外科學(xué)教案-顱腦損傷

1、 顱腦損傷教學(xué)目的：掌握顱腦損傷的原因、損失機(jī)理、分類(lèi)、臨床特點(diǎn)、診斷和處理方法教學(xué)重點(diǎn)：顱腦損傷的機(jī)理、閉合性和開(kāi)放性腦損傷、顱內(nèi)血腫臨床特點(diǎn)及搶救；掌握手術(shù)指征。教學(xué)難點(diǎn)：顱腦損傷機(jī)理、GCS（格拉斯哥昏迷記分法）、我國(guó)顱腦損傷分級(jí)、顱腦損傷綜合治療。教具和媒體使用：采用多媒體教學(xué)方法：?jiǎn)l(fā)式及理論聯(lián)系臨床教學(xué)過(guò)程：包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問(wèn)題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配顱腦損傷概述 1.學(xué)習(xí)顱腦損傷重要性（5分鐘） 2.常見(jiàn)致傷原因 （5分鐘） 3.致傷機(jī)理（10分鐘） 4.分類(lèi) （10分鐘）頭皮損傷、顱骨損傷分類(lèi)及特點(diǎn)（10分鐘）閉合性腦損傷、

2、開(kāi)放性腦損傷臨床特點(diǎn)（25分鐘）顱內(nèi)血腫分類(lèi)及不同特點(diǎn)（10分鐘）顱腦損傷處理（25分鐘）一般處理（5分鐘）特殊處理（5分鐘）手術(shù)治療指征及手術(shù)方法。（10分鐘）并發(fā)癥的處理（10分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容：亞低溫治療對(duì)重癥顱腦損傷的作用激素在顱腦損傷中的合理應(yīng)用課后總結(jié)：掌握了顱腦損傷的原因、機(jī)理、分類(lèi)、臨床特點(diǎn)、診斷和處理方法第十九章顱腦損傷(Craniocerebral trauma)顱腦損傷多見(jiàn)于交通、工礦事故；墜落、 跌倒及各種頭部鈍器、銳器傷等。 隨著交通等的發(fā)展顱腦損傷的發(fā)生率也逐年增加。顱腦損傷分為：頭皮損傷(scalp injury）顱骨損傷(skull injury)腦損傷 (b

3、rain injury) 三者可單獨(dú)發(fā)生,亦可同時(shí)出現(xiàn)。 第一節(jié) 頭皮損傷(Scalp injury)一 頭皮血腫（scalp hematoma） 1.皮下血腫(subcutaneous hematoma) 位于皮下組織層，體積小，周?chē)[脹， 中心有凹陷感?？勺孕形?。觸診可 誤為凹陷骨折。 2.帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma) 范圍大，廣泛不易局限，可致休克、貧血；可自行吸收也可抽出積血，需加壓包扎。 3.骨膜下血腫(subperiosteal hematoma) 多伴有骨折，范圍一般不超過(guò)骨縫， 局限于某一顱骨范圍。處理：一般不采用穿刺抽吸；小的頭皮血腫1-2w自行吸

4、收，大的血腫4-6w；局部加壓包扎，減少血腫擴(kuò)大的可能。重在考慮有無(wú)顱骨損傷、腦損傷。 提示受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、手術(shù)探察點(diǎn)。二頭皮裂傷(scalp laceration) 為直接損傷，鈍、銳器傷均可形成，出血多可引起休克。如帽狀腱膜層破裂，傷口裂開(kāi)呈唇形。清創(chuàng)縫合可延遲到傷后24小時(shí)。要縫合帽狀腱膜。治療的關(guān)鍵是止血。 頭皮裂傷可分為： 1.單純頭皮裂傷; 2.頭皮復(fù)雜裂傷; 3.頭皮撕裂傷; 4.頭皮撕脫傷 診斷中須注意有無(wú)顱骨和腦損傷。處理 1.壓迫止血，徹底清創(chuàng)縫合； 2.處理傷口骨折及骨折碎片，有CSF漏腦組織溢出，按開(kāi)放傷處理； 3.清創(chuàng)時(shí)一期縫合時(shí)限24h。第二節(jié) 顱骨骨折(Skul

5、l Fracture)顱骨骨折分類(lèi): 按部位：顱蓋骨折(fracture of vault);顱底骨折(fracture of skull base); 按骨折形態(tài)：線性骨折(linear fracture); 凹陷形骨折(depressed fracture) ; 按骨折與外界是否相通：開(kāi)放性骨折(open fracture);顱底骨折通過(guò)氣竇 閉和性骨折(closed fracture);一線形骨折(linear fracture of skull)顱蓋骨發(fā)生率最高，靠X-線平片確診； 骨折本身無(wú)需特殊處理，可至硬膜外血腫，重在有無(wú)腦損傷。 顱底線性骨折可為間接暴力傷，多為顱蓋骨折的延續(xù);

6、診斷靠臨床表現(xiàn)，X線平片檢出率30-50%。多為開(kāi)放性顱腦損傷。（二）顱底骨折診斷及定位： 1.臨床表現(xiàn)； 2.有CSF耳鼻漏者屬開(kāi)放傷，收集行 葡萄糖定性定量檢查； 3.普通X-線；可見(jiàn)氣顱。 4.CT。診斷視神經(jīng)管骨折。 顱底骨折的重要在于是否合并腦、顱神經(jīng)損傷及腦脊液漏（三）顱底骨折的治療本身無(wú)須特殊治療。合并腦脊液漏者： （1）半臥位，頭偏向患側(cè)；（2）應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；（3）禁止堵塞，沖洗耳鼻腔或向腔內(nèi)滴藥；（4）避免咳嗽，打噴嚏；（5）禁止腰穿；（6）適量補(bǔ)生理鹽水，維持體液平衡； (7) 漏夜超過(guò)一月，手術(shù)修補(bǔ)瘺口。 視神經(jīng)受壓者，力爭(zhēng)12h以內(nèi)減壓；(1)合并腦損傷、面積大者

7、導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高， CT示中線結(jié)構(gòu)移位，有腦疝可能者，急診手術(shù)；(2)深度超過(guò)1厘米。(3)壓迫重要功能區(qū)有神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇，骨折復(fù)位或去除；(4)開(kāi)放性骨折易致感染，需全部取除；硬腦膜破裂者逢合或修補(bǔ)；(5)大靜脈竇處，無(wú)神經(jīng)體征或IIP者，不宜手術(shù)。必須手術(shù)者，做好處理大出血的準(zhǔn)備；第三節(jié) 腦損傷（brain injury） 按傷后腦組織與外界相通與否分為:開(kāi)放性腦損傷(open brain injury) 銳器傷多見(jiàn)，頭皮至硬腦膜均破裂，有CSF漏；閉合性腦損傷(closed brain injury) 鈍器傷多見(jiàn)，硬腦膜完整，無(wú)CSF漏； 原發(fā)性腦損傷 繼發(fā)性腦損傷1. 腦損傷 即刻發(fā)生 傷后一定時(shí)間 2.癥狀體征 立即出現(xiàn) 一段時(shí)間后出現(xiàn)3.癥狀體征 不繼續(xù)加重 傷后進(jìn)行性加重4.手術(shù) 無(wú)需開(kāi)顱 常需開(kāi)顱5.預(yù)后 取決傷勢(shì)輕重 取決于處理是否及 時(shí)正確原發(fā)性腦損傷包括：腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦干損傷彌漫性軸索損傷下丘腦損傷（一）腦震蕩 1.一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)