輸血及血液制品治療知情同意書

1、 輸血及血液制品治療知情同意書醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。患者基本情況：診斷：_血型：_輸血史：_妊娠史：輸血前檢查：ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 擬實(shí)施的輸血方案：輸異體血 輸自體血輸異體+自體血 其他： 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制品治

2、療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過(guò)采供血機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問(wèn)題。（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時(shí)期。）因此輸入經(jīng)過(guò)檢測(cè)正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時(shí)，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問(wèn)題。1.我理解任何所用藥

3、物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；發(fā)熱反應(yīng)；感染肝炎（乙肝、丙肝等）；感染艾滋病、梅毒；感染瘧疾；巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 _3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn): 有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過(guò)程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況， （“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要