外科學課件-門脈高壓癥

1、 Portal Hypertension門脈高壓癥概念 通過肝臟的門靜脈血流受阻，血流淤滯或肝血流量增加，引起門脈系壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張、嘔血或黑便、腹水等癥狀。1有門靜脈壓力增高。2有相應(yīng)的臨床癥狀。 一、解剖概要 腸系膜上靜脈 腸系膜下靜脈 門靜脈 肝竇 脾靜脈（20%） 下腔靜脈 肝靜脈 中央靜脈 門靜脈壓力 130240mmH2O (1.272.35kPa) (一)、 (二)、肝竇毛細 胃腸脾胰 門靜脈 血管網(wǎng) 毛細血管網(wǎng)（三）、門靜脈和肝動脈在肝小葉間 匯管區(qū)有無數(shù)的動靜脈交通 支（動脈壓力約為門靜脈壓 力的8 10倍），門靜脈壓 力增高后可以開放

2、，導(dǎo)致肝 動脈血進入門靜脈，門靜脈 壓力更高。（四）、肝臟供血特點：門靜脈60-80% 平均75%肝動脈20-40% 平均25%（五）、門靜脈特點：1.沒有靜脈瓣，其兩端都是毛細血管網(wǎng)。2.門靜脈壓力增高時可引起各交通支 開放，形成曲張靜脈而使門靜脈血 液流入腔靜脈。門-腔靜脈間四個交通：胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支腹膜后交通支前腹壁交通支 二、病理生理（一）根據(jù)門脈血流受阻部位分類 1肝前型： 肝外門靜脈血栓形成：見于臍炎、腹腔感 染（闌尾炎、胰腺炎等）； 先天性門脈閉鎖； 外在壓迫（腫瘤等）。 2肝后型： 肝靜脈、腔靜脈血流受阻 Budd-Chiari綜合征； 縮窄性心包炎；

3、右心衰竭等。 3肝內(nèi)型：我國最常見，占8590%竇前型 血吸蟲性肝硬化肝竇型竇后型肝炎后肝硬化（二）、門靜脈壓力增高繼發(fā)的病理變化正常門靜脈壓力1324cmH2O,平均18cmH2O,門靜脈高壓時可達3050cmH2O 。1、脾腫大、脾功能亢進： 門靜脈壓力增高 早期脾質(zhì)軟、活動 脾臟充血性腫大 晚期變硬、可達臍下 脾功能亢進全血細胞減少 （單核-吞噬細胞增生，吞噬活動增強）2、交通支靜脈擴張胃底、食管下段交通支擴張： 食道胃底靜脈曲張直腸下端、肛管交通支擴張： 痔腹膜后交通支擴張； 腹膜后靜脈曲張、充血前腹壁交通支擴張： 腹壁靜脈曲張（水蛇頭）3、 腹水門脈壓力升高 脈系毛細血管床濾過壓 增

4、 高 組織液漏入腹腔；竇后阻塞、肝內(nèi)淋巴產(chǎn)生增多、輸出不 暢 淋巴自肝包膜漏入腹腔；肝功能減退 白蛋白合成障礙 血 漿膠體滲透壓降低血漿外滲；醛固酮、抗利尿激素產(chǎn)生過多、體內(nèi)滅 活減少 鈉、水潴留。4、其它；門靜脈高壓性胃?。喊l(fā)生率5-20% 門脈高壓胃粘膜淤血水腫、胃粘膜下層形成動靜脈 短路胃粘膜微循環(huán)障礙、缺血缺氧胃膜防御屏障 破壞糜爛出血。 表現(xiàn)黑便為主，明顯無 疼痛，胃鏡檢查可見廣泛糜 爛出血點。肝性腦病（門體性腦?。喊l(fā)生率20cm 3腹水 4門靜脈測徑（1.3cm)及流量和流向測定5、內(nèi)鏡檢查：食道胃底靜脈曲張 輕：蛇形，6mm，波及食道 上段。 6、CT、MRI等 1肝硬變 2腹

5、水 3脾腫大（超過5個肋單位）8、門靜脈壓測定：7、門脈造影：直接了解門靜脈血流動力學 1經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影： 2經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影： 五、鑒 別 診 斷（一）、胃十二指腸潰瘍出血 潰瘍病史，出血前腹痛，出血后疼痛緩解， 腹部或右上腹局限性壓痛，內(nèi)鏡檢查可鑒別。（二）、胃粘膜病變出血 5-20% 門脈高壓胃粘膜下層靜脈高度擴張，易 形成靜脈短路胃粘膜下有效循環(huán)血量下 降，易形成糜爛出血。 黑便為主，無明顯 疼痛，胃鏡檢查可見廣泛糜爛出血點。（三）、食道賁門粘膜撕裂綜合癥、胃癌出血、 膽道出血 六、治 療 原則：藥物、內(nèi)鏡、介入及外科手術(shù)綜合治療 第一， 分別對待兩種不同原因的肝硬變 血吸蟲

6、性(schistosomiasis) 竇前阻塞 脾腫大，脾功能亢進為主， 肝功良好 脾切除即獲得良效。 肝炎后(viral hepatitis)竇后阻塞脾 腫大，脾功能亢進不顯著，肝功損害 明顯手術(shù)效果較差。第二， 外科治療的目的是對癥處理 1預(yù)防和控制食道胃底曲張V破裂所致的 大出血 2糾正脾亢 3頑固性腹水的處理第三， 在搶救治療中必須分別對待兩種情況 1肝功良好 Child A,B 2肝功不良 Child C：手術(shù)死亡率60-70% 總膽紅素(mg%,umol/L) 白蛋白(g) 3.5 2.6-3.4 2.5 PT 延長(秒) 1-3 4-6 6 SGPT(賴氏單位) 腹水 無 少量，

7、易控制 大量 肝性腦病 無 無 有 40 40-80 801.2,2.0,34Child肝功能分級（A） （B） （C） (一)、門脈高壓食管胃底曲張 靜脈破裂出血的治療 黃疸，腹水，肝功能嚴重受損的病人 （Child C, 級）非手術(shù)療法。 1輸液輸血擴容抗休克：新鮮血。 2藥物治療： (1)、內(nèi)臟血管收縮選擇性降低門V壓： 垂體加壓素：20u+5%GS200ml20-30分鐘VD， 善得定(Sandostatin)：100ug IV400ug/24h VD 35天， 施他寧(Stanlarnin)：3000ug IV 6mg/24h VD 35天， (2)、減低血排出量及內(nèi)臟血管減壓： 心

8、得安：20mg 3/日，心率比原來慢25%為宜。3三腔管氣囊壓迫 利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達到止血目的。 (1)、 充氣試驗 (2)、 置放 (3)、 充氣壓迫 胃囊150-200ml空氣，食道囊100-150ml空氣 (4)、 牽引0.25- 0.5Kg (5) 、注意事項： A. 一般需壓迫24-48h，3-5天;松氣囊后觀察12-24h,無出 血才能拔管。 B. 12-24h放空氣囊10-20min，觀察，若再出血重新壓迫; C. 加強護理，嚴防氣囊上滑，填塞咽喉部引起窒息; D. 適度牽引，注意食管胃黏膜及前后鼻孔壓迫壞死。 E. 防止誤吸。4纖維內(nèi)窺鏡下硬

9、化劑注射（EVS） 內(nèi)鏡下將硬化劑（魚肝油酸鈉）直接注 射到曲張靜脈內(nèi)，近期療效好，再出血 率高，可高達45%。并發(fā)癥：食管潰瘍、狹窄、 穿孔5內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎 (EVL) 急性大出血的首選方法。 簡 單、安全，成功率80-100%。6.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）應(yīng)癥適：藥物內(nèi)鏡治療無效 肝功能差； 等待肝移植； 頑固性腹水。并發(fā)癥：膽道損傷、出 血； 腹腔出血。缺點 ： stent狹窄堵塞； 肝功能衰竭； 肝性腦病。6放射介入行食道胃底曲張靜脈栓塞術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺門脈分支栓塞法( PTE) 途徑：皮肝門V系統(tǒng)冠狀V 栓塞劑 栓塞劑：凝血酶、95%無水乙醇、 十四烴硫酸鈉（二）沒

10、有黃疸、腹水、肝功能尚正常 Child A，B(，)手術(shù)治療 斷流術(shù)、分流術(shù)、斷流分流1 分流手術(shù)（Portacaval shunt） 門脈系統(tǒng)腔V系統(tǒng)減壓（1）直接分流 a.脾腎靜脈分流術(shù)（中心型） b.脾腔靜脈分流術(shù) c.門腔靜脈分流術(shù) d.腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)（H架橋手術(shù)） 共同特點：降低了門靜脈壓力，控制出血， 但同時減少了向肝血流，肝功受損， 肝性腦病發(fā)生率高。（2）選擇性分流 a.選擇性遠端脾腎分流術(shù)(warrens operation) 不切除脾臟，而將脾靜脈的遠端與左腎 靜脈的側(cè)面作吻合。 b.冠腔靜脈分流術(shù)（coronary -caval shunt） 冠狀V（胃左V）下

11、腔V c.經(jīng)頸靜脈肝門門體分流術(shù)(Transjugular Intrahepatic povtasystemic stent shunt, Tipss) （3）限制性分流2斷流手術(shù)（Portoazygos disconneetion Hassab opeoation） 脾切除，同時結(jié)扎、切斷冠狀靜脈及 食道賁門周圍的門奇靜脈間的反常血流， 達到止血目的。 手術(shù)方式：賁門周圍血管離斷術(shù)、食管下端橫斷術(shù)、 胃底橫斷術(shù)、食管下端胃底切除術(shù)。注意點：賁門周圍血管可分四組，徹底切斷這些 血管可能有效阻斷門奇V間的反常血流。 a.冠狀靜脈：胃支、食管支、高位食管支， 有時還出現(xiàn)異位高位食管支 b.胃短V脾V c.胃后靜脈脾V d.左膈V單支或分支進入食管下段左側(cè)肌層合理性： a. 斷流后門脈壓力更高，入 肝門脈血供增加，改善肝 臟血供。 b. 賁門周圍血管術(shù)是針對胃脾區(qū)高