過敏性休克搶救課件

1、過敏性休克的搶救中山市沙溪隆都醫(yī)院內(nèi)兒科黃英如過敏性休克（anaphylactic shock）是指特異性過敏原作用于已經(jīng)致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及癥候群，表現(xiàn)為以急性循環(huán)衰竭為主的全身性速發(fā)型超敏反應(yīng)。是過敏性疾病中發(fā)病最急，病情最重的情況之一，一旦發(fā)生，可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 病 因多種變應(yīng)原均可引發(fā)。常見過敏原有：1）異種蛋白：內(nèi)分泌激素（胰島素、加壓素等）、酶（青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉浸液（豬草、樹、草）、食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力）、抗血清（抗淋巴細胞血清、抗淋巴細胞丙種球蛋白、蜂類毒素）、職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)。2）多糖類：如葡聚糖鐵等。3

2、）藥物：許多常用藥物如抗生素（青霉素、頭孢菌素、兩性霉素B等）、局麻藥物（普魯卡因、利多卡因）、維生素（硫胺、葉酸）、診斷試劑（造影劑、磺溴酞）、職業(yè)性化學(xué)接觸物等，是引發(fā)過敏性休克最常見的原因。4）使用血液及血液制品：如輸血、血漿、免疫球蛋白等。臨 床 表 現(xiàn)依接觸過敏原后癥狀出現(xiàn)的時間，將過敏性休克分為急發(fā)型和緩發(fā)型兩類。前者為接觸過敏原后半小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，占過敏性休克的80%90%，多猝然發(fā)生，約半數(shù)患者在接受病因抗原5分鐘內(nèi)發(fā)生癥狀。后者為接觸過敏原半小時后甚至24小時出現(xiàn)休克癥狀，僅10%20%屬于此型。癥狀出現(xiàn)越急則越重，預(yù)后越差。臨 床 表 現(xiàn)過敏性休克有兩大特點：一、是有休克表

3、現(xiàn)，血壓急劇下降，出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則意識喪失。二、是在休克出現(xiàn)之前或同時有過敏的相關(guān)癥狀。 皮膚粘膜表現(xiàn)是最早最常出現(xiàn)的征狀，包括皮膚潮紅、瘙癢、廣泛的蕁麻疹，皮膚黏膜、口周及四肢麻感，血管神經(jīng)性水腫、噴嚏、水樣涕、音啞、呼吸困難等。 氣道阻塞癥狀是本病最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫，分泌物增加，加之喉或支氣管痙攣，出現(xiàn)喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致窒息死亡。臨 床 表 現(xiàn) 循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，患者先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，后發(fā)展為肢冷發(fā)紺、血壓迅速下降（低于10.6/6.6kpa ,80/50mmHg即為休克水平）、脈搏消失、測不到血壓，最終心跳

4、停止。意識改變，先出現(xiàn)恐懼感、煩躁不安、頭暈?？捎幸暳φ系K或視色異常，包括黃視、幻視復(fù)視等。 隨著腦缺氧和水腫的加劇，出現(xiàn)意識不清或完全喪失、抽搐、肢強直。其它癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、大小便失禁、刺激性咳嗽，高熱，呼吸道或消化道出血。 診 斷1過敏性休克是一臨床診斷，需要立即采取治療措施，治療前沒有實驗室檢查以幫助確診，一般來講，接觸抗原后數(shù)分鐘即發(fā)生的累及多個系統(tǒng)的全身過敏反應(yīng)即能夠確診。2本病應(yīng)與迷走血管性虛脫相鑒別：后者發(fā)生于注射后，無呼吸困難，無瘙癢及皮疹，經(jīng)平臥位后虛脫(暈厥)立即好轉(zhuǎn)。 鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditary angioedema） 這是

5、一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特異性因素（例如感染、創(chuàng)傷等）刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。 3苯海拉明40mg或異丙嗪50mg肌注。4地塞米松1020mg靜注，繼之以每6小時靜脈注射氫化可的松100250mg有助于防止雙時相過敏反應(yīng)的遲發(fā)表現(xiàn)。（有25%的病人可以發(fā)生雙時相過敏反應(yīng)，經(jīng)過8h無癥狀期后再次出現(xiàn)危及生命的反應(yīng)。）甲基強的松龍：起效快、有很強的抗

6、炎、免疫抑制及抗過敏活性作用。用于控制常規(guī)療法難以處理的嚴重的或造成機能損傷的過敏性疾病，初始劑量從10mg至500mg不等，依臨床疾病而變化。大劑量甲潑尼龍可用于短期內(nèi)控制某些急性重癥疾病，如：支氣管哮喘、蕁麻疹。小于等于250mg的初始劑量應(yīng)至少用5分鐘靜脈注射；大于250mg的初始劑量應(yīng)至少用30分鐘靜脈注射。根據(jù)患者的反應(yīng)及臨床需要，間隔一段時間后可靜脈注射或肌肉人注射下一劑量。用法 80-160mg靜推或靜滴（大于5分鐘）/bid。5維持呼吸道通暢。以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通

7、暢。9.糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。10. 5%葡萄糖500毫升 加 維生素C 3克 靜滴 ，5%葡萄糖250毫升加復(fù)方甘草酸苷注射液100ml靜滴。11組織胺H2受體拮抗劑 建議使用雷尼替丁50mgiv bid。西咪替丁1.2g靜滴應(yīng)慎用，快速靜推可導(dǎo)致心跳驟?；蜓獕合陆担瑧?yīng)慎用！孕婦，女性，27歲。因“停經(jīng)40+6周，規(guī)則腹痛伴陰道流水2小時”于2011-12-29-8：00入院。”在腰硬聯(lián)合麻下行子剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，10：55安返病房，給予“縮宮素”促宮縮、“頭孢西丁鈉”抗炎處理，11:25產(chǎn)婦臉部頸部搔癢，全身未發(fā)現(xiàn)明顯皮疹，心電監(jiān)護示：BP：101/77mmHg，P86次/分，血

8、氧飽和度98%，也不排除麻醉并發(fā)癥，遂請麻醉科主任查看產(chǎn)婦，11:35麻醉師查看產(chǎn)婦過程中產(chǎn)婦搔癢加重，皮膚潮紅，臉色蒼白，呼吸困難，神志清楚，當時考慮過敏反應(yīng)，立即給予地塞米松10mg抗過敏，請院內(nèi)搶救小組到場協(xié)助搶救，11:40產(chǎn)婦出現(xiàn)，無自主呼吸，脈搏，血壓均測不到，頭面部、雙手浮腫，雙側(cè)瞳孔散大,四肢及軀干均有橘皮樣紅色皮疹，給予腎上腺素1mg靜推，苯海拉明20mg肌注同時行胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，約2分鐘后產(chǎn)婦恢復(fù)自主心率，約175次/分，但出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予胺碘酮0.15靜推后，心率160次/分，律齊，恢復(fù)自主呼吸，3次/分，血壓50/30mmHg，給予多巴胺升壓處

9、理，11:50發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)較多泡沫痰，頭面部浮腫，四肢及軀干均有橘皮樣紅色皮疹無明顯消退，繼續(xù)予腎上腺素0.5mg皮下注射，腎上腺素0.5mg氣管內(nèi)注入，12:20血壓恢復(fù)到90/50mmHg，心率143次/分，自主呼吸8次/分，血氧飽和度90%，患者仍昏迷，轉(zhuǎn)內(nèi)科IUC繼續(xù)搶救。 轉(zhuǎn)入ICU患者呈昏迷狀，心電監(jiān)護提示心率172次/分，律齊，血壓80/40mmHg，脈氧82%，全身皮膚潮紅呈橘皮樣改變，四肢冰冷，脈搏細速，四肢肢端腫脹，眼瞼、嘴唇及舌頭浮腫，雙側(cè)瞳孔等大，直徑4mm，對光反射遲鈍，有自主呼吸，8次/分，雙肺呼吸音粗，無明顯羅音，心音低鈍，無雜音，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理

10、放射未引出。治療上立即給予甲強龍、撲爾敏及腎上腺素抗過敏處理，同時給予多巴胺升壓、泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、機械輔助通氣等治療。血氣分析提示血鉀2.8mmol/l PH值7.188 HCO3- 14.2mmol/l BE-14mmol/l，遂給予補鉀、糾正酸中毒、補液等處理，皮疹逐漸消退，嘴唇轉(zhuǎn)紅潤，于13:30可以喚醒，心率142次/分，脈氧,99%，血壓110/60mmHg，約于30/12 10:00，患者神志轉(zhuǎn)清，對答確題，記憶力正常，水腫消退，血壓穩(wěn)定，四肢肌力、肌張力正常。第3天停呼吸機，激素逐漸，7天停甲強龍改為口服強的松10mg,并轉(zhuǎn)出ICU,第8天出現(xiàn)視力下降，流淚，眼脹痛，頭暈

11、，眼科檢查左眼0.4 右眼0.5，視乳頭蒼白，頭顱CT左側(cè)丘腦及左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗塞，不排除脫髓鞘改變。又重新使用甲強龍，加大強的松30mg，第9天視力逐漸恢復(fù)，第11天視力基本恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱CT正常，住院14天痊愈出院。 患者 男 28歲 因咽痛、發(fā)熱在急診注射頭孢孟多鈉約5分鐘后出現(xiàn)口周、四肢麻痹，隨著出現(xiàn)呼吸困難并出現(xiàn)昏迷，急診給予地米20mgiv及腎上腺素0.5mgiv轉(zhuǎn)醒于21：40入院。入院查體T 39 P 110次/分 R 25次/分 Bp 82/42mmHg 脈氧88% 精神極度疲倦，可行簡單對答，全身皮膚潮紅，呈橘皮樣改變，無風(fēng)團狀皮疹，甲床、嘴唇紫紺，頭面部、口唇

12、、四肢水腫，脈搏細速，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕性羅音，心率110次/分，心音低頓，律齊，診斷：1.過敏性休克 2.藥物過敏 3.急性咽炎。入院后立即給予甲強龍，持續(xù)多巴胺升壓及加強補液處理。21:48患者出現(xiàn)煩躁不安，隨著出現(xiàn)神志不清，心電監(jiān)護提示心率下降至58次/分，隨即出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速、室顫，立即給予胸外錘擊，腎上腺素、可達龍復(fù)律，繼續(xù)甲強龍、非那根加強抗過敏處理，21:50患者恢復(fù)竇性心律，心率維持在142次/分，血壓105/58mmHg，神志轉(zhuǎn)清， 脈氧92%上腹部劇痛，治療上繼續(xù)給予可達龍控制心律、多巴胺維持血壓及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等處理。2011-10-28 0:30患者出現(xiàn)頻發(fā)干咳，氣促，端坐呼吸，呼吸困難，心電監(jiān)護提示：血壓110/70mmHg，心率134次/分，律齊，呼吸 35次/分，末梢脈氧88%，雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及少量散在濕羅音，測CVP19.5cmH2O，45%吸氧，血氣分析提示“PH 7.332 PO2 66mm