兒科課件-新生兒與新生兒疾病

1、新生兒與新生兒疾病 課 題 第十二節(jié) 新生兒敗血癥 第十三節(jié) 新生兒寒冷損傷綜合征 教學(xué)目標(biāo) 掌握 1、新生兒敗血癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與防治。 2、新生兒寒冷損傷綜合征的病因、臨床表現(xiàn)與防治。 熟悉 1、新生兒敗血癥的感染途徑與病因關(guān)系。 2、新生兒寒冷損傷綜合征的病理生理。 了解 1、新生兒敗血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷。重點(diǎn)難點(diǎn) 重點(diǎn) 1、新生兒敗血癥的病因、臨床表現(xiàn)、 治療； 2、新生兒寒冷損傷綜合征的病因、臨 床表現(xiàn)與防治。 難點(diǎn) 1、新生兒敗血癥的病因、診斷。 教學(xué)方式與學(xué)時(shí)數(shù) 課堂采用多媒體理論講授、加用形象比 喻、討論或復(fù)習(xí)思考等方式教學(xué)；由復(fù)習(xí)上 次課病例分析內(nèi)容導(dǎo)入新課，融

2、入部分視頻 和小病例分析幫助學(xué)生拓寬思維，強(qiáng)化理論 要點(diǎn)。 2學(xué)時(shí)。 教學(xué)內(nèi)容 1、詳述新生兒敗血癥的定義、病原學(xué)特點(diǎn)（感染 途徑與病原關(guān)系）、臨床表現(xiàn)、診斷與防治 （尤其是抗菌治療）。 2、一般講述新生兒敗血癥的實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診 斷。 3、詳述新生兒寒冷損傷綜合征的病因、臨床表現(xiàn) 與防治。 4、從復(fù)習(xí)新生兒顱內(nèi)出血的特征表現(xiàn)引入新課。新生兒敗血癥 新生兒敗血癥(neonatal septicemia或sepsis)系 指細(xì)菌侵入新生兒血循環(huán)生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素造成的 全身感染。臨床特征為全身感染中毒癥狀為主，其發(fā) 病率及死亡率較高，尤其是早產(chǎn)兒，是新生兒時(shí)期重 要的疾病之一。概 念 、解剖生

3、理特點(diǎn) 新生兒尤其是早產(chǎn)兒免疫功能不完善，對(duì)感染的局限能力 差，感染后易擴(kuò)散敗血癥。 新生兒特異免疫及非特異免疫功能均不成熟，臍部未愈合可 成為細(xì)菌入侵的門戶；皮膚黏膜薄嫩易破損感染；單核-巨噬細(xì) 胞系統(tǒng)的吞噬作用較弱；血清補(bǔ)體濃度低；中性粒細(xì)胞的調(diào)理、 趨化及吞噬等功能均較差，致使細(xì)菌侵入時(shí)機(jī)體抵抗力不足，易 擴(kuò)散敗血癥；IgA、IgM不能通過(guò)胎盤，故新生兒這類免疫球蛋 白濃度低，缺乏IgM對(duì)G桿菌易感染；缺乏SIgA則使新生兒易患 呼吸道、消化道感染，病原菌并能經(jīng)此侵入血液敗血癥。病 因 、病原菌 引起新生兒敗血癥的病原菌種類很多，但致病力強(qiáng)弱不 同，最常見的葡萄球菌尤其是金黃色葡萄球菌，

4、大腸桿菌次 之。其他如B族鏈球菌（美國(guó)）、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌、變 形桿菌和李斯特桿菌等則較少見，厭氧桿菌如脆弱桿菌等和 真菌及復(fù)合菌感染近年來(lái)有趨勢(shì)。 、感染途徑 1、產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染 孕母有感染時(shí)細(xì)菌通過(guò)胎盤感染胎兒；胎膜早破、產(chǎn)程 延長(zhǎng)致羊水污染，細(xì)菌可直接感染胎兒。 2、產(chǎn)時(shí)（產(chǎn)道）感染 分娩時(shí)因產(chǎn)程長(zhǎng)、羊膜早破，細(xì)菌由產(chǎn)道上行 污染羊水，胎兒吸入或咽下陰道分泌物或污染之羊 水后感染；或因助產(chǎn)過(guò)程中消毒不嚴(yán)而引起感染。 3、產(chǎn)后感染 是主要感染途徑，常見細(xì)菌經(jīng)臍部、皮膚、黏 膜，呼吸道或消化道等侵入，尤以臍部為多見；消 毒不嚴(yán)的霧化器、吸痰器、呼吸機(jī)等，可醫(yī)源性 感染。 一般產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)

5、感染病原菌以革蘭陰性桿菌居多，感染發(fā)病較早，多在3天內(nèi)；產(chǎn)后感染病原菌則以革蘭陽(yáng)性球菌占優(yōu)勢(shì)，感染發(fā)病多較晚，癥狀多發(fā)生在生后3天或更晚。 據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)性和晚發(fā)性。前者在生后1周 內(nèi)起病，感染發(fā)生在宮內(nèi)或分娩時(shí)，多在生后24小時(shí)出現(xiàn) 癥狀，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和非特異性癥狀；后者多發(fā)生 在出生后，細(xì)菌大多由人群（母、醫(yī)護(hù)人員）和污染器械 傳播，以金葡菌及綠膿桿菌多見。早期表現(xiàn)精神食欲欠佳 哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升。病情發(fā)展較快，迅速出現(xiàn)精 神萎靡、嗜睡、不吃、不哭、不動(dòng)、面色欠佳。若發(fā)生下 述特殊表現(xiàn)，則提示敗血癥可能。臨床表現(xiàn) 1、黃疸 可為敗血癥唯一表現(xiàn)。生理性黃疸消退延遲，可1周

6、后開始出現(xiàn)黃疸，黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)，無(wú)其他原 因解釋的黃疸，均應(yīng)懷疑本病。 2、肝脾腫大 出現(xiàn)較晚，一般為輕中度腫大。 3、出血傾向 可有瘀點(diǎn)、瘀斑，重者甚至有DIC（抽血針孔處滲 血、嘔血、便血、血尿或肺出血等）。貧血迅速加重 提示有溶血或出血。 4、休克征象 皮膚呈大理石花紋、脈細(xì)速、尿少、尿閉，血壓 3040mmHg（46kPa）。 5、其他 可出現(xiàn)中毒性腸麻痹（腹脹、腸鳴音消失）、膿 尿、深部膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎。 發(fā)病前可有膿皮病、甲溝炎、臍炎或眼部炎癥 等。視 頻請(qǐng)用鼠標(biāo)點(diǎn)擊圖象進(jìn)入、白細(xì)胞 外周血WBC計(jì)數(shù)波動(dòng)范圍大，可可，若WBC 5109/L，N中桿狀核C所

7、占比例0.2，粒C內(nèi)出現(xiàn) 中毒顆?；蚩张荩琍LT數(shù)100109/L有診斷價(jià)值。、細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)可陽(yáng)性，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，最好在使用抗 生素之前做培養(yǎng)，以利選用有效抗菌素生素。炎癥明 顯者，即使血培養(yǎng)（）亦不能排除本病。若取局部 化膿病灶的膿液作培養(yǎng)，或直接涂片亦可協(xié)助確定病 原菌。實(shí)驗(yàn)室檢查 、其他 疑有尿路感染時(shí)作尿常規(guī)檢查。疑有腦膜 炎者作腦脊液檢查。有條件者可作病原菌抗原 檢測(cè)和分子生物學(xué)檢測(cè)。 、診斷 本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇 母親孕期有感染史、出生時(shí)有消毒不嚴(yán)，產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎膜 早破及羊水污染，生后有皮膚黏膜損傷或感染（如臍炎、 膿皰疹）的新生兒都要提高警惕，一旦

8、出現(xiàn)精神、食欲、 體溫改變等即應(yīng)考慮本病，如出現(xiàn)黃疸、瘀點(diǎn)或黃疸迅速 加深，肝脾腫大，則敗血癥更有可能。應(yīng)作血培養(yǎng)檢查。 確診有賴于病原菌或病原菌抗原的檢出。診斷與鑒別診斷 、鑒別診斷（自學(xué)了解、可略） 1、顱內(nèi)出血 出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或合并有腦膜炎時(shí)，與顱內(nèi)出血鑒 別。顱內(nèi)出血有產(chǎn)傷或窒息史，多發(fā)病早，生后12天起 病，腦脊液為均勻血性或有皺縮紅細(xì)胞而無(wú)炎性變化。 2、呼吸道疾病 表現(xiàn)呼吸急促、青紫等呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，與肺炎、肺不 張、肺透明膜病等疾病鑒別?？蓳?jù)肺部體征及X線片結(jié)果 進(jìn)行鑒別。 3、消化道疾病 有嘔吐、腹脹時(shí)應(yīng)與新生兒腹瀉鑒別。單純腹瀉一般狀 態(tài)好，無(wú)發(fā)熱及中毒表現(xiàn)。 （可略）

9、防治孕母感染；分娩過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，羊 膜早破超過(guò)12小時(shí)可給孕母抗生素，預(yù)防新生兒產(chǎn) 前和產(chǎn)時(shí)的感染；加強(qiáng)新生兒護(hù)理，注意皮膚黏膜 的清潔，保護(hù)皮膚；臍部有化膿性感染時(shí)，及時(shí)用 抗生素；新生兒接觸的物品均應(yīng)消毒，遇有感染者 應(yīng)隔離。預(yù) 防、抗菌治療（見視頻） 抗生素使用原則：早用藥；盡量靜脈給藥； 因肝功能不成熟，給藥次數(shù)宜減少，1周以內(nèi)新生 兒尤其是早產(chǎn)兒每1224小時(shí)給藥1次，1周后每8 12小時(shí)給藥1次；療程要足，一般1014天，有并 發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上；注意藥物毒副作用，頭孢 三嗪和頭孢他啶易影響凝血機(jī)制，使用時(shí)要警惕出血 發(fā)生。 治 療 病原菌未明確前一般宜聯(lián)合使用PG和第3代

10、頭 孢菌素，具體方案可結(jié)合當(dāng)?shù)鼐N流行病學(xué)特點(diǎn) 和耐藥菌株情況決定，詳見書P67表5-4。視 頻請(qǐng)用鼠標(biāo)點(diǎn)擊圖象進(jìn)入 、護(hù)理及支持療法 保持適宜環(huán)境溫度，維持水電解質(zhì)平衡，保證充足熱 量供應(yīng)，必要時(shí)輸新鮮全血或血漿，亦可用免疫球蛋白。 、對(duì)癥治療 維持生命體征，及時(shí)糾正低氧血癥、酸中毒；周圍循 環(huán)不良時(shí)擴(kuò)容，可給全血或血漿，維持血壓、血糖和水 電平衡；治療驚厥、腦水腫、DIC、高膽紅素血癥；并及 時(shí)清除局部感染灶如臍炎、皮膚感染灶、黏膜潰爛或其 他部位化膿病灶。新生兒寒冷損傷綜合征 新生兒寒冷損傷綜合征(neonatal cold injury syndrome)，簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，主要由于寒冷

11、或/和 多種疾病引起，主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，此 時(shí)又稱新生兒硬腫癥(sclerema neonatorum)，嚴(yán) 重者出現(xiàn)多器官功能損傷。概 述 、寒冷和保溫不足 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不成熟；皮膚表面積相 對(duì)較大，血流豐富，易于失熱；能量?jī)?chǔ)備少，產(chǎn)熱 不足，尤以早產(chǎn)兒、低出生體重兒和小于胎齡兒更明 顯。缺乏寒戰(zhàn)反應(yīng)；棕色脂肪儲(chǔ)存少；皮下脂 肪中的飽和脂肪酸含量比不飽和脂肪酸多，熔點(diǎn)高， 當(dāng)受寒或各種原因引起體溫降低時(shí)，皮脂易發(fā)生硬 化，出現(xiàn)硬腫癥。病因與發(fā)病機(jī)制 、基礎(chǔ)疾病 新生兒嚴(yán)重感染(肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等)、 缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)等，易發(fā)生體溫調(diào) 節(jié)和能量代謝紊亂

12、，出現(xiàn)低體溫和硬腫。 、多器官損害 低體溫和皮膚硬腫局部血液循環(huán)淤滯缺氧、代 謝性酸中毒皮膚毛細(xì)血管壁通透性水腫。如低體 溫持續(xù)存在和/或硬腫面積擴(kuò)大，缺氧、代謝性酸中毒 進(jìn)一步加重，可多器官功能損害。新生兒寒冷損傷綜合征發(fā)病機(jī)制 本病多發(fā)生在冬春寒冷季節(jié)（但早產(chǎn)、感染者可發(fā)生 于夏季），有早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、感染、熱量供給不足等 病史。以出生1周內(nèi)新生兒、早產(chǎn)兒多見（尤其是3日內(nèi)或 早產(chǎn)兒）。典型表現(xiàn)為不吃、不哭、體溫低下，出現(xiàn)皮膚 硬腫。 、低體溫 指肛溫350C，輕者無(wú)低體溫，重癥320C，產(chǎn)熱良好（腋-肛溫差為正 值）的輕中度患兒，可放入預(yù)熱300C 的暖箱內(nèi)，據(jù)患兒體溫恢復(fù)情況，暖 箱

13、溫調(diào)至30340C范圍內(nèi)，使患兒體 溫于612小時(shí)恢復(fù)正常。 治 療2、肛溫300C或產(chǎn)熱衰竭（腋-肛溫差為負(fù)值）的 重度患兒，先置以高于患兒體溫120C的暖箱 內(nèi)開始復(fù)溫，每小時(shí)提高箱溫10C，于1224 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。 3、復(fù)溫措施 基層單位可用熱水袋、熱炕、電熱毯包裹或 母懷取暖，防止?fàn)C傷及悶捂綜合征。有條件者可 采用恒溫水浴、遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)等方法復(fù)溫。同時(shí) 記錄生命體征、出入量、體溫、環(huán)境溫度，并進(jìn) 行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。 、補(bǔ)充熱量和液量 有利于嬰兒產(chǎn)生熱能、補(bǔ)充血容量，改善血液循 環(huán)，是治療本病的重要措施之一。不能吸吮者用滴管 或胃管喂養(yǎng)，入量不足嘔吐嚴(yán)重者宜靜滴GS。熱量開 始20

14、0kJ/kg(50kcal/kg).d計(jì)算，待體溫回升后至 400kJ/kg（100kcal/kg）.d。靜脈輸液總量6080ml /.d，酸中毒時(shí)可給1.4碳酸氫鈉液。 （注意 可將液體加溫至350C，體溫低時(shí)輸注葡萄糖速 度宜慢，一般68mg/.min，體溫恢復(fù)后可加快至12 14mg/.min，有條件可輸血或血漿、復(fù)方氨基酸等) 、控制感染 據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素。 、糾正器官功能紊亂 對(duì)心衰、休克、凝血障礙、DIC、腎功能衰竭、肺 出血等，給予相應(yīng)搶救與治療。課后小結(jié)（內(nèi)容略） 1、新生兒敗血癥的定義、感染途徑與病原關(guān)系、診斷 與防治要點(diǎn)。 2、新生兒寒冷損傷綜合征的臨床特征與治

15、療主要措施。復(fù)習(xí)思考題 1、何謂新生兒敗血癥？其感染途徑與病原學(xué)有什么 聯(lián)系？ 2、怎樣防治新生兒敗血癥？在抗生素選擇時(shí)應(yīng)注意哪 些問(wèn)題？ 3、新生兒寒冷損傷綜合征有哪些臨床表現(xiàn)（硬腫順序、 范圍）？如何防治？4、小病例分析（1）某患兒8天，足月順產(chǎn)，2天來(lái)皮膚、鞏膜黃染，不 吃奶，反應(yīng)差，體查：體溫不升，面色發(fā)灰，皮膚、 鞏膜輕度黃染；臍部有少許膿性分泌物；腹脹，肝 右肋緣下可及2cm。血白細(xì)胞20109/L，中性0.6。 血清結(jié)合膽紅素51umol/L（3mg/dl），未結(jié)合膽紅 素204umol/L（12mg/dl），血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶50單 位（正常40單位）。 試問(wèn)：該患兒最可能診斷為何?。?列出診斷依據(jù)。 目前的主要治療措施是什么？（2）某一10天的新生兒，孕36周平產(chǎn)，出生體重2.4，生 后第2天皮膚稍黃，近2天有所加深，但無(wú)發(fā)熱，吸奶 好，今洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)雙小腿皮膚冷硬而就診。體查：T 36.50C，R40次/分