機械循環(huán)支持與心原性休克case課件

1、A Cold Taken to Heartmechanical circulatory support（MCS） use in cardiogenic shock病例簡介患者，女性，35歲，既往史無殊。主訴：發(fā)熱2天伴寒戰(zhàn)、肌痛。體檢：體溫39.1，血壓95/60（72）mmHg，心率 110 BPM，呼吸 20次/分，氧飽和度100（氧流量2L/min）。四肢冷，肺音清，心音聽診示心動過速，未及第三、第四心音或摩擦音。患者很快出現低血壓狀態(tài)，需靜滴去甲腎上腺素（12gKg/min）以維持血壓。實驗室檢查：肌鈣蛋白3.89ng/mL（正常范圍0-0.08ng/mL），靜脈乳酸3.5mmol/L

2、（正常范圍0.50-2.20mmol/L），白血細胞計數17.0109/L（正常范圍3.5-9.1109/L），血紅蛋白12.4g/dL（正常范圍13.3-16.2g/dL），肝腎功能在正常范圍。病例簡介心電圖：竇性心動過速，下側壁導聯ST段抬高。病例簡介左右側心導管檢查結果(Table 1)病例簡介由于大量心包積液導致的舒張期壓力上升，盡管升壓藥物劑量快速增加但患者仍然出現日益惡化的酸中毒，持續(xù)的低血壓和心動過速。于是病人被送往手術室行心包開窗術以治療心包填塞。盡管心包開窗術成功，但術中患者休克狀態(tài)惡化，給予緊急安置IABP。隨后患者在初診后24小時內被轉運至哥倫比亞大學醫(yī)學中心心血管科進一

3、步診治。到達中心時患者血壓83/63（70）mmHg，竇速130bpm，盡管1：1IABP支持下血壓可充至90mmHg，并已給予米力農0.25g/Kgmin和去甲腎上腺素15g/Kgmin靜滴，但4小時之前病人的尿量已經減少到15cm3/h，留置的Swan-Ganz肺動脈漂浮導管提示增高的充盈壓和低心輸出量(Table 2)。考慮給予機械輔助循環(huán)支持治療。病例簡介病例簡介病例簡介病例簡介術后第11天患者接受了異體器官移植。在移植術時進行了再次活檢顯示很少的纖維化和彌漫性間質淋巴細胞、單核細胞浸潤，伴有明顯的間質水腫，但無心肌細胞壞死，與患者心肌炎的臨床改善表現相一致。移植術后第5天患者出現非持

4、續(xù)性室性心動過速，予受體阻滯劑加量。經與電生理醫(yī)師討論后給予患者可穿戴式體外除顫儀（Zoll Life Vest），出院定期隨訪。Short-Term MCS小結如果急性爆發(fā)性心肌炎患者的血流動力學經藥物治療仍很不穩(wěn)定，那么機械循環(huán)支持（MCS）是一個重要的治療選項，至少有助于保護重要器官功能，為進一步安置人工心臟或行心臟移植創(chuàng)造條件。設備選則取決于各治療中心的專業(yè)技能經驗，并能恰當解決患者所存在的血流動力學問題。心肌心包炎很多情況下給予臨時左心室輔助支持就足夠了，并且患者可以使用過渡性的IABP或Impella治療。而在全心衰情況下，雙心室支持策略可能導致更好的結果。機械循環(huán)支持技術MCS的

5、歷史始于1953年Gibbon首次將體外循環(huán)技術應用于心內直視手術。隨著技術發(fā)展，目前MCS的應用已經從最早的心臟手術后復蘇、心臟移植過渡拓展至心肌功能的恢復乃至心力衰竭的永久性治療。2013年的INTERMASCS報告中，來自145個醫(yī)院6885名接受VAD治療的患者1年生存率為80%，2年存活率為70%。不良的右心和腎臟功能與早期死亡率相關。機械循環(huán)支持技術MCS治療的目的：心臟功能恢復的過渡（BTR）：目的是維持循環(huán)的穩(wěn)定和保護臟器功能直到心臟功能的恢復。心臟移植的過渡（BTT）和最終治療（DT）：主要用于重度心衰患者。機械循環(huán)支持技術Heartmate II機械循環(huán)支持技術Curren

6、t Recommendations for MCSACCF/AHA 2009 HF guidelines：Consideration of an LVAD as permanent or destination therapy is reasonable in highly selected patients with refractory end-stage HF and an estimated 1-year mortality50% with medical therapy (Class II; Level of Evidence B)Current Recommendations fo

7、r MCSHFSA comprehensive HF practice guidelines：Patients awaiting heart transplantation who have become refractory to all means of medical circulatory support should be considered for an MCS device as a BTT (Level of Evidence B)Permanent mechanical assistance with an implantable LVAD may be considere

8、d in highly selected patients with severe HF refractory to conventional therapy who are not candidates for heart transplantation, particularly those who cannot be weaned from intravenous inotropic support at an experienced HF center (Level of Evidence B)Current Recommendations for MCSCanadian HF gui

9、delines：MCS may be offered to selected individuals with end-stage heart failure who are inotrope dependent and do not meet the traditional criteria for cardiac transplantation (Class IIb; Level of Evidence B)Current Recommendations for MCSESC guidelines 2008/2010：Current indications for LVADs and ar

10、tificial hearts include bridging to transplantation and managing patients with acute, severe myocarditis (Class IIa; Level of Evidence C)Although experience is limited, these devices may be considered for long-term use when no definitive procedure is planned (Class IIb; Level of Evidence C)LVAD may

11、be considered as destination treatment to reduce mortality (Class IIa; Level of Evidence B)Current Recommendations for MCS2014中國心力衰竭診斷和治療指南：急性心衰主動脈內球囊反搏(IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應證（I類，B級）：AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正；伴血液動力學障礙的嚴重冠心?。ㄈ鏏MI伴機械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心源性休克是否有益尚無證據。心室機械輔助裝置（a類，B級）：急性心衰經常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應用該技術