氣血虧虛 心痹 痹 證病因病機示意圖第九頁，共五十五頁。病理小結一涉及臟腑病位 病位：筋脈、關節(jié)、肌

4、肉 涉及臟腑：心、脾、肝、腎 二病理因素：風、寒、濕、熱、痰、瘀 三病機關鍵：經脈痹阻，氣血運行不暢第十頁，共五十五頁。初期:邪在經脈，累及筋骨、肌肉、關節(jié)實證病久:耗傷氣血，損及肝腎 虛實夾雜久治不愈痰瘀阻絡尪痹內舍臟腑臟腑痹病勢及轉歸：第十一頁，共五十五頁。診查要點一、診斷依據 1臨床表現為肢體關節(jié)、筋骨、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚那么關節(jié)劇痛、腫大、僵硬、變形。 2發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當有關。 3本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關系。第十二頁，共五十五頁。二、病證鑒別痹證與痿

5、證的鑒別：第十三頁，共五十五頁。1相關部位的骨關節(jié)x線和CT等影像學檢查常有助于本病的診斷和了解骨關節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。2實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“O、紅細胞沉降率、C反響蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳，血尿酸鹽以及關節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別診斷。3心電圖、有關血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內舍入心。 三、相關檢查第十四頁，共五十五頁。辨證論治 一、辨證要點 (一). 辨邪氣的偏盛 (二). 區(qū)分虛實第十五頁，共五十五頁。行痹痹痛游走不定屬風邪盛；痛痹痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重屬寒邪盛；著痹關節(jié)酸痛、重著、漫腫

6、屬濕邪盛熱痹關節(jié)腫脹，肌膚锨紅，灼熱疼痛屬熱邪盛。痰關節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結節(jié)；瘀關節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等。第十六頁，共五十五頁。實痹證新發(fā)，風、寒、濕、熱之邪明顯者；虛痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎缺乏；虛實夾雜病程纏綿，日久不愈， 常為痰瘀互結，肝腎虧虛、氣血缺乏之證。第十七頁，共五十五頁。二、治療原那么治療根本原那么祛邪通絡，緩急止痛祛風、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡。還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風先治血，血行風自滅。治寒宜結合溫陽補火，即所謂“陽氣并那么陰凝散治濕宜結合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻。 久痹正虛者，應重視扶正，補

7、肝腎、益氣血是常用之法。 第十八頁，共五十五頁。三、證治分類 1.風寒濕痹1行痹2痛痹3著痹2.風濕熱痹3.痰瘀痹阻證4.肝腎兩虛證第十九頁，共五十五頁。(1)行痹主證：肢體關節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利， 可涉及肢體多個關節(jié)，疼痛呈游走性兼證：初起可見有惡風、發(fā)熱等表證舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。證機概要：風邪兼夾寒濕，留滯經脈，閉阻氣血。治法：祛風通絡，散寒除濕。代表方：防風湯加減。本方有發(fā)散風寒、祛濕通絡作用，適用于痹證風邪偏盛，游走性關節(jié)疼痛。1風寒濕痹第二十頁，共五十五頁。常用藥：防風、麻黃、桂枝、葛根祛風散寒， 解肌通絡止痛；當歸養(yǎng)血活血通絡；茯苓、生姜、大棗、甘草健脾滲濕，調和營衛(wèi)

8、。加減：腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷假設見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。 第二十一頁，共五十五頁。(2)痛痹主證：肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒那么痛甚，得熱那么痛緩兼證：關節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感舌脈：舌質淡，舌苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪兼夾風濕，留滯經脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡，祛風除濕。代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關節(jié)疼痛明顯。 第二十二頁，共五十五頁。常用藥：制川烏、麻黃溫經散寒，通絡鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。加減：假設寒濕甚者制

9、川烏可改用生川烏或生草烏；關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚加附子、細辛、桂枝、干姜、全當歸第二十三頁，共五十五頁。(3)著痹主證：肢體關節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫兼證：關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁舌脈：舌質淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：濕邪兼夾風寒，留滯經脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡，祛風散寒。代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關節(jié)疼痛腫脹重著。第二十四頁，共五十五頁。常用藥：薏苡仁、蒼術、甘草益氣健脾除濕；羌活、獨活、防風祛風除濕；麻黃、桂枝、制川烏溫經散寒，祛濕止痛當歸、川芎養(yǎng)血活血通脈。加減：假設關節(jié)腫脹甚者加萆解、木通以利水通絡；假設肌膚麻木

10、不仁加海桐皮、稀茜草以祛風通絡；假設小便不利，浮腫加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；假設痰濕盛者加半夏、南星。第二十五頁，共五十五頁。久痹風、寒、濕偏盛不明顯者可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹根本方劑，該方具有益氣和營，祛風勝濕，通絡止痛之成效，臨證可根據感受外邪偏盛情況隨證加減。 第二十六頁，共五十五頁。2風濕熱痹 主證：游走性關節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷那么舒，可有皮下結節(jié)或紅斑兼證：常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身病癥。舌脈：舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數或浮數證機概要：風濕熱邪壅滯經脈，氣血閉阻不通治法：清熱通絡，祛風除濕。第二十七頁，共五

11、十五頁。代表方：白虎桂枝湯加味；或宣痹湯加減 前方以清熱宣痹為主，適用于風濕熱痹，熱象明顯者；前方重在清熱利濕，宣痹通絡，適用于風濕熱痹，關節(jié)疼痛明顯者。 常用藥：白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津；桂枝疏風解肌通絡。黃柏、連翹、忍冬藤清熱解毒，除濕通絡；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑枝活血通絡，祛風除濕。 第二十八頁，共五十五頁。加減：假設皮膚有紅斑者加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀； 假設發(fā)熱、惡風、咽痛者加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；假設熱盛傷陰，癥見口渴心煩者加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。 如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋

12、脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。 第二十九頁，共五十五頁。3痰瘀痹阻證 主證：痹證日久，肌肉關節(jié)刺痛，固定不移，或關節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑。兼證：面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀證機概要：痰瘀互結，留滯肌膚，閉阻經脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關節(jié)重著疼痛者。第三十頁，共五十五頁。常用藥：桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍活血化瘀，通絡止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、

13、竹瀝、姜汁健脾化痰。加減：痰濁滯留，皮下有結節(jié)者加膽南星、天竺黃；瘀血明顯，關節(jié)疼痛、腫大、強直、畸形，活動不利，舌質紫暗，脈澀加莪術、三七、地鱉蟲；痰瘀交結，疼痛不已者加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮。 第三十一頁，共五十五頁。4肝腎兩虛證 主證：痹證日久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟。兼證：畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。證機概要：肝腎缺乏，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方：補血榮筋丸加減。本方有滋補肝腎，祛風濕，舒筋通絡止痛作用，用于久痹之肝腎缺乏，筋脈失養(yǎng)證。

14、第三十二頁，共五十五頁。 常用藥：熟地黃、肉蓯蓉、五味子滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛風濕，舒筋通絡止痛。加減：腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊； 陽虛，畏寒肢冷，關節(jié)疼痛拘急加附子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減； 肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。 第三十三頁，共五十五頁。各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血缺乏，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨活寄生湯以補氣血，益肝腎，祛風除濕，蠲痹和絡。痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做

15、成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫熱療法、光線療法、體育療法等也有較好療效。 第三十四頁，共五十五頁。五久痹 、尪痹主證：關節(jié)腫大、畸形，肌肉萎縮，舌暗有 瘀點，脈沉澀。治法：補腎散寒，活血通絡方藥：補腎祛寒治尪湯 續(xù)斷、補骨脂、附子、熟地、骨碎補、淫羊藿、桂枝、獨活、威靈仙、白芍+桃仁、當歸、烏蛇第三十五頁，共五十五頁。預防調護 1平素應注意防風、防寒、防潮，防止居暑濕之地。2痹證初發(fā)，應積極治療，防止病邪傳變。3.保持病人樂觀心境和攝人富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復。 第三十六頁，共五十五頁。結 語 一病因

16、：痹證發(fā)生與體質因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。 內因正虛衛(wèi)外不固 外因感受外邪二病理因素：風、寒、濕、熱、痰、瘀三根本病機：邪氣滯留機體筋脈、關節(jié)、肌肉，經脈閉阻，不通那么痛 第三十七頁，共五十五頁。四病理變化： 1風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻痹經絡，可出現皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、關節(jié)腫大、屈伸不利等癥；2是病久使氣血耗傷，因而呈現不同程度的氣血虧虛和肝腎缺乏的證候；3是痹證日久不愈，復感于邪，病邪由經絡而累及臟腑，出現臟腑痹的證候，其中以心痹較為常見。 第三十八頁，共五十五頁。五臨床辨證： 1應根據熱象之有無，首先辨清風寒濕痹與熱痹。2風寒濕痹中，風邪偏盛者為行

17、痹，寒邪偏盛者為痛痹，濕邪偏盛者為著痹。 第三十九頁，共五十五頁。六治療原那么： 祛風、散寒、除濕、清熱和舒經通絡病久耗傷氣血，那么注意調氣養(yǎng)血，補益肝腎痰瘀相結，當化痰行瘀，暢達經絡假設寒熱并存，虛實夾雜者，當明辨標本虛實而兼顧之第四十頁，共五十五頁。七預后： 與感邪的輕重、患者體質的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關。 痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。 假設雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深入，由肌膚而漸至筋骨脈絡，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預后較差。 第四十一頁，共五十五頁。臨證備要 止痛藥物應用 辨病位用藥 有毒

18、中藥的應用 第四十二頁，共五十五頁。1止痛藥物應用： 肢體關節(jié)疼痛是痹證的一個突出病癥，其病機為經脈閉阻不通或筋脈失養(yǎng)，即所謂“不通那么痛和“不榮那么痛。臨證當根椐“標本虛實兼治原那么，在辨證用藥的根底上，有針對性地選用具有止痛作用的藥物，有助于提高臨床療效。第四十三頁，共五十五頁。祛風散寒止痛：常用藥物如羌活、獨活、白芷、威靈仙、秦艽、細辛、川椒、桂枝等。祛風藥物能發(fā)汗祛濕，多為辛溫香燥之品，易傷陰耗血，用藥當中病即止，陰血缺乏者當慎用或禁用。清熱消腫止痛：常用藥物如金銀花、連翹、黃柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、澤瀉、萆薤、木防己等。此類藥物多苦寒，有傷陽敗胃之弊，脾胃虛寒者當慎用?；钛鲋雇?/p>

19、：常用藥物如丹參、紅花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪術、桃仁、水蛭等。此類藥物易耗血動血，有出血傾向者當慎用。第四十四頁，共五十五頁。補虛止痛：常用藥物如雞血藤、當歸、熟地、丹參、芍藥、甘草等。此類藥物多屬甘味滋補之品，有膩滯脾胃，阻礙脾胃運化之弊，脾虛便溏者，宜配合健脾助運藥物。搜風止痛法：常用藥物如全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露蜂房等。這些藥物多偏辛溫，作用較猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可減少藥物用量，又能提高臨床療效。 第四十五頁，共五十五頁。2辨病位用藥： 痹在上肢：可選用片姜黃、羌活、桂枝以通經達絡，祛風

20、勝濕； 下肢疼痛：可選用獨活、川牛膝、木瓜以引藥下行； 累及頸椎：出現頸部僵硬不適，疼痛，左右前后活動受限者，可選用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通絡，祛風止痛；第四十六頁，共五十五頁。痹證在膝：兩膝關節(jié)腫脹，或有積液者，可用土茯苓、車前子、薏苡仁、貓爪草以清熱利濕，消腫止痛；痹證四肢小關節(jié)：疼痛、腫脹、灼熱者，可選用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙以解毒散結，消腫止痛。痹證在腰部：腰部疼痛、僵硬，彎腰活動受限者，可選用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑蟲以補腎強腰，化瘀止痛；第四十七頁，共五十五頁。3有毒中藥的應用： 在痹證的治療中，風寒濕痹疼痛劇烈者，常用附子、川烏、草烏等祛風除濕，溫經止痛的藥

21、物。此類藥物生用毒性大，一般需經炮制，內服常用量為512克，用量宜從小劑量開始遞增，適量為度，不可久服。應用時可文火久煎，或與甘草同煎，有緩解毒性作用。服藥后出現唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、惡心、脈遲等中毒反響，即應停服，并用綠豆甘草湯頻飲，無效或危重者，按藥物中毒急救處理。 第四十八頁，共五十五頁。 雷公藤苦寒，有大毒，有祛風除濕，舒筋活血成效。近年用于類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，內服宜慎，常用1025克，并去皮根心，先煎1小時。雷公藤提取物臨床效果亦佳。副作用主要是胃腸道反響、肝損害、白細胞及血小板減少、頭昏、心悸、心律紊亂、女子閉經等，應注意觀察。副作用明顯時，應停用并對癥處理。 第四十九頁，共五十五頁。 馬前子苦寒，有大毒，功能強筋通絡，消腫止痛。臨床多用于風濕痹痛，肢體癱瘓。炮制后入丸散，內服0206克，大劑量09克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反響為頭昏頭痛、煩躁不安、頸項強硬、角弓反張，甚那么昏迷死亡。 第五十頁，共五十五頁。病案分析 李某，男，42歲。20天前突發(fā)惡寒發(fā)熱，腰痛，繼發(fā)左側髖關節(jié)疼痛，活動不利。經西藥治療病情減輕，但發(fā)熱不退，左膝關節(jié)開始疼痛，5天前痛處又游走至右側膝、髖關節(jié)，不能屈伸?，F右膝關節(jié)紅腫灼熱疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，發(fā)熱，惡風，口渴，煩悶不安，尿少色黃，舌苔黃