生命體征的觀察與護(hù)理.課件

1、生命體征的觀察與護(hù)理 生命體征 (Vital Signs) 體溫 (temperature) 脈搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血壓 (blood pressure)體溫的觀察及護(hù)理observation and nursing of temperature 一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體溫：也稱體腔溫度，是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度，可受環(huán)境溫度的影響且低于正常溫度。 正常體溫及生理變化 部位 平均溫度 正常范圍 口溫 37 36.337.2 肛溫 37.5 36.537.7 腋溫 36.5 36.037.0 異常體溫

2、的觀察 體溫過高又稱發(fā)熱： 指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高 。判斷標(biāo)準(zhǔn): 腋溫37,口溫37.5或一晝夜體溫波動(dòng)在1以上 。 原因：感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱 體溫過高的臨床分度 分度 溫度范圍 低熱 37.538.0 中等熱 38.139.0 高熱 39.141.0 超高熱 41以上 異常體溫的護(hù)理發(fā)熱患者的護(hù)理：降低體溫病情觀察維持水電解質(zhì)平衡補(bǔ)充營養(yǎng)增進(jìn)病人舒適，預(yù)防并發(fā)癥保證休息心理護(hù)理電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)（化學(xué)點(diǎn)式體溫計(jì)）電子耳溫計(jì)（耳式紅外測溫計(jì)） 腋溫測(axillary temperature) 肛溫測量 (rectal temperat

3、ure)口溫測量 (oral temperature) 口溫：進(jìn)食、進(jìn)水30分鐘后再測 如不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收。3、病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。腋溫：擦干腋窩肛溫：坐浴30分鐘以后再測不同方法的注意要點(diǎn) 1、口腔測溫法 部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時(shí)間：3 5min2、腋下測溫法部位：腋窩深處 時(shí)間：10min3、直腸測溫法部位：肛門內(nèi)34cm 時(shí)間：3min不同部位的測量時(shí)間脈搏的觀察與護(hù)理脈搏：在每一個(gè)心動(dòng)周期，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，

4、稱為動(dòng)脈搏動(dòng)。脈率：即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。正常成人安靜狀態(tài)下，脈率為60100次/min；脈律均勻、規(guī)則、間隔時(shí)間相等、跳動(dòng)力量相等；脈搏強(qiáng)弱相等；動(dòng)脈壁有彈性。在正常情況下脈率和心率是一致的，脈率是心率的指示，當(dāng)脈率微弱難以測得時(shí)，應(yīng)測心率。脈搏的測量一、測量部位 最常用-橈動(dòng)脈二、方法評估 1、30min內(nèi)無劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng) 2、患者有無偏癱、功能障礙實(shí)施 1、一般患者，用中等壓力，測 30s2 2、脈搏微弱觸不清時(shí)，聽心率 1min 3、脈搏短絀 兩人同時(shí)計(jì)數(shù)心率和脈搏一分鐘，由數(shù)心率者發(fā)口令。血壓的觀察與護(hù)理血壓：是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。血壓的

5、觀察：正常人的血壓：收縮壓為90-140mmHg，舒張壓：60-90mmHg，脈壓差為30-40mmHg。高血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為大于等于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。低血壓:正常成人安靜狀態(tài)下低于90/60mmHg。血壓水平的定義和分類WHO/ISH 類別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80 正常血壓 130 =180 =110 單純收縮期高血壓 =140 90 亞組臨界收縮期高血壓 140-149 90測量方法（臺(tái)式血壓計(jì)）測量部位：以常在上肢肘窩的肱動(dòng)脈處測量為方便。用物：血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆。坐位袖帶血壓計(jì)操作流程：量前休息（15-30min）體位適宜（坐

6、位或仰臥位被測肢體與心臟平行）纏好袖帶（手掌向上，肘部伸直，袖帶下緣距肘窩2-3cm，一指為宜）正確測量：聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，充氣置肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失在升高20-30hhmg，緩慢放氣，第一聲搏動(dòng)音為收縮壓，搏動(dòng)音消失或減弱為舒張壓。整理用物記錄結(jié)果測量方法（電子血壓計(jì)）1.將手臂（偏癱患者應(yīng)在健側(cè)上肢進(jìn)行測量）放在與心臟同一水平的高度(即坐時(shí)手臂應(yīng)與第四肋骨在同一高度上，仰臥時(shí)手臂應(yīng)與腋中線保持水平)并外展45度。測量時(shí)取下左手腕上的所有飾物，卷起衣袖。2.手掌朝上，將腕套套入您的左手腕，腕套邊距手掌末端約1cm。3.扣緊手腕套，保持血壓計(jì)與心臟同一水平線。4.按開始鍵，開始

7、測量。注意事項(xiàng)：1.自動(dòng)測壓過程，患者不能有動(dòng)作（避免講話、移動(dòng)身體、肢體等干擾因素），否則因肌肉運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)的假波，使測壓失敗或血壓值偏高。2.在測血壓前，先靜坐片刻，使精神安靜下來。3.情緒緊張和激動(dòng)之后不可馬上測血.4.劇烈運(yùn)動(dòng)之后和勞動(dòng)之后不可馬上測血壓.5.手臂平放，手心向上，上臂和心臟在同一水平位上，肌肉要放松。如果是臥式，也要使上臂和心臟處于同一水平，不能過高或過低呼吸的觀察及護(hù)理呼吸的定義： 呼吸是指機(jī)體在新陳代謝過程中，不斷地從外界吸取氧氣，排出二氧化碳的過程，即機(jī)體和環(huán)境之間的氣體交換。正常呼吸：成人安靜狀態(tài)下呼吸為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則，頻率與深淺度均勻平穩(wěn)，呼吸無聲不費(fèi)力。呼吸增快：呼吸頻率每分鐘超過24次。呼吸過緩：呼吸頻率每分鐘低于12次。血氧飽和度的監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)：是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)SaO2的正常值為9SpO2定為低氧血癥（P