骨科危重護理常規(guī)工作流程應急預案

1、2020年4月19日骨科危重護理常規(guī)工作流程應急預案文檔僅供參考，不當之處，請聯(lián)系改正。骨外科危重癥護理常規(guī)工作流程應急預案骨盆骨折【基礎護理常規(guī)】（一）觀察要點1）嚴密觀察生命體征、神志、尿量等全身情況。做好手術準備。 2）出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、脈微細、血壓下降時，立即報告醫(yī)師并配合處理。 3）出現(xiàn)尿道口滴血、血尿、膀胱膨脹、排尿障礙、會陰部血腫，尿液外滲時，立即報告醫(yī)師并配合處理。 4）出現(xiàn)肛門疼痛、出血、觸痛等直腸損傷時，報告醫(yī)師并配合處理。 5）出項括約肌功能障礙、下肢無力或皮膚感覺異常等神經(jīng)損傷時，報告醫(yī)師并配合處理。（二）護理要點1、術前護理 1）術前做好病人的心理疏導，

2、使病人以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術。2）骨盆兜懸吊牽引適用于骨盆環(huán)一處骨折者。 3）嚴重骨盆骨折時，應協(xié)助醫(yī)師先處理危及生命的并發(fā)癥，如建立靜脈通路，抗休克，治療內臟出血等，其次才是骨折本身。 4）平臥硬板床休息,不穩(wěn)定型骨折盡量避免搬運,搬運患者時臀部應充分支托，為防止壓瘡可使病人平臥，將手伸至病人骶尾部給予按摩。5）術前1天備皮，備皮時防止損傷皮膚。6）遵醫(yī)囑做藥敏試驗7）術前練習床上大小便。（二）術后護理 1）手術當日需絕對臥床休息,嚴禁半坐臥位,密切觀察肢體血運及感覺情況2）密切觀察生命體征嚴密觀察心電、血壓、血氧飽和度的變化，每半小時 記錄一次。 3）觀察有無血尿、無尿、急性腹膜炎，及時發(fā)現(xiàn)

3、及時處理。4）做好皮膚護理，每2小時協(xié)助翻身一次，保持軸線翻身。 5)引流管的護理：保持引流管的通暢，觀察引流液的性質、顏色和量，嚴格無菌操作，防止逆行感染，詳細記錄。 6)尿道損傷不全或完全斷裂，留置尿管2周以上，每日行會陰消毒，更換尿袋，防止尿路感染。妥善固定，待病情穩(wěn)定后做進一步處理。 7)加強營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、纖維素豐富易消化的食物，保持大便通暢。（三）指導要點1.體位：協(xié)助病人更換體位，骨折愈合后方可向患側臥位；2.康復指導：由被動活動過渡到主動活動,范圍由小到大,由單關節(jié)到多關節(jié),由床上活動到床下運動,循序漸進,逐步適應；3.飲食指導：鼓勵病人多食富含膳食纖維的食物、新

4、鮮水果和蔬菜，多飲水，以利大便通暢；4.用藥指導：同骨折的一般用藥原則； 5.心理指導：耐心講解有關醫(yī)學知識，使病人正確的理解疾病發(fā)展，幫助患者樹立樂觀的治療態(tài)度，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。【應急預案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應用藥物； （二）遵醫(yī)囑給予骨盆外固定，以減少出血，緩解疼痛； （三）遵醫(yī)囑給予留置導尿，注意尿管插入過程中是否順利，尿液顏色及性狀； （四）常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查； （五）搶救的同時做好術前準備，禁飲食準備、備皮、皮試、術前用藥準備、各種

5、檢查結果報告單（X線片、CT片、磁共振等）； （六）心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問， 以減輕她們的恐懼和焦慮心情?！竟ぷ髁鞒獭?通知醫(yī)生建立靜脈通路觀察生命體征骨盆外固定 留置導尿術前準備心理護理多發(fā)性骨折并創(chuàng)傷性休克【基礎護理常規(guī)】（一）觀察要點1、密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。2、監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。3、要隨時觀察患者意識表情、皮膚和黏膜及周圍循環(huán)灌注情況。4、尿量的觀察：準確記錄每小時的尿量、顏色及比重。5、全面動態(tài)觀察：多發(fā)性骨折并創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復合性損傷，觀察病情時不能只顧受傷

6、部位，必須把它作為一個整體進行全面動態(tài)觀察。（二）護理要點1立即將病員安置在搶救室或單人間，臥硬板床。給予平臥位，上身抬高1020，下肢抬高2030。盡量不要搬動患者。2呼吸支持：徹底清除口腔、呼吸道內的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢；3迅速擴充血容量：盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。4備血：護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。5嚴密觀察病情變化：發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生實施急救處理6做好術前準備:在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前準備。7心理護理:在抗休克的過程中，給患者及家屬以心理安慰，解除患者緊張恐懼心理，耐心勸

7、導患者，使其能積極配合搶救【應急預案】（一） 及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應用藥物。 （二）監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入，改進患者的通氣功能，提高組織血氧含量。 （三）傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露患者身體各部分，以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要創(chuàng)傷。 （四）遵醫(yī)囑給予留置導尿，注意尿管插入過程中是否順利，尿液顏色及性狀。 （五）常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。 （六）搶救的同時做好術前準備，禁飲食準備、備皮、皮試、術前用藥準備、各種檢查結果報告單（X線片、CT片、磁

8、共振等）。 （七）注意觀察病情變化，有無并發(fā)癥發(fā)生，如骨筋膜室綜合癥，成人呼吸窘迫綜合癥。 （八）心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問， 以減輕她們的恐懼和焦慮心情?！竟ぷ髁鞒獭客ㄖt(yī)生搶救建立靜脈通路觀察生命體征 氧氣吸入骨折外固定留置導尿術前準備防治并 發(fā)癥心理護理頸椎骨折、脫位【基礎護理常規(guī)】1、心理護理：護士應多巡視病房，用親切的語言、和善的面容，多與之交談，給予安慰和必要的病情解釋，穩(wěn)定其情緒，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、皮膚護理采用平臥或側臥位，應用馬蹄枕或沙袋固定頭部，避免因局部組織長期受壓缺血缺氧而易發(fā)生褥瘡，應做到五勤

9、（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理）。每2h翻身1次，采取軸線翻身，即頭、頸、脊柱呈一條直線，同時注意按摩骨突出處，側臥時背部墊以軟枕。特別注意患者足跟用軟枕墊起，防止壓瘡。為患者更換床單、內衣或使用便盆時，一定要將患者軀體抬起，避免拖、拉、拽而損傷皮膚。3、飲食護理：良好的膳食對改進患者營養(yǎng)狀況、增強體質、增加機體免疫力十分重要，應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。 4、大小便護理尿失禁的患者應留置導尿管，便秘的患者可給予緩瀉劑，及時清洗臀部和更換被服，并保持會陰部清潔，導尿管采取4h開放1次，以刺激膀胱括約肌功能恢復。待夾閉導尿管膀胱內尿液充盈有排尿反射時，方可拔除導尿管。 5、監(jiān)測

10、生命體征變化高頸段骨折者，特別要注意呼吸情況，因骨折壓迫，易造成脊髓水腫，影響呼吸。必要時，可備氣管插管、氣管切開包、呼吸機等。6、呼吸道的護理鼓勵患者進行有效的咳嗽、咳痰、深呼吸，每2h幫助患者翻身拍背1次，對于氣管切開患者應進行吸痰、濕化氣道、清潔口腔等護理，定時更換消毒氣管內套管，用雙層濕紗布覆蓋氣管口，霧化吸入每日2次。護士要有高度的責任心，嚴格按無菌技術操作。 7、預防泌尿系感染、結石及便秘8、高熱護理體溫高時應及時給予降溫，保持體溫在正?；蚪咏７秶鷥取？刹捎盟幬锛拔锢斫禍貎煞N方法。9、加強功能鍛煉指導患者進行功能鍛煉，按摩四肢，保持肢體各關節(jié)功能位特別重要。10、健康指導 向患

11、者講解相關的健康知識?！緫鳖A案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路， 補充血容量，糾正休克，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應用藥物。 （二）頸托外固定，保持呼吸道通暢，充分給氧，改進患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。 （三）遵醫(yī)囑給予甲強龍沖擊治療：傷后3-8小時.30mg/kg 體重在15分鐘內緩慢靜脈注射，45分鐘后以5.4mg/kg/h 劑量以輸液泵勻速靜點23小時。傷后8小時以內30mg/kg體重15分鐘內緩 慢靜脈注射，45分鐘后以5.4mg/kg劑量靜點47小時。 （四）協(xié)助醫(yī)生行顱骨牽引，向患者家屬交代相關注意事項。 （五）遵醫(yī)囑留置導尿管，觀察尿液顏色

12、、性質和量。 （六）如手術治療，做好術前準備，常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。 （七）頸以上骨折脫位者床頭備氣管切開包。 （八）密切觀察病情變化，隨時準備搶救。 （九）心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問， 以減輕她們的恐懼和焦慮心情?！竟ぷ髁鞒獭客ㄖt(yī)生搶救建立靜脈通路氧氣吸入頸托外固定甲強龍沖擊治療行顱骨牽引 留置導尿術前準 備備氣管切開包觀察病情心理護理骨筋膜室綜合癥【基礎護理常規(guī)】（一）觀察要點 1、患肢是否有明顯腫脹、發(fā)亮、張力性水皰，末端皮膚是否由 潮紅發(fā)展成暗紅，或見大理石樣花紋

13、改變，是否有肌力減退，甚至爪形手、足畸形。 2、肢體是否呈持續(xù)性燒灼樣劇烈疼痛，且進行性加重。3、是否有受傷史，外傷時間，夾板、石膏、繃帶、止血帶應用 是否正確。 4、X線檢查判斷患肢是否有骨折和移位。（二）護理要點1、非手術治療及術前護理 1）由于患肢劇烈疼痛，擔心預后，因此對病人需進行心理安慰， 解除其因疼痛所致恐懼，減輕焦慮。向病人說明早期手術的必要性，并做好家屬工作，以利配合。2）立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，以免使動脈 壓降低促使小動脈關閉而加重組織缺血，并盡量減少患肢活動。術后可抬高患肢，用護罩支撐傷口上空以免受碰撞；觀察傷口分泌物性質、量、顏色；觀察動脈搏動和指（趾

14、）端血運、感覺、活動及皮膚溫度，以便及時采取相應措施。3）對確診病人，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶，以緩解疼痛。4）給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。調節(jié)食物的色、香、 味，以增進病人食欲。5）在病人使用脫水劑間，應選用較粗血管，確保穿刺針在血管內， 防止?jié)B入皮下組織。觀察脫水劑效果：患肢癥狀有無改進。6）密切觀察生命體征，尿量、色及相對密度，患肢疼痛、腫脹、 溫度、顏色、感覺等。2、術后護理1）切開減壓后，局部血液循環(huán)得到改進，大量壞死組織的代謝產(chǎn) 物和毒素也隨之進入血液循環(huán)，可導致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、休克等嚴重并發(fā)癥。必須密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量

15、，及時送檢血、尿常規(guī)及生化檢查，并追查結果，以便及時處理。 2）保持肢體功能位。 3）截肢術后殘端鍛煉：下肢截肢病人為使日后關節(jié)能負重，關節(jié) 伸屈靈活，每日可使用彈性繃帶包扎數(shù)次，每次1520分鐘，對殘端給予經(jīng)常和均勻的壓迫，促進殘端軟組織收縮。另外還可對殘端進行按摩、拍打，每次50下，每日2次用殘端踩瞪，先瞪踩在軟物上，逐漸由軟到硬，每次50下，每日2次。鼓勵病人早日坐起或離床，上肢術后12日可離床活動，下肢術后23日練習坐起，術后1周開始扶拐離床活動。下床進行殘肢主動運動，可保持關節(jié)盡可能大的活動范圍，以增加肌力。（三）健康教育1、取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的功能恢復訓練，幫助患

16、者肢體被動活動與按摩。2、心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心?！緫鳖A案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路， 補充血容量，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應用藥物。 (二）密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。 （三）常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗檢查，協(xié)助做各種輔助檢查。 （四）協(xié)助醫(yī)生切開減壓，不可抬高患肢. 不可冰袋降溫，否則會加重肌肉壞死。 （五）搶救的同時遵醫(yī)囑用藥，做皮試及各種輔助檢查。 （六）心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問， 以減輕她們的恐懼和焦

17、慮心情。【工作流程】通知醫(yī)生立即搶救建立靜脈通路觀察生命體征協(xié)助醫(yī)生切開減壓，切勿抬高患肢遵醫(yī)囑用藥心理護理脂肪栓塞綜合癥【基礎護理常規(guī)】（一）觀察要點 1暴發(fā)型傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等腦癥狀。2.完全型傷后經(jīng)過1224小時清醒期后，開始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快，呼吸系統(tǒng)癥狀和腦癥狀以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。3.不完全型有骨折創(chuàng)傷史，發(fā)病隱匿，傷后16日內可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，心動過速，呼吸次數(shù)增多等非特異癥狀，不注意時易忽視。（二）護理要點1必要時應用鎮(zhèn)靜、止痛藥物 2護士及時給予心理安慰和飲食指導，進食高蛋白、高糖、高維生素、低脂飲食，

18、禁食脂肪餐。 3像患者及家屬講解本病的病因、相關檢查、治療、護理等相關知識，使得更好的康復。4.及時清除口鼻腔分泌物，持續(xù)氧氣吸入。 5.注意保持骨折肢體安全有效的制動，減少各壓力點壓力，促進血液循環(huán)。在翻身、更換床單、皮膚護理和搬移時動作要輕柔，以減少或杜絕骨髓內脂肪滴進入血循環(huán)。7嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化意識是表示大腦皮質功能狀態(tài)， （三）健康教育呼吸支持是脂肪栓塞綜合征最基本的搶救并措施，本病一旦確診，應及時轉入重病監(jiān)護病房。病人護理的重點是傷后早期評估病人的創(chuàng)傷史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及實驗室檢查結果，進行綜合分析。對臨床多發(fā)性管狀骨骨折的病人，護士應密切觀察病情變化，掌握本病的

19、特點，進行預見性護理，及早發(fā)現(xiàn)病人的生命體征、意識、瞳孔變化，積極主動地配合醫(yī)生治療，是病人得到及時搶救，獲得成功的關鍵?！緫鳖A案】（一）及時通知醫(yī)生的同時，迅速為患者建立靜脈通路， 補充血容量，抽取血標本，必要時遵醫(yī)囑輸血，準確及時應用藥物。 （二）保持呼吸道通暢，充分給氧，面罩給氧或氣管插管正壓給氧， 改進患者的通氣功能，提高組織血氧含量，糾正低氧血癥。行心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征。 （三）行留置導尿管，觀察尿液顏色、性質和量，準確記錄出入量。 （四）高熱患者行頭部降溫。 （五）骨折固定后再搬動，注意抬高患肢。 （六）常規(guī)采集血液標本，以便及時做生化、腎功能、血常規(guī)等化驗檢查，協(xié)助做各種

20、輔助檢查。 （七）心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問， 以減輕她們的恐懼和焦慮心情。 （八）準確及時做好搶救記錄及重癥護理記錄?！竟ぷ髁鞒獭客ㄖt(yī)生立即搶救建立靜脈通路給氧、監(jiān)測生命體征留置導尿、記錄出入量高熱者行頭部降溫 固定骨 折部位抬高患肢行各種輔助檢查心理護理做好重癥護理記錄。 擠壓綜合征【基礎護理常規(guī)】（一）護理評估1局部情況了解肢體腫脹程度，肌肉是否缺血壞死，傷口滲出量及滲出物性質，皮膚顏色是否有改變，以便早發(fā)現(xiàn)、早確診。2全身情況 （1）是否有肌肉酸痛、手足感覺異常，是否有脈搏緩慢、心律不 齊等高鉀表現(xiàn)，是否存在惡心、嘔吐、

21、嗜睡、呼吸加深、變緩等酸中毒表現(xiàn)。 (2)尿的顏色（是否茶褐色或醬油色）、性質、量及相對密度， 特別是解壓后12小時尿的變化，尿常規(guī)有無異常，以便判斷有無腎功能損害。3受傷史了解受傷性質、持續(xù)時間及處理經(jīng)過，以估計肌肉損傷程度，骨折固定是否恰當，使用止血帶方法是否正確，筋膜室綜合征處理是否得當，以明確致病因素。4即往事是否患有影響腎功能的疾病 5輔助檢查實驗室檢查：肌酸磷酸激酶（CPK），尿常規(guī)，血清電解質、尿素氮、血肌酐及血氣分析，以判斷腎功能是否受損，是否有酸堿平衡失調。心電圖：是否有高鉀血癥之圖象。（二）護理要點1、非手術治療及術前護理。1）心理護理意外傷害及劇烈疼痛，治療時間較長，費用

22、較高，且效果欠佳，常使病人感到恐懼與焦慮，醫(yī)護人員應主動關心病人，及時解除痛苦，做好患者思想工作，解除患者思想負擔消除恐懼感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好疾病宣教工作，特別對缺乏醫(yī)學知識的患者，應細心講解，對截肢術后患者，應消除悲觀失望的情緒，并幫助患者對殘肢的功能練習。 2）飲食：給予無鉀、低蛋白（優(yōu)質蛋白：雞蛋、牛奶。20g/d，病情穩(wěn)定后增至3040g），高熱量、高維生素飲食，必要時靜脈補充高營養(yǎng)。同時給予堿性飲料，即碳酸氫鈉8g溶于1000ml開水中飲用，預防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護腎臟功能、防止酸中毒。3）體位可疑休克時，給予去枕平臥位。 4）皮膚由于局部腫脹嚴重，移動肢體時疼痛加劇，

23、全身情況差，且常合并有水腫，極易形成壓瘡，應高度重視皮膚護理，預防壓瘡。每日需用溫水輕輕擦拭皮膚，保持干爽。5）病情觀察 （1）傷口對四肢損傷病人，觀察有無早期骨筋膜室綜合征：肢體有無明顯腫脹、劇烈疼痛、功能障礙，經(jīng)常檢查傷口是否有大量血性液體滲出及壞死組織塊流出，以助診斷。（2）小便準確記錄每小時尿量，持續(xù)監(jiān)測尿相對密度。 （3）全身情況由于嚴重創(chuàng)傷后組織分解代謝亢進，中間代謝產(chǎn)物積聚，易損害腎功能，應觀察病人有無神志不清、呼吸深慢、煩躁不安、口渴、惡心等腎功能不全表現(xiàn)，并準確記錄24小時出入水量。6）患肢護理 （1）注意觀察患肢腫脹、皮膚顏色、硬度、末梢血運，動脈搏動以 及傷肢感覺等。 （

24、2）傷肢需制動，特別對傷肢尚能活動的患者是極其重要的。（3）傷肢禁止熱敷或使用止血帶，且不可加壓包扎，不可抬高患肢。7）高熱的護理 （1）定時監(jiān)測體溫，每4h測量1次并認真記錄。 （2）對高熱患者首先查找原因，行物理降溫。如無效可采取藥物降 溫。如肌注復方氨基比林、水合氯醛灌腸等。 （3）如患者休克改進，無禁食水的情況下，囑患者多飲水，多吃水 果，以增加毒素排泄。 （4）藥物降溫后，患者如大量出汗，浸濕內衣、被褥應及時更換， 室內空氣要新鮮，通風良好，溫度適宜。8）休克的護理 （1）隨時監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)變化及時報告醫(yī)生，以免延誤搶救時 機。 （2）準確記錄出入量，特別是尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌壓， 以便及時調整輸液量及速度。 （3）密切觀察心電圖改變。8）急性腎衰竭、高血鉀護理 （1）觀察尿量、顏色、尿比重，應準確記錄。 （2）少尿或無尿期應限制液體入量，特別是使用利尿劑后，更應注 意觀察尿量、比重、pH值。 （3）嚴格控制含鉀高的食物藥物，不宜輸入庫存血，如發(fā)現(xiàn)患者出