ICD-10編碼方法課件

1、ICD-10編碼方法Encoding method of the International Classification of DiseasesBasic operation method of ICD-10ICD-10基本操作方法第三卷查找編碼第一卷核對(duì)編碼第二卷 指導(dǎo)應(yīng)用三卷書的聯(lián)合使用急性闌尾炎伴有腹膜膿腫高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏 急性闌尾炎伴有腹膜膿腫高凝血酶原血癥引起凝血因子缺乏 主導(dǎo)詞都存在于疾病的完整診斷中一、確定主導(dǎo)詞選擇主導(dǎo)詞（1）主導(dǎo)詞多由疾病診斷中的臨床表現(xiàn)擔(dān)任，大多數(shù)位于完整診斷術(shù)語(yǔ)的尾部。日光性皮炎、慢性會(huì)厭炎、胃潰瘍膽囊擴(kuò)張、子宮直腸瘺選擇主導(dǎo)詞（2）疾病的

2、病因也可作主導(dǎo)詞。結(jié)核性腦膜炎、梅毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病但“細(xì)菌”和“病毒”不能做主導(dǎo)詞。細(xì)菌性肺炎、病毒性肝炎選擇主導(dǎo)詞（3）以人名或地名命名的疾病或綜合征，可以以人名或地名作為主導(dǎo)詞。阿爾卑斯山病、阿布拉米病、賴特爾（Reiters）病、赫爾病、主導(dǎo)詞選擇（5）形容詞和解剖部位一般不做主導(dǎo)詞。慢性呼吸衰竭，主導(dǎo)詞為衰竭。左側(cè)股骨頸閉合性骨折，主導(dǎo)詞為骨折。但當(dāng)部位這個(gè)詞作為被修飾的詞時(shí)，可以作為主導(dǎo)詞。雞胸馬蹄形腎內(nèi)翻髖游走性睪丸主導(dǎo)詞選擇（7）以“病”結(jié)尾的診斷，首先要按全名稱查，如果查不到，可以將“病”作為主導(dǎo)詞查。甲狀旁腺病、角化病、滑膜病、結(jié)腸病主導(dǎo)詞選擇（9）如果指出了類型，則

3、以損傷類型作為主導(dǎo)詞；如果指出的是具有開(kāi)放性的損傷，則以“傷口”為主導(dǎo)詞；沒(méi)有指出任何情況的，則以“損傷”為主導(dǎo)詞。眼損傷，查：損傷，眼頭部槍傷，查：傷口，頭部查找編碼確定主導(dǎo)詞后，在第三卷的三個(gè)索引中查找該主導(dǎo)詞的編碼。首字拼音查找法首字筆畫查找法書眉拼音查找法 核對(duì)編碼核對(duì)編碼要在第一卷中進(jìn)行。 查看第一卷中的包括和不包括的注釋及指示性說(shuō)明。懸雍垂（腭垂）肥大，獲得的編碼是K13.7，而核對(duì)K13.7為口腔粘膜的其他和未特指損害，似乎不對(duì)。但章、類目、亞目都沒(méi)有指明不包含懸雍垂肥大，因此這個(gè)編碼是正確的。舉例阿米巴性腸炎查找：腸炎 見(jiàn) 小腸炎另查：小腸炎 阿米巴 A06.0再回到第一卷核實(shí)

4、編碼第三卷疾病/損傷性質(zhì)損傷外部原因藥物/化學(xué)物質(zhì)中毒否，向下是，查第一個(gè)索引編碼結(jié)束合適不合適是，查第二個(gè)索引查第三個(gè)索引否，向下查找分類編碼流程第一卷核對(duì)編碼損傷的外部原因索引以非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為主，選擇致傷的原因，多以動(dòng)詞或名詞為主導(dǎo)詞。V01-Y98 損傷的外部原因 （除外藥物中毒）這二部分可查找的編碼藥物和化學(xué)制劑表采用藥物或化學(xué)制劑的名稱為主導(dǎo)詞。這三部分可查找的編碼T36-T65藥物中毒和毒性效應(yīng)X40-X49有毒物質(zhì)的意外中毒 X60-X69藥物中毒，故意自害 Y10-Y19藥物中毒，意圖不確定 Y40-Y59在治療中使用藥物和生 物制品引起的有害效應(yīng) 編碼總規(guī)則編碼總規(guī)則是對(duì)整個(gè)分

5、類系統(tǒng)而言。如果是對(duì)某一章或某一種情況的特殊編碼則在各章中進(jìn)行描述。單一編碼與多編碼除了住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表或是單病種管理報(bào)表采用單一編碼外，其他使用情況都采用多編碼方法。負(fù)有醫(yī)、教任務(wù)的醫(yī)院或者三級(jí)醫(yī)院至少要編碼5個(gè)疾病診斷和三個(gè)手術(shù)操作名稱，除非病人不存在復(fù)雜的疾病情況。二級(jí)及以下的醫(yī)院可編碼3個(gè)疾病診斷和一個(gè)手術(shù)操作名稱。案例 1某病人因“肺部感染”收入呼吸科；同時(shí)患有“肺原性心臟病”、“糖尿病”、“高血壓”等慢性病；本次是因病情較急的“肺部感染”入院，即使病人原本的這些慢性病在入院期間也做了治療，但相對(duì)于“肺部感染”的治療花費(fèi)要少，病情也不如“肺部感染”急；應(yīng)將“肺部感染”作為主要

6、診斷。案例 2腦外科病人入院診斷為：腦外傷術(shù)后顱骨缺損根據(jù)病歷上記錄，該病人是1年前因車禍腦外傷而造成的顱骨缺損，本次來(lái)住院手術(shù)治療，所以編碼應(yīng)該是創(chuàng)傷性顱骨缺損T90.2，而不能編成M95.2。轉(zhuǎn)科的主要診斷選擇某患者男、65歲、因反復(fù)頭暈、頭痛6個(gè)月，伴視物模糊1個(gè)月，體查血壓190/110mmHg，入院心血管內(nèi)科，經(jīng)眼科眼底熒光血管造影提示“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入眼科球后注射抗炎藥物治療，由于患者經(jīng)濟(jì)困難要求出院繼續(xù)門診治療。住院總天數(shù)10天（其中在心血管內(nèi)科7天、眼科科3天），住院總費(fèi)用4671元（其中心血管內(nèi)科3652元、眼科1019元）?；颊吖ぷ鲿r(shí)從建筑工地上跌

7、落，鼻孔流血，昏迷1小時(shí)。CT提示腦挫裂傷、顱底骨骨折、鼻中隔骨折收治神經(jīng)外科，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)到耳鼻喉科進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。住院總天數(shù)25天（其中在神經(jīng)外科13天、耳鼻喉科12天），住院總費(fèi)用10471元（其中心神經(jīng)外科6460元、耳鼻喉科4011元）。醫(yī)生在首頁(yè)上填寫的是主要診斷 鼻中隔骨折 出院情況-治愈其他診斷 顱底骨骨折 出院情況-治愈 腦挫裂傷 出院情況-治愈正確摘錄編碼應(yīng)是主要診斷 腦挫裂傷 S06.2其他診斷 鼻中隔骨折 S02.2 顱底骨骨折 S02.1 損傷中毒外部原因 工作時(shí)從建筑工地上跌落 W17.62急慢性疾病編碼慢性疾病的急性發(fā)作，原則上按急性編碼。慢性闌尾炎急性發(fā)作，按急

8、性闌尾炎編碼。但對(duì)于一些在治療中沒(méi)有其它特異性治療的，仍將按慢性病編碼。慢性腎炎急性發(fā)作，按慢性腎炎編碼。在第三卷索引中，少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說(shuō)明，應(yīng)按說(shuō)明的指示編碼。慢性阻塞性肺病急性加重，第三卷索引中明確指出編碼于J44.1，這是一個(gè)專為其設(shè)定的編碼。懷疑診斷在病人出院后對(duì)疾病仍不能做出肯定診斷的為懷疑診斷。只有一個(gè)懷疑診斷，要假定為肯定診斷編碼。“支氣管肺炎？”，編碼Jl8.0未特指的支氣管肺炎，將懷疑診斷假定為實(shí)際情況編。當(dāng)某一個(gè)癥狀或體征后跟隨一個(gè)或多個(gè)懷疑診斷時(shí)，只編碼癥狀，懷疑診斷可編碼或不予編碼。厭食，肝炎？精神性？晚期效應(yīng)的定義也稱后遺癥。ICD提供了許多稱為“.后遺

9、癥”的類目（B90-B94， E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98， Y85-Y89），這些類目可以用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療或調(diào)查之問(wèn)題的原因。總之，對(duì)“主要情況”的優(yōu)選編碼就是對(duì)后遺癥本身性質(zhì)的編碼，“.后遺癥”的編碼可以增加用做選擇性附加編碼。晚期效應(yīng)類目的定義說(shuō)明 特指為后遺癥或晚期效應(yīng)或陳舊性或靜止性或非活動(dòng)性的疾病。非活動(dòng)性肺結(jié)核 某些疾病在發(fā)病一年以后的殘留表現(xiàn)。腦炎后智力低下 晚期效應(yīng)的編碼范圍B9094 傳染病和寄生蟲(chóng)病的后遺癥E64. 營(yíng)養(yǎng)不良和其他營(yíng)養(yǎng)缺乏的后遺癥E68 營(yíng)養(yǎng)過(guò)度后遺癥G09 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69. 腦血管

10、病后遺癥O97 由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡T90T98 損傷、中毒和外因的其他后果的 后遺癥Y85Y89 外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡晚期效應(yīng)的編碼原則由于死亡是后遺癥所至，而不是在疾病的活動(dòng)期，此時(shí)后遺癥可以作為根本死因的編碼，不管疾病或損傷發(fā)生的時(shí)間。當(dāng)后遺癥的類目是用來(lái)指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療的疾病的起因時(shí)，編碼就不強(qiáng)調(diào)那個(gè)不復(fù)存在的情況，而要優(yōu)先編碼后遺癥的表現(xiàn)。 當(dāng)后遺癥的表現(xiàn)沒(méi)有指出，又不能獲得進(jìn)一步說(shuō)明時(shí)，后遺癥可以作為主要編碼。 主要診斷：陳舊性腦梗死所致的言語(yǔ)困難其他診斷： 主要情況編碼：R47.0言語(yǔ)困難附加情況編碼：I69.3腦梗死后遺癥后遺癥編碼舉例（1）主要

11、診斷：由于十年前機(jī)動(dòng)車輛事故所致的 陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折引起的 髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要情況編碼:M16.5其他創(chuàng)傷后髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎附加情況編碼:T93.1股骨骨折后遺癥Y85.0機(jī)動(dòng)車輛事故后遺癥編碼舉例（2）后遺癥編碼舉例（3）主要診斷：脊髓灰質(zhì)炎的晚期效應(yīng)主要情況編碼：B91 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥【注】因?yàn)闊o(wú)法獲得其他信息，所以把B91 作為“主要情況”編碼。醫(yī)療并發(fā)癥因主要疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療手段的介入，導(dǎo)致發(fā)生另一種疾病，稱為并發(fā)癥。并發(fā)癥分兩個(gè)方面一是疾病自身的發(fā)生、發(fā)展將導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生；二是在疾病的診療過(guò)程中，因醫(yī)生的醫(yī)療行為介入后引發(fā)的并發(fā)癥。選擇“并發(fā)癥”為主導(dǎo)詞。 例：乳房切除術(shù)后淋

12、巴水腫綜合征查：并發(fā)癥 - 外科操作的 - - 象皮腫及淋巴水腫 - - - 乳房切除術(shù)后 I97.2并發(fā)癥編碼的查找方法醫(yī)療并發(fā)癥的編碼（1）一些醫(yī)療并發(fā)癥不被認(rèn)為是操作的特有情況，此時(shí)要按臨床表現(xiàn)歸類，歸入解剖系統(tǒng)所在章中的某一個(gè)疾病編碼。為了表示此情況與醫(yī)療操作相關(guān)，可以用Y83-Y84作為附加編碼。手術(shù)后食管炎 K20手術(shù)后耳后瘺 H70.1醫(yī)療并發(fā)癥的編碼（2）一些醫(yī)療并發(fā)癥歸入解剖系統(tǒng)所在章中專設(shè)的手術(shù)操作后類目，這種情況通常是一些不能歸入某一個(gè)具體的疾病編碼的遲發(fā)性的并發(fā)癥。腰椎穿刺后腦脊液漏 G97.0心臟手術(shù)后心力衰竭 I97.1醫(yī)療并發(fā)癥的編碼（3）一些醫(yī)療并發(fā)癥歸類于T8

13、0-T88手術(shù)和醫(yī)療的并發(fā)癥。這一節(jié)編碼主要是分類一些早期的、機(jī)械性的并發(fā)癥和不能歸類到系統(tǒng)章的并發(fā)癥。腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作 T81.2手術(shù)后傷口裂開(kāi) T81.3并發(fā)癥編碼主要診斷的選擇當(dāng)操作后情況和并發(fā)癥同時(shí)被記錄為主要情況時(shí)，為了選擇正確的編碼，必須參考第三卷索引中的修飾詞和形容詞。自從一年前甲狀腺切除術(shù)以來(lái)的甲狀腺機(jī)能減退 手術(shù)后甲狀腺機(jī)能減退作為“主要情況”編碼（E89.0）拔牙后過(guò)度出血 操作所致的出血作為“主要情況”（T81.0）整形手術(shù)后的精神病 精神病作為“主要情況”（F29），并輔以Y83.8指明操作后的關(guān)系。假定分類的概念當(dāng)醫(yī)師的臨床診斷沒(méi)有指出疾病的特性，并在研究了全部病

14、案資料后仍不能確定其特性時(shí)，這個(gè)疾病被按照臨床上最常見(jiàn)的發(fā)病情況進(jìn)行分類。假定分類的意義為了減少垃圾組的內(nèi)容，對(duì)于一些有規(guī)律性的診斷進(jìn)行肯定性地假定分類，是一個(gè)好的分類系統(tǒng)必然采取的措施。充分理解假定分類的含義是提高分類準(zhǔn)確性、提高資料可利用度的基本保證。假定分類原則的建立假定分類是有根據(jù)的，它是建立在對(duì)疾病診斷和對(duì)ICD-10假定分類的理解之上。由于某種原因未對(duì)病人做進(jìn)一步檢查而不能指出疾病分類性質(zhì)的。由于書寫習(xí)慣而沒(méi)有指出疾病的分類性質(zhì)，但公眾是一致認(rèn)同的。假定分類的標(biāo)志NOS未特指疾病診斷沒(méi)有更特異性的說(shuō)明。NEC未在它處分類附有NEC的疾病名稱都是分類性質(zhì)不夠詳細(xì)。圓括號(hào)當(dāng)疾病診斷沒(méi)有明確其某些特性時(shí)，被按照含有圓括號(hào)內(nèi)容的診斷名稱進(jìn)行假定性分類。假定分類案例分析 支氣管炎分類的要求需明確指出急性、慢性情況，或明確發(fā)病年齡及發(fā)病原因。診斷名稱分析這是一個(gè)不明確分類性質(zhì)的診斷名稱。假定分類結(jié)果將其假定分類到慢性下呼吸道疾病，編碼為J40。如果病例年齡小于15歲，則假定分類到急性支氣管炎，編碼為J20.9。舉例1假定分類案例分析 細(xì)菌性痢疾分類的要求需指出具體的致病菌。診斷名稱分析這是一個(gè)臨床常見(jiàn)的診斷名稱。假定分類結(jié)果ICD-10通常將其假定為志賀菌感染，編碼為A03.9。這是一個(gè)精細(xì)準(zhǔn)確的假定分類。舉例2假定