抗生素的合理使用課件

1、抗生素的合理應(yīng)用解放軍總醫(yī)院骨科抗生素微生物(例如：放線菌)的代謝產(chǎn)物或合成的類似物，在體外能抑制微生物的生長和存活1929年，弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素1945年，弗萊明獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎1943年開始應(yīng)用于臨床，目前大約共有1萬余種抗生素的主要類別內(nèi)酰胺類抗生素 -Lactam 青霉素 Penicillins 頭孢菌素 Cephalosporins 非典型的-內(nèi)酰胺類抗生素 氨基糖苷類抗生素 Aminoglycoside 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 Macrolide 喹諾酮類抗生素 quinolone 四環(huán)素類抗生素 Tetracycline 與 氯霉素 Chloramphenicol 磺胺類抗生素 sulf

2、onamides青霉素類 天然青霉素(1940年) 耐酶青霉素(甲氧青霉素 苯唑青霉素) 廣譜青霉素(氨芐青霉素、阿莫西林、替卡 西林、哌拉西林、阿洛西林) 抗革蘭氏陰性桿菌青霉素 福米西林、替莫西林第一代頭孢菌素類 頭孢唑林（先鋒5號） 頭孢拉定（先鋒6號） 頭孢氨芐（先鋒4號） 第二代頭孢菌素類 頭孢呋辛酯（西力欣，力復(fù)樂） 頭孢克洛 （?？藙?，可福樂） 第三代頭孢菌素 敏感菌 排泄通道 半衰期頭孢噻肟 腸桿菌科、流感桿菌、淋球菌 腎（90%） 1.3h (凱福隆） 頭孢他定 綠膿桿菌（最強(qiáng)） 腎（90%） 1.9h （復(fù)達(dá)欣） 頭孢哌酮 綠膿桿菌 膽道（70%） 2h（先鋒必） 頭孢曲松

3、 流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌 腎、膽道 6-9h（羅氏芬）第四代頭孢菌素類 頭孢匹羅 頭孢吡肟碳青酶烯類 泰能（亞胺培南-西司他?。?帕尼培南（克倍寧） 美羅培南氨基糖苷類鏈霉素，慶大霉素，卡那霉素，妥布霉素阿米卡星 依替米星 異帕米星抑制蛋白質(zhì)合成和釋放，細(xì)菌細(xì)胞膜通透性水溶性好，穩(wěn)定抗菌譜廣對厭氧菌天然耐藥腎毒性和耳毒性一般聯(lián)合用藥特點喹諾酮類口服吸收好，組織穿透力強(qiáng)、濃度高抗菌譜廣，尤其對G- 桿菌活力高半衰期相對較長拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制有些藥物神經(jīng)系統(tǒng)、肝、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)等毒副反應(yīng)較嚴(yán)重孕婦與兒童不宜使用，老年和腎功減退者減量不良藥物相互作用，如血茶堿濃度增高存在問題

4、喹諾酮類藥物分類及作用抗菌藥物的活性分類抑菌劑殺菌劑（濃度依賴性）殺菌劑（時間依賴性）氯霉素 氨基糖苷類 青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類 頭孢菌素類磺胺藥 甲硝唑 其他內(nèi)酰胺類四環(huán)素類 萬古霉素抗菌藥物濫用的最主要領(lǐng)域內(nèi)科抗菌藥物使用無指征預(yù)防使用：病毒性感染，無細(xì)菌感染征象的預(yù)防用藥，化、放療病人的常規(guī)預(yù)防，免疫功能受損患者的常規(guī)預(yù)防超廣譜抗菌藥物及不合理聯(lián)合用藥外科抗菌藥物使用（未執(zhí)行圍手術(shù)期用藥原則）手術(shù)前常規(guī)預(yù)防用藥手術(shù)后使用幾率高達(dá)100%，且長期預(yù)防用藥為主圍手術(shù)期使用廣譜抗菌藥物VS美國隨處可以買到槍中國隨處可以買到抗生素院內(nèi)感染發(fā)病率逐年升高廣泛流行多重耐藥難以控制不正確使用或濫用

5、抗菌藥物 與醫(yī)生用藥意識及業(yè)務(wù)水平相關(guān)1. 未能嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不適當(dāng)?shù)念A(yù)防用藥2. 病原學(xué)診斷不明或估計不準(zhǔn)確，錯誤選用藥物、廣泛使用廣譜藥物及不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥3. 不了解抗菌譜和抗菌特點，選用了無效的抗菌藥物4. 劑量及其分配、療程、給藥途徑不當(dāng)5. 過分依賴抗菌藥物，忽視引流、營養(yǎng)支持等措施6. 市場誤導(dǎo)，不必要地使用高檔、價高藥物外科圍術(shù)期抗生素使用問題圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?適應(yīng)范圍？什么時候開始首劑用藥?抗生素種類選擇?術(shù)后使用時間?采用怎樣的給藥途徑？類清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥手術(shù)）類清潔手術(shù)病人有感染高危因素

6、（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)類（清潔-污染）切口及部分類（污染）切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證嚴(yán)重污染的類切口及類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防類切口手術(shù)時間較短者盡量不用抗生素抗生素給藥時機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系給藥時間定義與描述SSI（Surgical Site Infection）發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3小時1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24小時3.3%抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Cl

7、assen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛（食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

8、 手術(shù) 最可能的病原菌 預(yù)防用藥選擇各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇首劑用藥時機(jī)極為關(guān)鍵 應(yīng)在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度手術(shù)室給藥靜脈給藥，2030 min滴完常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個劑量，必要時可用第次圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用方法抗菌藥物的分級管理原則 第一線藥物（非限制使用）：窄譜、療效肯定、不良反應(yīng)小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用抗菌藥物的分級管理分類一線抗菌藥物（非限制使用） 青霉素類青霉素G、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、青霉素V鉀 、氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林

9、、羧芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦頭孢菌素頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯 氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、妥布霉素氯霉素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、白霉素四環(huán)素強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）氟喹諾酮諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星呋喃類呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺類SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他類甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥制霉菌素、酮康唑抗病毒藥利巴韋林、阿昔洛韋中草藥制劑大蒜注射液、黃連素、板藍(lán)根、雙黃連、抗病

10、毒口服液、香蓮片、三金片、魚腥草注射液抗菌藥物的分級管理 第二線藥物（限制使用）：抗菌譜較廣、療效好，但不良反應(yīng)較明顯或價格較貴的藥物，或近年來耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用抗菌藥物的分級管理分類二線抗菌藥物 （限制使用）青霉素類美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+雙氯西林、氨芐西林+氯唑西林、替卡西林/克拉維酸 頭孢菌素頭孢硫咪、頭孢替安、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢米諾、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢布烯、頭孢地尼、頭孢特侖酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢托侖酯 其它內(nèi)酰胺頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替安、氨曲南、拉氧頭孢、氟氧頭孢氨基糖苷類奈替米星、依替

11、米星、異帕米星、大觀霉素、卡那霉素、新霉素 氯霉素類甲砜霉素大環(huán)內(nèi)酯類乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素四環(huán)素四環(huán)素、美滿霉素氟喹諾酮依諾沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟羅沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托蘇沙星、蘆氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽類去甲萬古霉素其他類替硝唑、多粘菌素B、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁、利福布丁抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒藥金剛烷胺、乙剛烷胺、泛昔洛韋、阿糖腺苷、干擾素、拉米夫定、阿昔洛韋醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理第三線藥物（特殊使用）：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種抗菌藥

12、物的分級管理 分類三線抗菌藥物（特殊使用） 青霉素類哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素類/酶抑制劑復(fù)合物 頭孢菌素頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢哌酮/舒巴坦，及其它頭孢菌素/酶抑制劑復(fù)合物 碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆 糖肽類萬古霉素、替考拉寧其他類鏈陽霉素、惡唑烷酮、多粘菌素E抗真菌藥兩性霉素B病歷分析記錄要求首次使用、更改、停用抗菌藥物有相應(yīng)級別醫(yī)生查房分析記錄（包括使用指征、藥品種類選擇依據(jù)及使用方法的具體記錄二、三線藥物使用須有分級管理執(zhí)行情況記載： 如有相應(yīng)級別醫(yī)生查房意見或有感染專家會診意見，或有疑難病例討論意見等抗生素使用誤區(qū)（一）抗生素=消炎藥？

13、 抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用抗生素僅適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對由病毒及其它原因引起的炎癥無效。如果用抗生素治療無菌性炎癥，抗生素將壓抑和殺滅人體內(nèi)有益的菌群，引起菌群失調(diào)例如骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素 ？原則是能用窄譜不用廣譜能用低級不用高級一種能解決問題就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素沒有明確病原微生物時可以使用廣譜，明確致病菌后最好使用窄譜抗生素。否則容易導(dǎo)致耐藥 抗生素使用誤區(qū)（二）新藥好于老藥，價格越貴越好 ？每種抗生素都有自身特性，一般要因病、因人選擇，堅持個體化給藥例如，紅霉素是老牌抗生素，價格便宜，對于軍團(tuán)菌和支原體感染有相當(dāng)好的療效，這方面價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢不如紅霉素老藥藥效比較穩(wěn)定，價格便宜，不良反應(yīng)明確抗生素使用誤區(qū)（三）使用種類越多，越能控制感染？ 聯(lián)合用藥會導(dǎo)致藥物相互作用，不僅不能增加反而降低療效，容易產(chǎn)生毒副作用及耐藥性合