第八次內(nèi)審2010年-匯總

1、2010 年第八次內(nèi)審工作匯總（“行”“年”實(shí)施意見情況）一、內(nèi)審時(shí)間：2010 年 8 月 25 日至 8 月 31 日二、內(nèi)審科室：三部各（計(jì) 19 個(gè)）。三、審核成員：質(zhì)管辦全體。四、審核內(nèi)容：1.2010 年第三次內(nèi)審（5 月 5 日）存在情況。（袁、王）2.會議情況，無減 15 分。（袁、王）3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范（1 例在院病志/）。（潘）分別減 5 分未執(zhí)行分級管理、手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理、無/例。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)（1）住院病志（含再住院病志）患者住院 24 小時(shí)內(nèi)完成，未完成減 25 分。首次病程主治醫(yī)師（成，未完成減 15 分?；颊呷朐?8

2、 小時(shí)內(nèi)完成，未完成減 25 分。醫(yī)師）首次查房患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完（4）一周內(nèi)至少有一次主治醫(yī)師查房和教授（或治療組組長），未完成減 4 分。查房一級護(hù)理一次，三級護(hù)理新入院5.疑難病例每天一次，二級護(hù)理至少每 3 天內(nèi)至少每 5 天內(nèi)一次，未完成減 2 分/次。、手術(shù)連續(xù)三天，未本、減 2 分/次。本、術(shù)前病例本規(guī)范（規(guī)范（2010 年 6 月以后（含 6 月）、醫(yī)師交班本2010 年 8 月 5 日以后）。（張）醫(yī)師交班本未交班（含白、夜）減 2 分/日，項(xiàng)目不全減 1 分/日，無本院或疑難、醫(yī)師簽字減 1 分/日。病例本、術(shù)前本：無減 5 分/例，書寫不規(guī)范減 2 分/例。6.危急

3、值危急值制度情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）無減 20 分/次。五、審核結(jié)果：（一）三部特需1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、會議情況。（袁、王）稱每月至少召開一次參加。會議與護(hù)士長到二部特需建議：三部特需下達(dá)的醫(yī)保、藥品等指標(biāo)太低，患者病情較重、較復(fù)雜，但醫(yī)院難以控制。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王）符合要求：，住院號：709431，入院時(shí)間：8 月 23 日, 診斷：西、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。8 月 23 日頭孢呋辛、莫至今（25/8-2010）。分級管理：頭孢呋辛為頭孢二代、非限制使用抗菌藥物；沙星為喹諾酮類、屬特殊使用抗菌藥物，由同

4、意使用。應(yīng)用：8 月 23 日首次病程“治療計(jì)劃中提到：畢麗巖，應(yīng)用頭孢呋辛、抗炎”，由科簽字。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級護(hù)理。，住院號：713426，2010 年 8 月 19 日 10：00 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：729378，2010 年 8 月 11 日 10：00 入院，（1）住院病志患者入院 24

5、 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院5.疑難病例教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前，符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病病例6.危急值：2010.6.30、7.262 例，符合要求。：2010.7.251 例，符合要求。2010 年 8 月 5 日后制度情況（。）。（張）危急值：無危急值（二）三部腎內(nèi)科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、于

6、長青參加。會議情況。（袁、王）稱每月至少召開一次會議，到一部腎內(nèi)3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王）符合要求：學(xué)，住院號：729236，入院時(shí)間：8 月 17 日，：雙腎囊腫。手術(shù)時(shí)間：8 月 19 日、8 月 24 日，介入穿刺治療。8 月 19 日臨時(shí)醫(yī)囑：14：00 頭孢美唑術(shù)前 2h 使用，8 月 24 日 11：10 頭孢美唑 2.0 iv。分級管理：頭孢美唑?qū)俜窍拗剖褂妙^孢菌素類抗菌藥物，醫(yī)囑符合要求。應(yīng)用：8 月 19 日手術(shù)有。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級護(hù)理。，住院號：729742，2010 年 8 月 17 日 10：00 入（1）住院病志患者入

7、院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。于常青教授代主治醫(yī)首次查房成，符合要求。一周內(nèi)有于常青教授查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完，符合要求。二級護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程一次符合要求，符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：728288，2010 年 8 月 9 日 13：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）8 月 10 日于常青教授代主治醫(yī)首次查房，符合要求。（4）8 月 13 日于常青教授查房，符合要求。二級護(hù)理新入院5.疑難病例3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前一次符合要

8、求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病：2010.6.6.19、7.19、8.23 例，符合要求。病例6.危急值：無制度病例。情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：2010.8.9，21：00，住院號：728288，BUN:25.9mmol/L.（三）三部呼吸科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、方會議情況。（袁、王）醫(yī)生稱每月至少召開一次會議，由到二部呼吸參加。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王） 不符合要求：斷：社區(qū)獲得性日停用，改為，住院號：701581，入院時(shí)間：8

9、 月 6 日，診。8 月 6 日 15：50氟注射液，8 月 11霉素、依替，8 月 18 日停用霉素，改用，8 月 21 日停用依替，8 月 24 日 14：00 停用。依據(jù)：發(fā)熱，肺肺下葉炎癥。屬喹諾酮類、屬限制使用抗菌藥物，分級管理：氟霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類、屬限制使用抗菌藥物，依替為限制使用抗菌藥物，以上三種藥物均由屬氨基糖苷類、同意使用；屬喹諾酮類、為特殊使用藥物，改用及停用此藥均未由科字同意。簽應(yīng)用：8 月 6 日首次病程使用氟抗炎治療。8 月 10 日病程“患者低熱，復(fù)查 CT，病情無明顯好轉(zhuǎn)，對氟不敏感，故改用霉素，依替繼續(xù)抗炎治療”。8 月 18日停用用霉素，改用無簽字同意。8 月

10、 24 日停無。下單、-5 分4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級護(hù)理。，住院號：729425，2010 年 8 月 23 日 14：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）8 月 25 日 9：30入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求一次符合要求，符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：729286，2010 年 8 月 18 日 14：15 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者

11、入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院5.疑難病例教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前，符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病病例6.危急值：2010.6.6.17、7.222 例，符合要求。：2010.7.91 例，符合要求。2010 年 8 月 5 日后制度情況（）。（張）危急值：2010.8.6，19：00，住院號：728920，血糖 30mol/L。 2010.8.9，11：00，住院號：708312，BUN

12、：26mmol/L。2010.8.11，11：00，住院號：708312，BUN：25.4mmol/L。2010.8.16，9：30，住院號：726879，血?dú)猓貉醴謮?37.1mHg；分壓：7.01mHg（四）三部腫瘤科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：院、科級文件歸檔管理，但排列不整齊。驗(yàn)證結(jié)果：院、科級文件歸檔管理，排列整齊。2、科內(nèi)醫(yī)生稱會議情況。（袁、王）會議三部腫瘤本，下單，腫瘤科有單獨(dú)召開，由的主持，會議但沒有單獨(dú)的會議本。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王）不符合要求：斷：肺癌伴阻塞性，住院號：717429，入院時(shí)間：8 月 5 日，診。8 月 5

13、 日氟，8 月 14 日停用。8 月22 日青霉素鈉，8 月 23 日停用。依據(jù)：發(fā)熱、T38，雙肺，白血球高，肺肺片影。分級管理：氟屬喹諾酮類、為限制使用抗菌藥物，青霉素鈉屬青霉素類、非限制性抗菌藥物，使用符合要求。應(yīng)用月 14 日未：8 月 5 日首次病程使用氟抗炎治療，8無藥而使用青霉停藥原因。8 月 22 日由于氟素鈉，8 月 23 日家屬因見效果不明顯要求停藥。下單、-5 分4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級護(hù)理。，住院號：726539，2010 年 7 月 14 日 9：53 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8

14、小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）斑麗英代主治醫(yī)首次查房符合要求。，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：720317，2010 年 8 月 8 日 9：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。主治醫(yī)首次查房一周內(nèi)有教授查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。，符合要求。二級護(hù)理新入院5.疑難病例3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25

15、交班符合要求。1 例，符合要求。疑難危重病病例符合要求。6.危急值：2010.6.30：2010.6.21、8.2、8.13（2）、8.166 例，制度情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：2010.8.6，14：00，住院號：725622，血鉀：2.39mmol/L（五）三部內(nèi)1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、三部內(nèi)會議情況。（袁、王）單獨(dú)召開會議，從 2009 年 12 月至 2010年 7 月每有，且內(nèi)容較詳細(xì)，內(nèi)容如下：7 月 7 日：內(nèi)容：值班醫(yī)師在患者出現(xiàn)病情變化時(shí)給予及時(shí)處理，相應(yīng)化驗(yàn)檢查信息都應(yīng)及時(shí)的到病程中；醫(yī)囑單嚴(yán)禁涂改，病程

16、杜絕不合法修改，加強(qiáng)病志管理。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王）符合要求：，住院號：729188，入院時(shí)間：8 月 13 日，：甲狀腺功能減退、橋本氏病、星至今（25/8）。依據(jù)：尿白細(xì)胞 4-7 個(gè)/HP。8 月 16 日氟沙分級管理：同意使用。氟為喹諾酮類、為限制使用抗菌藥物，由白然應(yīng)用：8 月 16 日病程“經(jīng)教授批準(zhǔn)予氟抗治療”。8 月 23 日病程“抗菌素應(yīng)用 1 周，效果不明顯，繼續(xù)使用氟治療”。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級護(hù)理。，住院號：729188，2010 年 8 月 13 日 10：10 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（

17、2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）要求。主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符合一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：729117，2010 年 8 月 16 日 8：25 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）合要求。主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院5.疑難病例教授查房，符合要求。3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2

18、010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病病例 6.危急值 危 急 值 ：2010.6.6.20、7.272 例，符合要求。：無制度病例。情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）2010.7.26 ， 16： 00 ， 住 院 號 ： 728647 ，分壓：16.8mmHg.PH:7.249;BE:-18.7mmol/L；（六）三部皮膚科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、三部皮膚科會議情況。（袁、王）單獨(dú)召開，且內(nèi)容較詳細(xì)，會議，從 2009 年 12 月至 2010內(nèi)容如下：年 7 月每有7 月 15 日：內(nèi)容：關(guān)于換藥的相關(guān)問題。問題：1、無菌

19、操作問題；2、向患者交待病情。措施：1、換藥前向患者交待，并告知患者換藥的目的；2、換藥前應(yīng)準(zhǔn)備好換藥物品，一次準(zhǔn)備齊全；3、換藥過程中無菌操作醫(yī)生應(yīng)戴帽子、手套等。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王） 符合要求：趙義國，住院號：729193，入院時(shí)間：8 月 16 日，：銀屑病。8 月 16 日霉素，8 月 24 日停藥。依據(jù)：高燒、膿皰、白細(xì)胞高、血培養(yǎng)待。分級管理：霉素為大環(huán)內(nèi)酯類、為限制使用抗菌藥物，由于副應(yīng)用醫(yī)師同意使用。：8 月 16 日首次病程霉素治療。8 月 24 日病程“患者體溫下降至正常水平，膿皰已結(jié)痂，停用霉素”。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：趙義國，

20、住院號：729193，2010 年 8 月 16 日 10：10 入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）符合要求。代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院查房，符合要求。3 天內(nèi)連續(xù)三天病程一次符合要求，符合要求?；颊撸涸?，級護(hù)理。，住院號：729062，2010 年 8 月 18 日 13：30 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）符合要求。代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院

21、5.疑難病例查房，查房時(shí)間符合要求。3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。1 例，符合要求。疑難危重病病例6.危急值：2010.6.21：無制度病例。情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（七）三部消化科。1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）驗(yàn)證內(nèi)容：院、科級文件歸檔管理,但排列不整齊。驗(yàn)證結(jié)果：院、科級文件歸檔管理,排列整齊。驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726133： 5 月 2 日教授查房醫(yī)及時(shí)簽字，僅有驗(yàn)證結(jié)果：住院號簽字完整。簽字。728985：病程及教

22、授查房醫(yī)師2、會議情況。（袁、王）醫(yī)生稱每月至少召開一次參加。會議，由到二部消化三部消化設(shè)有隱患本，2009 年 12 月、2010 年 3 月及 4有。3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王）符合要求：，住院號：728985，入院時(shí)間：8 月 9 日，診斷：肝硬化矢代償期、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)息肉、膽囊炎、右腹股溝疝。8 月 17 日頭孢哌酮，8 月 23 日停用。依據(jù)：發(fā)熱、腹瀉、白細(xì)胞高、血培養(yǎng)大腸、便培養(yǎng)待回報(bào)。分級管理：頭孢哌酮屬頭孢霉素類、為限制使用抗菌藥物，由段同意應(yīng)用。志軍應(yīng)用：8 月 17 日病程“考慮性發(fā)熱，使用頭孢哌酮治療”。8 月 23 日病程頭孢哌酮”?！盎颊唧w溫正常，癥狀

23、明顯好轉(zhuǎn)，停用4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：劉興利，住院號：729234，2010 年 8 月 17 日 14：10 入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）合要求。主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符（4）一周內(nèi)有段志軍教授查房，符合要求。二級護(hù)理新入院3 天內(nèi)連續(xù)三天病程一次符合要求，符合要求?；颊撸涸海壸o(hù)理。，住院號：729266，2010 年 8 月 18 日 15：30 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要

24、求。段志軍教授代主治醫(yī)首次查房成，符合要求。一周內(nèi)有段志軍教授查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完，查房時(shí)間符合要求。二級護(hù)理新入院5.疑難病例3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病病例6.危急值：2010.7.19、8.24：2010.6.3、7.272 例，符合要求。2 例，符合要求。制度情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（八）三部血液科。1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、會議情況。（袁、王）醫(yī)生稱每月至少召開一次參加。會

25、議，由到二部血液3. 抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（王）不符合要求：，住院號：729067，入院時(shí)間：8 月 19 日，：發(fā)熱待查。8 月 20 日頭孢哌酮/他唑肟。，8 月 23 日改用頭孢依據(jù)：高熱、白細(xì)胞明顯減少、血小板明顯下降、胸片顯示雙肺紋理增強(qiáng)，骨穿提示，血培養(yǎng)待回報(bào)，骨髓培養(yǎng)待回報(bào)。分級管理：頭孢哌酮/他唑?qū)兕^孢菌素類、為特殊使用抗菌藥物，由主治醫(yī)同意使用，級別不夠；頭孢吡肟屬頭孢菌素類、為特殊使用抗菌藥物，經(jīng)同意使用。中頭孢哌酮/他唑應(yīng)用：8 月 20 日病程由主治醫(yī)師同意使用。8 月 23 日病程“患者癥狀無明顯改善，治療效果不佳，將抗生素改為第四代頭孢類頭孢吡肟下單4.三級醫(yī)師查

26、房時(shí)間符合要求 2 例/簽字同意使用。(呂)患者：級護(hù)理。，住院號：727284，2010 年 8 月 9 日 13：09 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。患者：院，級護(hù)理。，住院號：708562，2010 年 8 月 13 日 15：20 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）合要求。主治醫(yī)首次查

27、房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院5.疑難病例教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前，查房時(shí)間符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重?。?010.6.30、7.24、7.263 例，符合要求。病例：2010.6.3、7.20、7.21、7.294 例，符合要求。6.危急值制度情況（2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：2010.8.5，18：32，住院號：725788，WBC36.65 乘以10 的 9 次方/L（九）三部心內(nèi)科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（

28、袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：醫(yī)師交班本：2009.12.1-2010.5.5 期間有 2 日簽字、3 日天未交班。醫(yī)驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長檢查）。2、會議情況。（袁、王）四稱未參加二部心內(nèi)召開的會議，三部心內(nèi) 1 個(gè)月至 1 個(gè)季度單獨(dú)召開，建議朱每月都要召開一次醫(yī)療安全會議，由組成員參加，并且做好會議。下單3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）符合要求：，住院號：727083，住院時(shí)間：8 月 14 日，：冠心病、心絞痛、高血壓病、肺內(nèi)3.0 Bid iv 至今（25/8）。8 月 18 日美洛西林分級管理：美洛西林屬限制使用青霉素類抗菌藥物，有四教授同意使用，符合要求。應(yīng)用依據(jù)：咳嗽、咯痰明顯，肺 C

29、T。應(yīng)用：8 月 19 日四教授查房“予美洛西林控制感染”。8 月 25 日四教授查房“咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備停用靜脈抗生素改口服鞏固治療”。應(yīng)用抗菌藥物有4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/，符合要求。(呂)患者：院，級護(hù)理。，住院號：729248，2010 年 8 月 18 日 11：00 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求?；颊撸涸?，級護(hù)理。，住院號：714640，2010

30、 年 8 月 12 日 10：20 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）成，符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院5.疑難病例教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前，查房時(shí)間符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病病例6.危急值：2010.6.1-8.25 無：2010.6.5、6.20。2 例，符合要求。制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（十）三部神經(jīng)內(nèi)

31、科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、會議情況。（袁、王）三部神經(jīng)內(nèi)科2010 年 7 月每單獨(dú)召開會議，從 2009 年 12 月至有，且內(nèi)容較詳細(xì)，內(nèi)容如下：7 月：內(nèi)容：神內(nèi)（三部）急重患者注意事項(xiàng)。3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）僅 1 例應(yīng)用抗菌藥物病例。符合要求：，住院號：728898，住院時(shí)間：8 月 11 日，：多發(fā)性腦梗塞、肺內(nèi)（）。8 月 17 日頭孢呋辛 3.02.0 Bid iv 至今（25/8）。Bid iv，8 月 20 日停用，改頭孢哌酮他唑分級管理：頭孢呋辛屬頭孢二代、為非限制使用抗菌藥物，頭孢哌酮他唑?qū)偬厥馐褂每咕幬?，有同意使?/p>

32、，符合要求。應(yīng)用依據(jù)：T37.7，肺濕，WBC11.08X109/L，N64.40%，痰培養(yǎng)桿菌。：8 月 17 日病程應(yīng)用“今日體溫 37.7，肺底聞及濕，痰多，給與頭孢呋辛抗”。8 月 20 日教授查房“考慮院內(nèi)多為 G-菌，可將頭孢呋辛改為頭孢哌酮他唑Bidiv，并等待痰一般菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果以調(diào)整抗菌素”。8 月 23 日病程對病情有描述：近期病情穩(wěn)定，雙肺未及干濕，無發(fā)熱，可以出院。應(yīng)用抗菌藥物有，符合要求。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級護(hù)理。，住院號：725292，2010 年 8 月 18 日 11：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合

33、要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。問題：8 月 18 日住院病志無本院醫(yī)生簽字只有生）簽字。-5 分、下單/（研究患者：級護(hù)理。，住院號：729291，2010 年 8 月 20 日 9：32 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3符合要求。教授代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院5.疑難病例教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程

34、本、術(shù)前，查房時(shí)間符合要求。一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病病例6.危急值：2010.6.21、7.162 例，符合要求。：2010.8.9、1 例，符合要求。2010 年 8 月 5 日后制度情況（。）。（張）危急值：無危急值（十一）三部眼科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726172：特殊治療同意書醫(yī)簽字。驗(yàn)證結(jié)果：住院號 728306：特殊治療同意書醫(yī)師已簽字。2、會議情況。（袁、王）不在，請護(hù)士長轉(zhuǎn)告，建議每月都要召開一次會議，由眼科組成員參加，并且做

35、好會議。中午無值班醫(yī)生，存在醫(yī)療隱患。下單3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）符合要求：，住院號：729254，入院時(shí)間：8 月 18 日，：左眼障，手術(shù)時(shí)間：8 月 20 日 9：45-10：10，左眼障超乳摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：氟滴眼液酯3-4 次/日點(diǎn)眼、術(shù)前 2 小時(shí)點(diǎn)眼，8 月 20 日術(shù)后醫(yī)囑：頭2.0 bid iv，8 月 23 日 8：00 停用。分級管理：頭酯（頭孢二代）屬非限制性抗菌藥物，醫(yī)囑由教授簽字，符合要求。用藥時(shí)間：眼科清潔手術(shù)，靜脈應(yīng)用抗菌藥物小于 72 小時(shí)。應(yīng)用：8 月 20 日術(shù)后“眼球是嚴(yán)重，予頭重要，障手術(shù)為異物植入手術(shù)，一旦2.0 日二次靜

36、點(diǎn)預(yù)防”。8 月 21 日教授查房”。8 月 23 日“繼續(xù)目前治療，復(fù)方教授查房指示停用妥布霉素眼點(diǎn)眼預(yù)防抗菌藥物。應(yīng)用、停用抗菌藥物有，符合要求。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級護(hù)理。，住院號：728306，2010 年 8 月 19 日 11：00 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。主治醫(yī)首次查房一周內(nèi)有教授查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。，符合要求。一次符合要求，二級護(hù)理新入院3 天內(nèi)、術(shù)后連續(xù)三天病程符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：729305，2010 年 8 月 23 日 9：21

37、入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。教授查房二級護(hù)理新入院5.疑難病例，查房時(shí)間符合要求。3 天內(nèi)連續(xù)三天病程本、術(shù)前一次符合要求，符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重?。?010.6.28、7.16、8.203 例，符合要求。病例術(shù)前6.危急值：無病例。：2010.6.21、7.13、8.153 例，符合要求。制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）5、危急值：無危急值（十二）

38、三部耳鼻喉科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726219：醫(yī)保自費(fèi)驗(yàn)證結(jié)果：住院號 729412：醫(yī)保自費(fèi)醫(yī)簽字。醫(yī)師已簽字。2、會議情況。（袁、王）不在，請護(hù)士長轉(zhuǎn)告，建議每月都要召開一次會議，由耳鼻喉組成員參加，并且做好會議。中午無值班醫(yī)生，存在醫(yī)療隱患。下單3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘） 符合要求：，住院號：705623，：左慢性中耳炎，入院時(shí)間：8 月 16 日，手術(shù)時(shí)間：8 月 19 日 11：00-13：00，左乳突根治術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：哌拉西林3.75 術(shù)前 30 分 iv，8 月20 日術(shù)后醫(yī)囑：哌拉西林3.75 Bid iv，8 月

39、 23 日 8：00 停用，改頭孢地尼 0.2 Tid po 至今（25/8）。分級管理：哌拉西林屬特殊使用抗菌藥物，有同意使用，符合要求。用藥時(shí)間：術(shù)前 30 分鐘開始應(yīng)用。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（靜點(diǎn) 4 天后改為口服第 3 天），病志中對延長使用的理由有記載，符合要求。應(yīng)用：8 月 19 日術(shù)后病程“教授囑哌拉西林舒3.75 日二次靜點(diǎn)”。8 月 22 日主治醫(yī)師查房“由于患者手術(shù)時(shí)術(shù)區(qū)有膿性天”。8 月 23 日物，且術(shù)區(qū)內(nèi)有填塞，故靜點(diǎn)抗菌素繼續(xù) 1教授查房指示：患者體溫平穩(wěn)，今日可停靜點(diǎn)改為口服頭孢地尼。更換、停用抗菌藥物有4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例

40、/，符合要求。(呂)患者：級護(hù)理。，住院號：729036，2010 年 8 月 16 日 8：55 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）教授代主治醫(yī)首次查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)，符合要求。一次符合要求，、術(shù)后連續(xù)三天病程符合要求?；颊撸杭壸o(hù)理。，住院號：705623，2010 年 8 月 16 日 9：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求

41、。教授查房二級護(hù)理新入院5.疑難病例，查房時(shí)間符合要求。3 天內(nèi)，術(shù)后一次符合要求。連續(xù)三天病程符合要求。病例本、術(shù)前規(guī)范。（張）本、本規(guī)范、醫(yī)師交班本醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班符合要求。疑難危重病合要求。病例術(shù)前求。：2010.6.10、7.7、8.3、8.234 例，符：無病例。：2010.6.10、7.7、7.27、8.23、4 例，符合要6.危急值制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（十三）三部胸外科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：院、科級文件標(biāo)識不夠清晰、排列不整齊。驗(yàn)證結(jié)果：院、科級文件標(biāo)識清晰、排

42、列整齊。（2）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726048、725777：、主治醫(yī)師查房醫(yī)及時(shí)簽字，僅住院醫(yī)師簽字。驗(yàn)證結(jié)果：住院號 728294:住院、8 月 23 日首次病程簽字，無、醫(yī)師8 月 24 日主治醫(yī)師查房簽字。下單、-5 分，只有/（3）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726048：清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（8 天）；未見應(yīng)用抗菌素驗(yàn)證結(jié)果：（4）驗(yàn)證內(nèi)容:。老師檢查術(shù)前）。本：有 3 例未寫住院號、23 例未寫地點(diǎn)、22 例未寫參加驗(yàn)證結(jié)果：（同張科長檢查、23 例科）。未及時(shí)簽字。2、會議情況。（袁、王）不在，醫(yī)生稱召開會議，沒有看到會議本，請組成員醫(yī)生轉(zhuǎn)告，建議每月都要召開一次會

43、議，由參加，并且做好會議。下單3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘） 不符合要求：，住院號：727271，：右中心型肺癌，入院時(shí)間：8 月 9 日，手術(shù)時(shí)間：8 月 19 日 9：00-11：30，右中下肺葉切除、淋廓清術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：頭孢甲肟 2.0 術(shù)中 iv，8 月19 日術(shù)后醫(yī)囑：頭孢甲肟 2.0 Bid iv 至今（25/8）。藥物選擇及分級管理：胸外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)使用頭孢一、二代和頭孢曲松，頭孢甲肟屬頭孢三代、限制使用抗菌藥物，醫(yī)囑由教授簽字。 下單用藥時(shí)間：術(shù)中開始應(yīng)用。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過72 小時(shí)（靜點(diǎn)已 6 天）仍在使用，病志中未延長使用的理由。應(yīng)用：8 月 20 日

44、主治醫(yī)師查房指示抗炎對癥治療。8月 21 日至 8 月 25 日 10：00 檢查時(shí)無病程4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。下單、-5 分。(呂)患者：，1 床、住院號：727271，2010 年 8 月 9 日 9：00入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程（3） 要求。一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院問題：患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。代主治醫(yī)首次查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合教授查房3 天內(nèi)連續(xù)三天病程，符合要求。一次符合要求，符合要求。1、醫(yī)按時(shí)簽字：（1）2010 年 8 月 10 日代主治醫(yī)首次查房）簽字。責(zé)任人：無本院醫(yī)生簽字只有/黃向東（

45、2）2010 年 8 月 11教授查房無本院醫(yī)生簽字只有/黃向東（）簽字。責(zé)任人：（3）2010 年 8 月 12 日、8 月 14 日病程無本院醫(yī)生簽字只有/黃向東（）簽字。責(zé)任人：下單、-15 分、乙級病志2、術(shù)后缺 1 天病程：2010 年 8 月 19 日 10：30 手術(shù)，術(shù)后第三天 8 月 21 日無病程記錄，只蓋有患者： 級護(hù)理。教授查房長條印，無內(nèi)容。下單，住院號：729142，2010 年 8 月 12 日 9：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符

46、合要求。教授查房二級護(hù)理新入院5.疑難病例，查房時(shí)間符合要求。3 天內(nèi)一次符合要求，連續(xù)三天病程本、術(shù)前符合要求。本、病例本規(guī)范、醫(yī)師交班本規(guī)范。（張）醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班基本符合要求，但發(fā)現(xiàn)有 3個(gè)班次在危急值欄中寫與危急值無關(guān)的內(nèi)容，不規(guī)范。下單疑難危重?。?010.7.10、8？2 例，基本符合要求，有一例時(shí)間未寫到日。下單病例術(shù)前：無病例。：2010.6.1（無目前）、6.4、6.15、7.10、7.26、寫得不具體，有 1 例未寫8.3、8.4、8.6、8.1211 例，參加目前。下單6.危急值制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急

47、值（十四）三部1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 725658：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間大于72 小時(shí)（靜脈 7 天后改口服）。驗(yàn)證結(jié)果：（老師檢查）。（2）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 725658：4 月 28 日查房、5 月2 日主治醫(yī)師查房未蓋長條印。驗(yàn)證結(jié)果：住院號 729191：8 月 21 日教授查房、8 月 22 日及 8 月 23 日病程、8 月 25 日主治醫(yī)查房只有/高權(quán)栓研究生簽字，無醫(yī)師簽字。（醫(yī)師：）下單、-15 分、乙級病志（3）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726088：患者知情同意及委托書、醫(yī)保自費(fèi)、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾醫(yī)簽字。驗(yàn)證結(jié)果：住院號 729

48、191：患者知情同意及委托、廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾醫(yī)師已簽字書、醫(yī)保自費(fèi)2、會議情況。（袁、王）不在，沒有看到會議本，請醫(yī)生轉(zhuǎn)告，建議每月都要召開一次下單會議，由組成員參加，并且做好會議。3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘） 符合要求：金光寶，住院號：729191，：增生，入院時(shí)間：8 月 16 日，手術(shù)時(shí)間：8 月 19 日 9：00-10：30，經(jīng)離子束刀切除術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：頭酯 2.0 術(shù)中 iv，8 月20 日術(shù)后醫(yī)囑：頭酯 2.0 Bid iv 至今（25/8）。藥物選擇及分級管理：泌尿外科手術(shù)預(yù)防（頭孢二代）屬非限制性抗菌藥物，符合要求。應(yīng)用頭酯用藥時(shí)間：術(shù)中開始應(yīng)用。清潔-污染手術(shù)，預(yù)防

49、用藥時(shí)間超過72 小時(shí)（靜點(diǎn) 6 天仍在使用），病志中對延長使用的理由有記載，符合要求。應(yīng)用染，頭：8 月 21 日教授查房“術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感代主治醫(yī)師查房記酯 2.0 靜脈輸入”。8 月 25 日錄“患者雖然 WBC 不高，但精神差，有留置導(dǎo)尿管，應(yīng)繼續(xù)使用靜脈抗菌素”。應(yīng)用及延長使用抗菌藥物有4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/，符合要求。(呂)患者：年吉崗，住院號：729012，2010 年 8 月 13 日 19：00 入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）車教授代主治醫(yī)首次查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合

50、要求。一周內(nèi)有車二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)，符合要求。一次符合要求，符合要求。連續(xù)三天病程患者：級護(hù)理。，住院號：729191，2010 年 8 月 16 日 9：20 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）符合要求。（4）代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，教授查房，查房時(shí)間符合要求。二級護(hù)理新入院5.疑難病例3 天內(nèi)，術(shù)后一次符合要求，連續(xù)三天病程符合要求。病例本、術(shù)前規(guī)范。（張）本、本規(guī)范、醫(yī)師交班本醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班基本符合要求，但發(fā)現(xiàn)有 3個(gè)班次在危急值欄中寫與危急值無

51、關(guān)的內(nèi)容，不規(guī)范。下單疑難危重病病例術(shù)前：2010.6.12、7.132 例，符合要求。：無病例。：2010.6.3、6.10、6.22、7.13、7.29、8.56 例，符合要求。6.危急值制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（十五）三部骨科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)證內(nèi)容：住院號 726056：清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過72 小時(shí)（5 天）。驗(yàn)證結(jié)果：（2、三部骨科老師檢查）。會議情況。（袁、王）單獨(dú)召開會議，從 2009 年 12 月至 2010年 7 月每有，且內(nèi)容較詳細(xì)。3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘） 不符合要求：，住

52、院號：729007，：左股骨頸骨折、頭面部外傷，入院時(shí)間：8 月 13 日，手術(shù)時(shí)間：8 月 19 日 9：15-12：05，左人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：頭酯 2.0 術(shù)前30 分鐘 iv，8 月 19 日術(shù)后醫(yī)囑：頭日停用。藥物選擇及分級管理：骨外科手術(shù)預(yù)防孢二代）屬非限制性抗菌藥物，符合要求。酯 2.0 Bid iv，8 月 25應(yīng)用頭酯（頭用藥時(shí)間：術(shù)前 30 分鐘開始應(yīng)用。清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（靜點(diǎn) 6 天），病志中未延長使用的理由。應(yīng)用癥治療”。未：8 月 19 日術(shù)后“術(shù)后處理：抗、消腫、對延長使用抗菌藥物的理由，停用抗菌藥物未。下單、-5 分4.三級醫(yī)師

53、查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：院，級護(hù)理。，住院號：729043，2010 年 8 月 16 日 13：00 入（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。主治醫(yī)首次查房一周內(nèi)有教授查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。，符合要求。一次符合要求，二級護(hù)理新入院3 天內(nèi)、術(shù)后連續(xù)三天病程符合要求。患者：，住院號：729007，2010 年 8 月 13 日 11：56 入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）范釺波主治醫(yī)首次查房合要求。，患者入院 48

54、小時(shí)內(nèi)完成，符（4）教授查房，查房時(shí)間符合要求。二級護(hù)理新入院5.疑難病例3 天內(nèi)，術(shù)后一次符合要求，連續(xù)三天病程符合要求。病例本、術(shù)前規(guī)范。（張）本、本規(guī)范、醫(yī)師交班本醫(yī)師交班本：2010.8.5-8.25 交班分，8.21 夜班未交。-2 分、下單：2010.8.11未寫時(shí)間；-1疑難危重?。?010.6.20、7.16、8.13 例，符合要求。病例術(shù)前合要求。6.危急值：無病例。：2010.6.8、6.27、7.13、7.25、8.15 例，符制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（十六）三部神經(jīng)外科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題情況。（袁、王）（1）驗(yàn)

55、證內(nèi)容：住院號 725995：清潔-污染手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過 72 小時(shí)（檢查時(shí)已 6 天）。驗(yàn)證結(jié)果：（2、三部腦外科老師檢查）。會議情況。（袁、王）單獨(dú)召開，且內(nèi)容較詳細(xì)，的規(guī)定；會議，從 2009 年 12 月至 2010內(nèi)容如下：年 7 月每有7 月：內(nèi)容：科室病例制度；術(shù)前制度；病志書寫規(guī)范。3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘） 符合要求：，住院號：729209，：慢性硬膜下血腫、，入院時(shí)間：8 月 16 日，手術(shù)時(shí)間：8 月 20 日 11：10-14：00，開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：頭酯 2.0 術(shù)前 2 小時(shí)Bid iv，8 月 25 日停用。iv，8 月 20 日術(shù)后醫(yī)囑：

56、頭酯 1.0藥物選擇及分級管理：顱腦手術(shù)預(yù)防二代）屬非限制性抗菌藥物，符合要求。應(yīng)用頭酯（頭孢用藥時(shí)間：術(shù)前 2 小時(shí)開始應(yīng)用。清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間超過72 小時(shí)（靜點(diǎn) 5 天），病志中了延長使用的理由。應(yīng)用：8 月 20 日術(shù)后“予以頭酯 2.0 靜點(diǎn)抗炎、預(yù)防”。8 月 22 日教授查房“硬膜下通暢，引出血漿性液 210ml，繼續(xù)抗炎治療”。應(yīng)用及延長使用抗菌藥物有符合要求。，4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例/。(呂)患者：級護(hù)理。，住院號：728896，2010 年 8 月 12 日 18：34 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8

57、小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）代主治醫(yī)首次查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。，符合要求。一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)一次符合要求，、術(shù)后連續(xù)三天病程符合要求。患者：級護(hù)理。，住院號：729209，2010 年 8 月 16 日 13：00 入院，（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）符合要求。（4）代主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，教授查房，查房時(shí)間符合要求。二級護(hù)理新入院5.疑難病例3 天內(nèi)，術(shù)后一次符合要求，連續(xù)三天病程符合要求。病例本、術(shù)前規(guī)范。（張）本、本規(guī)范、醫(yī)師交班本醫(yī)師交班本：2010.8.5

58、-8.25 符合要求。疑難危重病病例術(shù)前：2010.7.5、7.202 例，符合要求。：無病例。：（2010.6.15、7.14、7.7、7.27 管床醫(yī)簽字）、8.45 例，有 4 例管床醫(yī)簽字；科均未簽字。下單6.危急值制度情況（。2010 年 8 月 5 日后）。（張）危急值：無危急值（十七）三部普外科1、2010 年第三次內(nèi)審存在問題無驗(yàn)證內(nèi)容。情況。（袁、王）2、會議情況。（袁、王）2007、2008、2009斷，不規(guī)范，建議每月都要召開一次下單會議，由組成員參加，并且做好會議。3.抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。（潘）欠缺：，住院號：714072，：乳腺腺瘤，入院時(shí)間：8 月 17 日，手術(shù)

59、時(shí)間：8 月 23 日 8：55-9：40，乳腺腫物切除術(shù)。術(shù)前臨時(shí)醫(yī)囑：頭酯 2.0 術(shù)前 30 分 iv，8 月 23 日術(shù)后醫(yī)囑：頭酯 2.0 Bid iv，8 月 25 日 8：00 停用。藥物選擇及分級管理：乳腺手術(shù)預(yù)防應(yīng)使用第一代頭孢，頭酯屬頭孢二代、非限制性抗菌藥物。 下單用藥時(shí)間：術(shù)前 30 分鐘開始應(yīng)用。清潔手術(shù)，預(yù)防用藥時(shí)間小于 48 小時(shí)。應(yīng)用菌藥物有：8 月 23 日術(shù)后“處置：預(yù)防治療”。應(yīng)用抗，但未抗菌藥物名稱。三部普外科鄧中慧教授介紹：乳腺、甲狀腺和疝氣手術(shù)的預(yù)防用藥一般是術(shù)前靜脈一劑，術(shù)后口服 2-3 天停藥，要不然醫(yī)保就了。4.三級醫(yī)師查房時(shí)間符合要求 2 例

60、/。(呂)患者：李美利，住院號：729255，2010 年 8 月 18 日 10：00 入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）主治醫(yī)首次查房48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。，符合要求。一次符合要求，一周內(nèi)有二級護(hù)理新入院教授查房3 天內(nèi)、術(shù)后連續(xù)三天病程符合要求?；颊撸和醯赂＃≡禾枺?28579，2010 年 7 月 21 日 3：20 入院，級護(hù)理。（1）住院病志患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（2）首次病程患者入院 8 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。（3）主治醫(yī)首次查房，患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，符合要求。