四川省土地整理規(guī)范表格-合同協(xié)議-表格模板-實用文檔

1、PAGE 64 A類表表目錄A001 工程開工工報審表A002 施工組織織設(shè)計（方方案）報審審表A003 施工進度度計劃（調(diào)調(diào)整計劃）報報審表A004 施工測量量放線報審審表A005 建筑材料料報審表A006 主要工程程設(shè)備選型報審審表A007 工程構(gòu)配配件報審表表A008 復(fù)工申請請表A009 工程變更更費用申請請表A010 費用索賠賠申請表A011 延長工期期申請表A012 監(jiān)理通知知回復(fù)單A013 工程竣工工報驗單A014 工程質(zhì)量量問題（事事故）報告告單A015 工程質(zhì)量量問題（事事故）處理理方案報審審表A016 （ ）月月付款報審審表A017 工程變更更單A018分分部工程開開工申請

2、單單A019 隱蔽工程程檢驗記錄錄SG-A0001工程開工報報審表工程名稱： 編號號： 致： 土地整整理項目監(jiān)監(jiān)理部 我方承擔(dān)的的 工工程，已完完成了以下下各項工作作。 一、施施工組織設(shè)設(shè)計（方案案）已審批批 二、勞勞動力按計計劃已就緒緒 三、機機械設(shè)備已已就緒 四、管管理人員全全部到位 五、開開工前各種種手續(xù)辦妥妥（見附件件） 六、質(zhì)質(zhì)量管理，技技術(shù)管理制制度已制定定 特此申申報開工，請請批準(zhǔn)。承包單位（蓋蓋章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程程師審查意意見： 項目監(jiān)理理機構(gòu)（公公章） 總監(jiān)理工工程師（簽簽字） 日 期期： 年 月 日 本表由承包包單位填寫寫一式三份

3、份，實施單單位、監(jiān)理理、承包單單位各留一一份。SG-A0002施工組織設(shè)設(shè)計（方案案）報審表表工程名稱： 編號號：致： 土地地整理項目目監(jiān)理部現(xiàn)報上 施工組組織設(shè)計（方方案）（全全套、部分分），已經(jīng)經(jīng)我單位上上級技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)準(zhǔn)，請予審審查和批準(zhǔn)準(zhǔn)。 附附：施工組組織設(shè)計（方方案）承包單位項項目部（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 項目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工工程師審查查意見： 11、同意 2、不同意 3、按以下主主要內(nèi)容修修改補充專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年年 月 日 總監(jiān)理工程程師審查意意見：1、同意 2、不不同意 33、按以下下主要內(nèi)容容修

4、改補充充后并于 月 日前報來來。項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日日 期： 年 月 日本表由施工工企業(yè)填寫寫一式三份份，連同施施工組織設(shè)設(shè)計一并送送項目監(jiān)理理機構(gòu)審查查。建設(shè)、監(jiān)理、承承包單位各各留一份。SG-A0002安全文明組組織設(shè)計（方方案）報審審表工程名稱： 編號號：致： 土地地整理項目目監(jiān)理部現(xiàn)報上 安全文文明組織設(shè)設(shè)計（方案案）（全套套、部分），已已經(jīng)我單位位上級技術(shù)術(shù)負(fù)責(zé)人批批準(zhǔn)，請予予審查和批批準(zhǔn)。 附附：安全文文明組織設(shè)設(shè)計（方案案）承包單位項項目部（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 項目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工工程師

5、審查查意見： 11、同意 2、不同意 3、按以下主主要內(nèi)容修修改補充專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年年 月 日 總監(jiān)理工程程師審查意意見：1、同意 2、不不同意 33、按以下下主要內(nèi)容容修改補充充后并于 月 日前報來來。項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日日 期： 年 月 日本表由施工工企業(yè)填寫寫一式三份份，連同施施工組織設(shè)設(shè)計一并送送項目監(jiān)理理機構(gòu)審查查。建設(shè)、監(jiān)理、承承包單位各各留一份。SG-A0003工程施工進進度計劃（調(diào)調(diào)整計劃）報報審表工程名稱： 編號號： 致 土地整理理項目監(jiān)理理部茲報上 工程程施工進度度計劃（調(diào)調(diào)整計劃），請請予審查批批準(zhǔn)。編制說明：

6、附件：計劃劃表 承包單位（公公章）： 編制人（簽簽字）： 日期： 年 月 日 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日期： 年 月月 日 監(jiān)理工程師師審查意見見：1、同意 2、不同意 3、應(yīng)應(yīng)補充項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日日期： 年 月 日 總監(jiān)理工工程師 （簽字） 日期： 年 月 日 抄報：本表由施工工企業(yè)填寫寫，一式三三份，審核核后建設(shè)、監(jiān)理、承承包單位各各留一份SG-A0004施工測量放放線報審表表工程名稱： 編號號： 致 土地地整理項目目監(jiān)理部 根根據(jù)合同要要求，我們們已完成 工程的施施工放線，工工作清單如如下，請予予查驗。 附附件：測量量及放線資資料 項目經(jīng)理（簽簽

7、字）： 項目技術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 放線線員（簽字字）： 工程或部位位名稱放樣內(nèi)容備注監(jiān)理工程師師審查意見見：查驗合格 糾正差錯后后合格 糾正差錯后后再報 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 總總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年 月月 日 本表由施工工企業(yè)填寫寫，一式三三份，送監(jiān)監(jiān)理單位審審查，建設(shè)設(shè)、監(jiān)理、承包單位位各留一份份。SG-A0005建筑材料報報審表工程名稱： 編號：致： 土土地整理項項目監(jiān)理部部我方于 年 月月 日日進場的工工作材料如如下，現(xiàn)將將質(zhì)量證明明文件及自自檢結(jié)果報報上。 附附件：1、材料出廠廠質(zhì)量證明明書 （ ） 2、材材料自檢試試驗報告 （ ）承包單位項項目部（公公章

8、）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日期期： 年 月 日日 材料名稱材料來源、產(chǎn)地用途材料規(guī)格本批材料數(shù)數(shù)量承包單位的的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期試驗結(jié)果現(xiàn)場見證取取樣人簽字字專業(yè)監(jiān)理工工程師意見見（附審查報報告）項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程程師 （簽字）： 日日期： 年 月 日日 本表由施工工企業(yè)填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0006主要工程設(shè)設(shè)備選型報報審表工程名稱： 編編號： 土地整整理項目監(jiān)監(jiān)理部根據(jù)編號為為 設(shè)設(shè)計圖紙所所要求，需需購買下列列設(shè)備，請請予認(rèn)可。 承包單位項項目部（公公章

9、）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日期期： 年 月 日日 設(shè)備名稱 型 號規(guī) 格功 率容 量技術(shù)參數(shù)生產(chǎn)廠家出廠日期監(jiān)理工程師師審核意見見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日日期： 年 月月 日 本表由施工工企業(yè)填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0007工程構(gòu)配件件報審表工程名稱： 編號：致 土土地整理項項目監(jiān)理部部我方于 年 月 日 進場的的工程構(gòu)配配件數(shù)量如如下（見附附件）?，F(xiàn)現(xiàn)將質(zhì)量證證明文件及及自檢結(jié)果果報上，擬擬用于下述述部位； ，請請予以審核。附件：1、數(shù)量清單單 2、質(zhì)質(zhì)量證明文文件 3、自自檢結(jié)果承包單位項項目部（公公章）

10、： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期 年年 月月 日日審查意見：經(jīng)檢查上述述工程構(gòu)配配件， 設(shè)計計文件和規(guī)規(guī)范的要求求， 進場，使用于擬定定部位。項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日 期期： 年年 月 日 本表由施工工企業(yè)填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份SG-A0008復(fù) 工 申 請請 表工程名稱： 編號號：致 土土地整理項項目監(jiān)理部部 鑒于 工程的的停工因素素（見工程程暫時停工工通知單 號）已已經(jīng)消除，特特請批準(zhǔn)復(fù)復(fù)工附件：具備備復(fù)工條件件的情況說說明承包單位項項目部（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期期： 年 月月 日 總監(jiān)理工程程師審

11、定意意見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日日期： 年 月月 日 本表由承包包單位填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A009工程變更費費用申請表表工程名稱： 編編號：變更項目申請日期年 月月 日日要求批復(fù)日日期年 月月 日日變更后的工程量項目名稱原設(shè)計數(shù)量量變更后的數(shù)數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計變及更理情由況勞及動工力程主增要減設(shè)情備況材料填表人（簽簽字）： 項目經(jīng)經(jīng)理（簽字字）： 日期期： 年 月 日日監(jiān)理工程師師審核意見見：項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日日期：

12、 年 月月 日總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年 月 日實施單位審審定意見：實施單位（公公章）： 負(fù)責(zé)人（簽簽字）： 日期： 年 月 日 設(shè)計單位意意見：設(shè)計單位代代表（簽字字）： 日期： 年年 月月 日日 本表由承包包企業(yè)填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份SG-A0010費用索賠申申請表工程名稱： 編號：致 土地整理理項目監(jiān)理理部 根據(jù)據(jù)施工合同同條款 條條的規(guī)定，由由于 的原困，我我方要求索索賠金額（大大寫） ，請予予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)細(xì)理由及經(jīng)經(jīng)過：索賠金額的的計算：附：證明材材料 承包單位項項目部（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期期： 年年 月 日

13、 本表由承包包單位填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0011延長工期申申請表工程名稱： 編號號：致 土土地整理項項目監(jiān)理部部 工工程，根據(jù)據(jù)合同條款款的規(guī)定，由由于 的原困，要要求延長工工期 天，即即竣工工期期從原來的的 年 月 日延長到 年 月月 日日 （包括括已延長工工期在內(nèi)）。請予以批批準(zhǔn)。延長工期計計算： 1、合同工期期： 2、實際工工期3、工期延延長=實際工期期合同工期期附件： 申報單位（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年 月月 日 本表由承包包單位填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0012 監(jiān)理理通

14、知回復(fù)復(fù)單 編號：工程名稱日期致_(監(jiān)理單位位)：我方接到第第( )號監(jiān)理理通知后，已已按要求完完成了_工作，特此回復(fù)，請請予以復(fù)查查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位名名稱： 項目經(jīng)理理(簽字)：復(fù)查意見：監(jiān)理工程師師(簽字)： 日期期：監(jiān)理單位名名稱： 總監(jiān)理工工程師(簽字)： 日期：注：本表由由承包單位位填報，監(jiān)監(jiān)理單位、承包單位位各存一份份SG-A0013工程竣工報報驗單工程名稱： 編號：致 土地整理理項目監(jiān)理理部 我方方已按合同同要求完成成了 工程，經(jīng)經(jīng)自檢合格格，請予以以檢查和驗驗收。附件：承包單位（章章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月月 日 審查意見： 總監(jiān)理工程程師 日 期期 年 月月 日

15、 本表由承包包單位填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0014工程質(zhì)量問問題（事故故）報告單單工程名稱： 編號：致 土土地整理項項目監(jiān)理部部 年 月月 日 時在在 工程施工工中，發(fā)生生的工程質(zhì)質(zhì)量問題（事事故）。報報告如下： 1、經(jīng)過情況況及原因的的初步分析析： 2、性質(zhì)質(zhì)：3、造成損損失及人員員傷亡：損失金額 萬萬元，傷 人，亡 人人。4、補救措措施及初步步處理意見見： 待進行現(xiàn)場場調(diào)查后，再再另作詳細(xì)細(xì)報告，并并提出處理理方案待審審查。承包單位：（蓋章） 項目經(jīng)理：（簽字） 項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 日期： 年年 月 日 總

16、監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月月 日抄報：本表一式四四份，由施施工總承包包單位填寫寫，監(jiān)理簽簽收后建設(shè)設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)監(jiān)理單位各各留一份，重重大質(zhì)量事事報質(zhì)監(jiān)站站。SG-A0015工程質(zhì)量問問題（事故故）處理方方案報審表表工程名稱： 編號：致 土土地整理項項目監(jiān)理部部 于 年 月 日 時在在 施工中，發(fā)發(fā)生的 問題（事事故）。已已于 月 日提出工程質(zhì)量量問題（事事故）報告告單。現(xiàn)現(xiàn)提出處理理方案，請請予審查。附件：1、工程質(zhì)量量事故詳細(xì)細(xì)報告 2、工工程質(zhì)量事事故處理方方案承包單位（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年 月 日 設(shè)計單位審審查意見：總監(jiān)理工程程師審查意意

17、見： 設(shè)計人（簽簽字）： 日 期： 年 月月 日 項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）：總監(jiān)理工程程師（簽字字）日 期期： 年 月 日抄報：本表由承包包單位填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。 SG-A0016 （ ）月月付款報審審表承包單位： 編號號：工程名稱 致 土土地整理項項目監(jiān)理部部茲申報 年 月份完成成的工程量量及按照合合同約定應(yīng)應(yīng)撥付的工工程進度款款，請予以以核定，附件：月完完成工程量量統(tǒng)計報表表 承包單位項項目部（章章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日 期： 年年 月月 日日 經(jīng)審查，第第 標(biāo)段段 年 月份實實際撥付工工程進度款款為：承包單單位申報數(shù)數(shù) 元監(jiān)理單位位核定

18、差額額數(shù) 元本次次應(yīng)計工程程價款 元合同約定定進度款撥撥付比例 實際撥撥付工程進進度款 元（大寫人民民幣 萬萬元）統(tǒng)計表序號項目名稱單位申 報 數(shù)數(shù) 量核定表數(shù)量單價（元）合價（元）數(shù)量單價（元）合價（元） 合計監(jiān)理審查意意見：目監(jiān)理機構(gòu)構(gòu)（蓋章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日 期： 年年 月月 日本表由施工工企業(yè)填寫寫一式三份份，審核后后建設(shè)、監(jiān)監(jiān)理、承包包單位各留留一份。SG-A0017工 程 變變 更 單單工程名稱： 編編號：致： 土地整整理項目監(jiān)監(jiān)理部由于 原因因；茲提出出 工工程變更（內(nèi)內(nèi)容見附件件），請予予以審批。附件：承包單位項項目部（公公章）： 項目經(jīng)理（簽簽字）： 日期：

19、 年 月 日 設(shè)計單位 （簽簽章）年 月 日日監(jiān)理單位 （簽章）年 月 日日實施單位（簽章）年 月 日日本表一式三三份，建設(shè)設(shè)、施工、監(jiān)理單位位各留一份份。SG-A0018 分部（分項項）工程開開工申請單單申請開工分分部（分項項）工程或或分部（分分項）工程程編碼工程部位申請開工日日期 計劃工期 年年 月 日至 年 月 日 施工 準(zhǔn)準(zhǔn)備 工工作 檢檢查 記記錄序號檢 查 內(nèi) 容容檢查結(jié)果1設(shè)計文件、施工技術(shù)術(shù)、措施、計劃交底底 2主要施工齊齊備、機具具到位3施工安全、工程管理理和質(zhì)量保保證措施到到位4建筑材料、成品或半半成品報驗驗合格5勞動組織及及人員組合合安排完成成6風(fēng)、水、電電等必須的的輔助

20、生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)施就緒緒7場地平整、交通、臨臨時設(shè)施和和準(zhǔn)備工作作就緒8附件 目錄錄分部（分分項）工程程施工措施施計劃分部（分分項）工程程施工進度度表承包 單單位 申申報 記記錄 本項項工程開工工條件已經(jīng)經(jīng)具備，施施工準(zhǔn)備已經(jīng)就就緒，報請請檢查并批批準(zhǔn)按申請請日期開工。申報單位： 項目經(jīng)理：日期： 年 月月 日監(jiān)理機構(gòu) 簽收收記錄監(jiān)理部（處處）：簽收人：日期： 年 月 日編號說明：一式式四份報送送監(jiān)理部，簽簽收后返回回申請單位位兩份SG-A0019隱蔽工程檢檢驗記錄工程名稱承包單位分項工程名名稱圖號隱蔽日期隱蔽部位、內(nèi)容單位數(shù)量檢查情況監(jiān)理單位驗驗收記錄有關(guān)測試材材料名稱測試結(jié)果證、單編號號備注附圖

21、參加檢查人人員簽字承包單位監(jiān)理單位實施單位現(xiàn)場代表：本表一式三三份：建設(shè)設(shè)、監(jiān)理、承包單位位各一份B類表目錄錄B001 工程暫停停令B002 監(jiān)理備忘忘錄B003 監(jiān)理工程程師通知單單B004 會議記錄錄B005 費用索賠賠審批表B006 工程最終終延期審批批表B007 旁站監(jiān)理理記錄表B008 施工監(jiān)理理日志B009 工程簽證證單B010 分部分項項工程交工工證書B011 工程款支支付證書JL-B0001工 程 暫暫 停 令令工程名稱： 編號： 致： ：由于：原因，現(xiàn)通通知你方必必須于 年 月 日日 時起，對對本工程的的 部位（工工序）實施施暫停施工工，并按下下列要求做做好各項工工作：項目監(jiān)

22、理機機構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月 日 本表由監(jiān)理理機構(gòu)填寫寫一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0002監(jiān) 理 備備 忘 錄錄工程名稱： 致： ：項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月 日 抄報本表由監(jiān)理理機構(gòu)填寫寫一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0003監(jiān)理工程師師通知單工程名稱： 編號： 致： 事由：內(nèi)容：要求：項目監(jiān)理機機構(gòu)（公章章）： 總/專業(yè)監(jiān)監(jiān)理工程師師（簽字）： 日日 期： 年 月月 日 (主要要監(jiān)理通知知由總監(jiān)理理工程師簽簽認(rèn)) 本表一式三三份、建設(shè)設(shè)、承包、監(jiān)理單位位各

23、留一份份 JL-BB004（ ）會議議記錄工程名稱： 主持人會議地點會議日期會議主要內(nèi)內(nèi)容簽到者工作單位職務(wù)電話本表由監(jiān)理理機構(gòu)填寫寫JL-B0005費用索賠審審批表工程名稱： 編編號： 致： ：根據(jù)施工合合同條款 條的的規(guī)定，你你方提出的的 費用用索賠申請請（第 號）索賠賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評估：不同意此項項索賠。同意此項索索賠，金額額為（大寫寫） 。不同意索賠賠的理由：索賠金額的的計算：項目監(jiān)理機機構(gòu)（章）： 專業(yè)監(jiān)理工工程師（簽簽字）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年 月 日 本表由實施施單位填寫寫一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0006工程最終延延期審

24、批表表工程名稱： 編編號： 致： ： 根據(jù)施施工合同條條款 條的規(guī)規(guī)定，我方方對你方提提出的 工程延期期申請（第第 號）要要求延長工工期 日日歷天的要求，經(jīng)經(jīng)過審核評評估： 最終同意意工期延長長 日日歷天。使使竣工日期期從原來的的 年 月 日延延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)執(zhí)行。 不同意延延長工期，請請按約定竣竣工日期組組織施工。說明：項目監(jiān)理機機構(gòu)（章）： 總監(jiān)理工程程師（簽字字）： 日期： 年年 月 日 本表由監(jiān)理理機構(gòu)填寫寫一式三份份，建設(shè)、監(jiān)理、施施工企業(yè)各各留一份。JL-B0007旁站監(jiān)理記記錄表工程名稱： 編編號： 日期及氣候候：工程地點：旁站監(jiān)理的的部位或工工序：旁站監(jiān)理開開始時間

25、：旁站監(jiān)理結(jié)結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況發(fā)現(xiàn)問題處理意見備注施工企業(yè)： 項目經(jīng)理部部： 質(zhì)檢員（簽簽字）： 年 月 日監(jiān)理企業(yè)： 項目監(jiān)理機機構(gòu)： 旁站監(jiān)理人人員（簽字字）： 年 月 日J(rèn)L-B0008土地開發(fā)整整理項目施工監(jiān)理日日志工程名稱：監(jiān)理單位（蓋蓋章）：總監(jiān)理工程程師（簽字字）：（ 年年 月 日 年 月 日）施工監(jiān)理日日志 日 期年 月 日 天氣施工情況：存在問題（包包括工程進進度與質(zhì)量量：）處理情況：其它（包括括安全、停停止等情況況）現(xiàn)場監(jiān)理：JL-B0009工 程 簽簽 證 單單工程名稱： 編號號： 內(nèi) 容容：項目經(jīng)理：年 月 日日承包單位：監(jiān)理單位：實施單位：（蓋章）年 月 日

26、日（蓋章）年 月 日日（蓋章）年 月 日日J(rèn)L-B0010分部分項工工程交工證證書工程名稱： 標(biāo)段段合同編號號：下列施工作作業(yè)已完成成，現(xiàn)申請請交工報驗驗：工程部位：質(zhì)量保證資資料：時間 年年 月 日承包單位項項目經(jīng)理簽簽字：監(jiān)理工程師師收件日期期、時間和和簽字：監(jiān)理工程師師評語： 總監(jiān)理理工程師： 年 月 日 JL-B0111分部工程開開工令工程名稱： 編編號：致： 你方方 年 月 日日報送的 工程程項目開工工申請，現(xiàn)現(xiàn)已通過審審核。你方方從即日起起，按施工工計劃安排排開工。項目監(jiān)理機機構(gòu)（章）： 監(jiān)理工程師師： 日 期： 年 月月 日 今收到 分部工程程開工令 承包單位（章章）： 項目經(jīng)理

27、： 日 期期： 年年 月 日 JL-B0012合同（項目目）開工令令（監(jiān)理【 】合開開工 號）合同名稱： 編編號：致： 你方方 年 月 日報送的的 工程項目目開工申請，已經(jīng)通過審核。你方從即日起，按施工計劃安排開工。本開工令確確定此合同同項目的實實際開工日日期為 年年 月 日。監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程程師： 日 期： 年 月月 日 今收到 合同項目目開工令 承包人： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日日J(rèn)L-B0013工程款支付付證書 編號：工程名稱日期致_（項目承承擔(dān)單位或或其委托的的項目實施施單位）：經(jīng)審核 （承承包單位）的的付款申請請和報表，并并扣除有關(guān)關(guān)款項，同同意本期支支付工程款款共計（

28、大大寫）_，（小小寫）_，請請按合同規(guī)規(guī)定及時付付款。附件：合同額申報數(shù)核定數(shù)應(yīng)扣款本期應(yīng)付款款至上期末合計支付至本期合計支付項目監(jiān)理機機構(gòu)審查意意見：總監(jiān)理工程程師(簽字)： 日期：實施單位審審批意見：負(fù)責(zé)人(簽簽字)： 日期：C類表目錄錄CO01 項目目工程質(zhì)量量評定表 C002 單位位工程質(zhì)量量評定表C003 分部部工程質(zhì)量量評定表C004 單元工工程質(zhì)量評評定表C005 地基基驗槽記錄錄COO6 砌體體工程質(zhì)量量評定表C007 土地平平整(坡改改梯)工程程質(zhì)量評定定表C008 灌溉溉與排水（溝渠及UU型槽）工程質(zhì)量量評定表C009 水泥泥穩(wěn)定粒料料基層及底底基層工程程質(zhì)量評定定表C01

29、0 涵洞工工程質(zhì)量評評定表C011 路基現(xiàn)場場工程質(zhì)量量評定表C012 水泥混凝凝土面層現(xiàn)現(xiàn)場質(zhì)量評評定表C013 抹灰工程程質(zhì)量評定定表C014 田間道道手?jǐn)[片石石工序質(zhì)量量評定表C015 泥結(jié)碎碎石路面面面層質(zhì)量評評定表CO16 瀝青表表處路面質(zhì)質(zhì)量評定表表JL-C0001土地整理項項目工程施施工質(zhì)量評評定表 編號： 號號工程項目名名稱 土地整理項項目實施單位工程等級設(shè)計單位建設(shè)地點監(jiān)理單位主要工程量量承包單位開工、竣工工日期評定日期序號單位工程名名稱單元工程質(zhì)質(zhì)量統(tǒng)計分部工程質(zhì)質(zhì)量統(tǒng)計單位工程質(zhì)量等級備注個數(shù)(個)其中合格(個)合格率(%)個數(shù)(個)其中合格(個)合格率(%)123456

30、78910單元工程、分部工程程合計評 定 結(jié)結(jié) 果承包單位意意見：工程質(zhì)量等等級：評定人：負(fù)責(zé)人：地勘單位意意見：工程質(zhì)量等等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人設(shè)計單位意意見：工程質(zhì)量等等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意意見：工程質(zhì)量等等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人實施單位意意見：工程核定等等級：核定人：負(fù)責(zé)人：接收單位意意見：JL-C0002土地整理項項目單位工工程質(zhì)量評評定表 編號： 號號工程項目名名稱 實施單位單位工程名名稱開工日期分部工程名名稱竣工日期施 工 單單 位評定日期序號分部工程名名稱質(zhì) 量 等等 級備 注合 格（個個）優(yōu)良（個）1234567分部工程共共 個個，合格 個，優(yōu)優(yōu)良率 %，其其中主要分分部工

31、程合合格率 %原材料質(zhì)量量中間產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量金屬結(jié)構(gòu)、啟閉機制制造質(zhì)量機電產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量外觀質(zhì)量應(yīng)得 分，實實得 分，得得分率 %施工質(zhì)量檢檢驗資料質(zhì)量事故情情況承包單位自自評質(zhì)量等等級：評定人：項目負(fù)責(zé)人人：地勘單位意意見：等級復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計單位意意見：等級：設(shè)計代表：負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位意意見等級：復(fù)核人負(fù)責(zé)人：實施單位意意見等級：負(fù)責(zé)人：JL-C0003 分部工程質(zhì)質(zhì)量評定表表編號： 號號工程項目名名稱 實施單位單位工程名名稱承包單位分部工程名名稱施工日期分部工程量量評定日期項次單元工程類類別工程量單元工程個個數(shù)合格個數(shù)其中優(yōu)良個個數(shù)注12345合 計主要(重要要、關(guān)鍵)單元工程承包單位自自評

32、意見地勘單位意意見工程質(zhì)量等等級：質(zhì)檢部門評評定人：負(fù)責(zé)人：工程質(zhì)量等等級：復(fù)核人：負(fù)責(zé)人：設(shè)計單位意意見監(jiān)理單位意意見實施單位意意見工程質(zhì)量等等級：設(shè)計代表：負(fù)責(zé)人工程核定等等級：核定人：負(fù)責(zé)人：工程核定等等級：核定人：負(fù)責(zé)人：JL-C0004地基驗槽記記錄承包單位： 工程名稱及及部位驗收日期 年 月 日基壁土層分分布情況及及走向（附附示意圖）槽底土層、巖層或地地基處理后后的情況基坑實際尺尺寸長： 米，寬寬 ： 米，深深 ： 米，底底標(biāo)高： 米驗收情況及及結(jié)論意見見勘察單位（項目負(fù)責(zé)責(zé)人簽字） 年 月 日設(shè)計單位（項目結(jié)構(gòu)構(gòu)設(shè)計負(fù)責(zé)責(zé)人簽字） 年 月 日承包單位監(jiān)理單位實施單位（項目負(fù)責(zé)責(zé)人

33、簽字）（項目總監(jiān)監(jiān)簽字）（現(xiàn)場代表表簽字）槽底土質(zhì)或或巖層情況況由勘察單單位填寫，地地基處理情情況由檢測測單位填寫寫。JL-C0005砌體工程質(zhì)質(zhì)量評定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體強度符合設(shè)計要要求砂漿強度符合設(shè)計要要求砂漿飽滿度度80%回填質(zhì)量回填材料、方法及感感觀密實度度符合設(shè)計計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910軸線位移5cm每處砌體工工程檢查22點砌體厚度3cm每100平平方米檢測測2點表面平整度度2cm每100平平方米檢測測2點灰縫平直度度+1cm每100平平方米檢測測2點共實測 點，合合格

34、 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工程程師： 年年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C0006土地平整(坡改梯)工程質(zhì)量量評定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況表土剝離符合設(shè)計要要求表土回填均勻覆蓋地面平整度度15cmm地面坡度5度土塊粒徑5cm土埂邊坡符合設(shè)計要要求土埂密實度度符合設(shè)計要要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910有效土層厚度35ccm每個田塊檢檢測2個點耕作層厚度度35ccm每個田塊檢檢測2個點土埂高度10cmm每條土埂檢檢查2個點點土埂頂寬10cmm

35、每條土埂檢檢查2個點點共實測 點，合合格 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)責(zé)人： 監(jiān)監(jiān)理工程師師： 年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C0007 灌溉與排水水（溝渠及及U型槽）工工程質(zhì)量評評定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體（預(yù)制制件）強度、尺寸寸符合設(shè)計要要求砌縫外觀質(zhì)質(zhì)量砌縫基本平平直、縫寬寬合格率80%砌縫砂漿砌縫砂漿基基本飽滿回填質(zhì)量回填材料、方法及感感觀密實度度符合設(shè)計計要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910渠底高程2cm每100米米檢測1個個點比降2cm每10

36、0米米檢測2個個點渠道中心位位置2-3ccm每200米米檢測1個個點渠道邊坡順順直度2-3ccm每200米米檢測1個個點渠道寬度5cm每200米米檢測1個個點壓頂順直度度、平整度度1-2ccm每200米米檢測1個個點土埂頂寬1cm每條土埂測測2個點共實測 點，合合格 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工程程師： 年 月 日 年 月 日J(rèn)L-C0008水泥穩(wěn)定粒粒料基層及及底基層工工程質(zhì)量評評定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況使用材料符合設(shè)計要要求道路縱坡符合設(shè)計要要求道路橫坡符合設(shè)計要要求實測項目允許偏差檢查頻率

37、各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910厚度2cm200米11點平整度2cm200米22點強度（MPPA）符合設(shè)計要要求每個工作日日或 50立立方米1組組寬度3cm100米11點共實測 點，合合格 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 監(jiān)理工程程師年 月 日J(rèn)L-C0009 管管涵工程質(zhì)質(zhì)量評定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況砌體（管材材）強度符合設(shè)計要要求覆土厚度符合設(shè)計要要求管徑符合設(shè)計要要求流水?dāng)嗝娣显O(shè)計要要求管道防腐（鋼鋼管、鑄鐵鐵管等）符合設(shè)計要要求實測項目允許偏差檢查頻率

38、各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910軸線偏位2每座涵洞長度5cm每座基座寬度2cm每座共實測 點，合合格 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工工程師： 年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C00010路基工程質(zhì)質(zhì)量評定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況路基邊坡符合設(shè)計要要求縱坡符合設(shè)計要要求橫坡符合設(shè)計要要求其他符合設(shè)計要要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910平整度3cm100米11點寬度+5-100cm100米11處其他等級級道路按公路

39、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn))彎沉相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)壓實度相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)其他相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)行業(yè)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)共實測 點，合合格 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程程師： 年 月 日 年 月 日J(rèn)L-C0011水泥混凝土土面層質(zhì)量量評定表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況基面處理符合設(shè)計要要求鋼筋布設(shè)符合設(shè)計要要求模板安裝相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)止水及伸縮縮縫符合設(shè)計要要求強度符合設(shè)計要要求外觀質(zhì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)縱坡（道路路）符合設(shè)計要要求橫坡（道路路）符合設(shè)計要要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910平整度2cm100米11處厚度1cm100米11處寬度1-2cmm100米11處共實測 點，合合格 點，平平均合格率率 %。承包單位自自評結(jié)果：監(jiān)理單位評評定結(jié)果：評定等級 負(fù)責(zé)人人： 監(jiān)理工程程師： 年 月 日 年年 月 日J(rèn)L-C0012抹灰工程質(zhì)質(zhì)量評定表表工程名稱： 部位名稱：工序名稱：檢查項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況抹灰表面光滑,分格格縫清晰砂漿強度符合設(shè)計要要求實測項目允許偏差檢查頻率各實測點偏偏差值應(yīng)檢查點數(shù)數(shù)合格點數(shù)合格率12345678910立面垂直度度1cm每100平平