口腔健康調(diào)查表

1、您好 我們是廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生為了我們能在將來的學(xué)習(xí)和 工作中更好地理解作為一名口腔醫(yī)務(wù)者對(duì)社會(huì)大眾的意義故我們希望通過問卷 調(diào)查的形式了解您的口腔健康狀況和口腔保健意識(shí)。問卷中的問題回答采用不記 名方式請(qǐng)您認(rèn)真閱讀每一個(gè)問題在空格中填寫適當(dāng)?shù)男畔⒒虬匆筮x擇最符合 您的觀點(diǎn)或最適合于您的答案。您的性別您的年齡一、自身存在的口腔疾病您是否有蛀牙？一顆口兩顆口兩顆以上沒有您除了蛀牙外是否還有其它口腔疾病如果有請(qǐng)?jiān)跈M線上注明?？谟锌跊]有口不知道您的牙齦是否出血？口經(jīng)常出血口偶然出血口過去有過出血口刷牙時(shí)出血口不出血口不清楚以下哪些口腔問題曾經(jīng)或正在困擾您？口牙齒發(fā)黃口口腔異味口牙齦出血

2、口齲齒蛀牙口牙髓炎牙周炎您有口腔潰瘍嗎？口從未有過口很少經(jīng)常沒注意過您的牙牙齦對(duì)冷、熱、甜刺激敏感嗎？口總是經(jīng)常有時(shí)很少從不您是否有牙齒松動(dòng)？口有（口在上頜口在下頜）口沒有您是否牙菌斑？口有口沒有二、口腔健康意識(shí)1、您是通過何種渠道進(jìn)行保健或治療的電視口報(bào)紙口網(wǎng)絡(luò)朋友介紹口口腔醫(yī)生您認(rèn)為口腔健康對(duì)人們是否重要？口很重要較重要一般不重要 您是否會(huì)在飯后漱口？3，、.，口一直經(jīng)常有時(shí)從不.您一天刷幾次牙？口一次兩次兩次以上口不刷h 您平時(shí)是否注意保護(hù)牙齒？廠yg?口注意較注意一般不注意iJlt您是否會(huì)定期去醫(yī)院檢查牙齒？口一直經(jīng)常有時(shí)從不您平均多久去醫(yī)院檢查牙齒？口三個(gè)月六個(gè)月一年從不您對(duì)自身口腔健康狀況的判斷？口重度疾病口自己不清楚輕度疾病健康無病您的牙刷使用及更換情況？3個(gè)月更換牙刷口半年更換口不能使了再換口牙刷毛歪了就更換您認(rèn)為下列環(huán)節(jié)對(duì)保護(hù)牙齒的重要性？口購買功效好的牙膏定期去醫(yī)院洗牙口經(jīng)常吃口香糖口選擇一個(gè)好的牙刷遇到齦出血的情況您認(rèn)為應(yīng)該？口繼續(xù)正常刷牙口停止刷牙您如何對(duì)待牙齦出血的癥狀？口選擇有防止出血的功效型牙膏口自己去藥房對(duì)癥買些藥口沒注意過口去醫(yī)院 檢查找到病因出現(xiàn)口腔潰瘍的狀況您如何應(yīng)對(duì)？用一些功能性的牙膏口買些噴霧的藥劑使用去醫(yī)院開些藥口不是很意也不 會(huì)特殊處理您希望從口腔醫(yī)務(wù)者那里得到哪些關(guān)于口腔方面的信息？感謝您對(duì)我們的支持我們一定會(huì)謹(jǐn)記崇