慢性腎小球腎炎的診療

1、慢性腎小球腎炎Chronic Glomerulonephritis概 述 慢性腎炎是一組病情遷延,病變緩慢進(jìn)展,最終將發(fā)展成腎功能衰竭的疾病. 腎炎綜合征:水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、腎功損害. 病理類型 影響臨床表現(xiàn) 病 程 臨床表現(xiàn)多樣化病因和發(fā)病機(jī)制1.少數(shù)是急性腎炎發(fā)展而來(lái)（直接遷延或痊愈后重發(fā)）2.確切病因尚不清楚、起病即屬慢性腎炎（其病理類型決定其病程必定遷延）3.免疫介導(dǎo)4.慢性進(jìn)程 非免疫因素參與,高血壓致 腎小球內(nèi)高壓,腎小球高濾過(guò)致腎小球硬化.病 理 多樣性 主要病理類型 系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化 硬化性腎小球腎炎 毛細(xì)

2、血管內(nèi)增生性腎小球腎炎輕度系膜增生性腎小球腎炎中度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎IgG沿系膜區(qū)沉積臨 床 表 現(xiàn)一.早期表現(xiàn) 乏力、疲倦、腰痛、納差、有輕度尿異常 1.蛋白尿 中度蛋白尿,24小時(shí)1.5-3克 2.血尿 RBC10/Hp,偶見紅細(xì)胞管型 3.水腫 部分病人有,部分病人無(wú)（輕-中度） 4.高血壓 部分病人有,部分病人無(wú)（輕、中度） 5.腎功 部分正常（正常期或代償期）或輕度受損.可持續(xù)數(shù)年.數(shù)十年,腎功能逐漸惡化臨 床 表 現(xiàn)二、高血壓表現(xiàn)突出 1.除具備上述特點(diǎn)外 2.血壓呈持續(xù)性,中度以上升高,舒張壓 持續(xù)110mmHg（14.7Kpa） 3.眼底損害突出.A變細(xì).

3、A-V交叉壓跡, 滲血.出血.視乳頭水腫 4.一般降壓藥效果欠佳,腎功能惡化較快,預(yù) 后較差 臨 床 表 現(xiàn)三、慢性進(jìn)展中急性發(fā)作 1.有鏈球菌或病毒感染或腎毒性藥物勞累受涼誘因 2.潛伏期短（僅1-2天, 5天） 3.漫性病程中突然出現(xiàn)蛋白尿.血尿.水腫,高血壓加重,甚至腎功能損害突然加重 4.尿沉渣改變突出,除血尿.蛋白尿外,管型尿 WBC 特別是RBC管型出現(xiàn)提示腎炎活躍臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查 任何年齡,中青年男性多見,多數(shù)起病隱匿,緩慢,臨床表現(xiàn)多樣性,蛋白尿,高血壓,水腫為基本臨床表現(xiàn), 可有不同程度腎功能減退,病情時(shí)輕時(shí)重,遷延進(jìn)展為慢性腎衰.臨床實(shí)驗(yàn)室檢查 1.蛋白尿 1-3g/d 2

4、.血尿.腎小球源性,可有肉眼血尿 3.水腫.輕于腎病綜合征,多無(wú)體腔 積液 4.高血壓.腎衰時(shí)90%出現(xiàn)診 斷 凡尿化驗(yàn)異常（蛋白尿.血尿.管型尿）水腫及高血壓病史達(dá)一年以上,無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病,在除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎后,臨床上可以診斷為慢性腎炎。鑒 別 診 斷一、急性腎炎二、繼發(fā)性腎小球腎炎 狼瘡性腎炎.過(guò)敏性紫癜,根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查, 則不難鑒別 三、Alport綜合征 眼（球形晶狀體等） 耳（神經(jīng)性耳聾） 青少年兒童10歲 腎（神經(jīng)性耳聾.輕度蛋白 尿.進(jìn)行性腎功衰） 陽(yáng)性家族史（性鏈鎖性遺傳） 鑒 別 診 斷四、原發(fā)性高血壓繼發(fā)性腎損害 1.發(fā)病年令40歲 2,

5、多年高血壓病史,高血壓的出現(xiàn)早于尿沉 渣異常 3.尿沉渣改變較腎炎更輕 4.少量蛋白尿.24小時(shí)1.0,且為小分子（如2微球蛋白） 5.晚期腎臟受損時(shí),主要是腎小管功能下降. 夜尿,同時(shí)應(yīng)有靶器官心.腦損害.眼底改變 治 療 目的: 防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化,改善或緩解臨床癥狀,防止嚴(yán)重合并癥 原則: 不強(qiáng)求消除尿蛋白及血尿,一般不主張用激素及細(xì)胞毒藥物治 療1.限制食物蛋白及磷入量 腎功能不全氮質(zhì)血癥時(shí) 蛋白質(zhì) 0.5-0.8/kg/d 優(yōu)質(zhì)必須氨基酸,-酮酸 磷-600-800mg/d 治 療 2.積極控制高血壓 高血壓是加速腎小球硬化,促進(jìn)腎功能惡化 的重要因素 原則:力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平 尿蛋白1g/d.Bp125/75mmHg 尿蛋白1g/d.Bp130/80mmHg 選擇能延緩腎功,具有保護(hù)的降壓藥 限鹽3.0/d 利尿 水鈉潴留者,氫氯噻嗪.速尿治 療 降壓藥物 首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）貝那普利（洛丁新）5-10mg Qd.或 Ang受體拮抗劑（ARB）洛沙坦50-100mg Qd 鈣通道抑制劑.洛活喜.硝苯吡啶 -受體阻滯劑.倍他樂克25mgBid 血管擴(kuò)張 劑 肼苯達(dá)嗪 頑固性高