臨床藥師參與腎內(nèi)科藥物治療的實(shí)踐和體會(huì)

1、 可修改 歡送下載 精品 Word 可修改 歡送下載 精品 Word 可修改 歡送下載 精品 Word臨床(ln chun)藥師參與(cny)腎內(nèi)科藥物(yow)治療的實(shí)踐(shjin)和體會(huì)劉心慧(江蘇大學(xué)附屬(fsh)醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212001)摘要： 目的：探討臨床藥師在藥物治療中的作用。方法：選取腎內(nèi)科臨床藥師協(xié)助醫(yī)師治療的典型案例4例。結(jié)果：藥師參與藥物治療，能提高醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)論：臨床藥師將藥學(xué)與醫(yī)學(xué)知識(shí)融合能促進(jìn)臨床合理用藥。關(guān)鍵詞：臨床藥師；腎內(nèi)科；藥物治療2002年月衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定并發(fā)布?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?，明確規(guī)定“醫(yī)院藥學(xué)部門必須從傳統(tǒng)的藥品供給

2、模式向以病人為中心的藥學(xué)技術(shù)效勞模式轉(zhuǎn)變。該規(guī)定要求藥學(xué)部門建立以“病人為中心的藥學(xué)管理模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，逐步建立臨床藥師制1。自2006年起，我院臨床藥師堅(jiān)持參與臨床查房、會(huì)診、疑難病例討論，為醫(yī)生提供合理的藥學(xué)建議?，F(xiàn)結(jié)合我院腎內(nèi)科臨床藥師參與藥物治療的典型案例來(lái)探討臨床藥師在藥物治療方面的作用。1 協(xié)助醫(yī)生，正確選用抗菌藥物患者，男，44歲，因“維持腹透5月，腹透液混濁三天入院。查體：T 36.8 P：93次/min R ：21次/min BP：145/85mmHg，腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張，雙下肢水腫。腹水常規(guī)：混濁，比重1.018 ，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，有核

3、細(xì)胞數(shù)6600106/L。診斷：腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。取腹水和隧道口分泌物培養(yǎng)、鑒定和藥敏，并經(jīng)驗(yàn)予頭孢唑林1.0g，頭孢他啶1.5g參加每晚10點(diǎn)腹透液腹腔灌注，一日一次。兩日后培養(yǎng)結(jié)果為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌，醫(yī)囑停用頭孢他啶，加用左氧氟沙星注射液0.2g ivgtt qd 。經(jīng)治療后患者腹痛并未減輕，隧道口仍有大量分泌物。 臨床藥師查房審查藥敏檢驗(yàn)單時(shí)發(fā)現(xiàn)：兩種葡萄球菌藥敏提示均為“青霉素耐藥、苯唑西林耐藥，內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性，而葡萄球菌耐苯唑西林，屬耐甲氧西林菌株MRS，對(duì)所有內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，治療首選萬(wàn)古霉素等糖肽類2。萬(wàn)古霉素在有腹膜炎時(shí)能經(jīng)腹腔很好的吸收3，當(dāng)換入新腹透液時(shí)，藥

4、物會(huì)重新從血液進(jìn)入腹腔；由于患者腎功能不全， 萬(wàn)古霉素半衰期會(huì)延長(zhǎng)，而腹膜透析不能去除萬(wàn)古霉素4。因此建議選用萬(wàn)古霉素15-30mg/kg，單劑腹腔灌注一次，四日后測(cè)定血藥濃度，根據(jù)血藥濃度的結(jié)果制定個(gè)體化給藥方案。醫(yī)生(yshng)經(jīng)綜合考慮，當(dāng)日(dngr)單劑使用(shyng)萬(wàn)古霉素1.5g參加(cnji)晚10點(diǎn)腹透液腹腔(fqing)灌注，留腹10小時(shí)。四日后測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度為12.26ug/ml，由于萬(wàn)古霉素血藥谷濃度10 ug/ml為中毒濃度5，因此根椐該測(cè)定結(jié)果定為每五日給藥一次，每次1.5g參加晚10點(diǎn)腹透液腹腔灌注。經(jīng)治療后患者腹透液變清亮，隧道口枯燥，無(wú)分泌物，無(wú)腹痛

5、。萬(wàn)古霉素共使用4次，復(fù)查腹水常規(guī)：透明，比重1.018 、李凡他試驗(yàn)陰性、有核細(xì)胞數(shù)20106/L；腹水培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊叱鲈?，無(wú)不良反響發(fā)生?？咕幬镞x用應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定，臨床藥師不但要掌握各種抗菌藥物的特性，藥代動(dòng)力學(xué)，還要有正確分析藥敏單的能力，這樣才能將抗菌藥物最突出的特性用于臨床，為特殊人群設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，讓患者及時(shí)得到平安、有效的治療。2 關(guān)注藥物的不良反響，出現(xiàn)不良反響及時(shí)提醒醫(yī)生患者，女，45歲，因“維持腹透一年，乏力、納差一月入院， 既往有SLE病史。查體：T 36.6 P： 87次/min R： 20次/min BP：123/85mmHg ，貧血貌，

6、兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；腹透液黃染，無(wú)浮腫、惡心、嘔吐，腹瀉、腹痛，無(wú)盜汗、關(guān)節(jié)疼痛、骨痛。血常規(guī)：WBC 4.1109/L ， N 54.4%， HB 112g/L， PLT 77 109 /L ；便常規(guī)正常；正常心電圖；肝功能：ALT 232U/L，AST 152 U/L，TB 35.6mol/L，DB 20.2 mol/L，IB 15.4 umol/L。診斷：肝功能異常原因待查。醫(yī)囑給予異甘草酸鎂靜脈滴注，水飛薊賓口服降酶、保肝對(duì)癥治療，并完善各項(xiàng)檢查，明確轉(zhuǎn)氨酶升高病因。經(jīng)檢查，患者免疫球蛋白、補(bǔ)體均正常，臨床表現(xiàn)未見(jiàn)狼瘡活動(dòng)的表現(xiàn)，可以排除自身免疫性肝炎；另外甲肝、丙肝、丁肝、

7、戊肝抗體均陰性，乙肝外表抗體陽(yáng)性，其余均陰性，可排除病毒性肝炎引起的損害；腫瘤標(biāo)記物AFP、CEA、CA-199、CA-125、CA-50等均在正常范圍內(nèi)；腹部CT平掃+增強(qiáng)示膽囊炎、膽結(jié)石、雙腎萎縮，其余未見(jiàn)異常；肝膽脾超聲示膽囊壁增厚，膽囊小結(jié)石，因此可排除腫瘤。經(jīng)降酶、保肝對(duì)癥治療10日后復(fù)查肝功能： ALT 84U/L，AST 59 U/L，TB 18.6mol/L，DB 9.0 mol/L，IB 9.6 mol/L。患者既往肝功能無(wú)異常項(xiàng)，此次肝功能異常原因不明。臨床藥師查閱病例(bngl)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者(hunzh)在腹透液黃染前因感冒曾自行(zxng)服用(f yn)過(guò)感冒藥，遂詢問(wèn)

8、(xnwn)患者服用何感冒藥？患者答復(fù)服用“速效傷風(fēng)膠囊2粒，一日三次和VC銀翹片2粒，一日三次，共一周左右。臨床藥師查閱說(shuō)明書發(fā)現(xiàn)這兩種感冒藥中均含有“對(duì)乙酰氨基酚，速效傷風(fēng)膠囊中含250mg/粒，VC銀翹片中含105mg/粒。兩藥同服“對(duì)乙酰氨基酚日劑量增加，而“對(duì)乙酰氨基酚在肝臟代謝，中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟有毒性作用，會(huì)引起血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高6，此次肝功能異常應(yīng)是“對(duì)乙酰氨基酚引起。醫(yī)生結(jié)合各項(xiàng)檢查和患者臨床表現(xiàn)，診斷為藥物性肝炎，并囑患者以后謹(jǐn)慎服用含“對(duì)乙酰氨基酚的藥物。許多同一用途的復(fù)方制劑中會(huì)含有同一種成份，同時(shí)使用會(huì)導(dǎo)致某些藥物劑量增加，發(fā)生不良反響。而醫(yī)生常常會(huì)忽略藥物不良反

9、響造成的器官組織損傷。因此臨床藥師要熟悉藥品說(shuō)明書，對(duì)可能發(fā)生的ADR，及時(shí)提醒醫(yī)生，早日明確診斷。3 熟悉藥物的相互作用，及時(shí)更改治療方案患者，男，55歲，因“腹膜透析腹膜炎入院， 查體：T 36.7 P：82次/min R ：18次/min BP：117/73mmHg。既往使用硝苯地平緩緩片10mg bid po , 美托洛爾25mg qd po 可樂(lè)定150 ug tid po 控制血壓，血壓平穩(wěn)?；颊呓齻€(gè)月腹膜炎發(fā)作三次，腹透液培養(yǎng)均為耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSE，具有拔除腹膜透析管指征，但由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，患者拒絕拔除腹膜透析管。醫(yī)生根據(jù)藥敏和血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果予萬(wàn)古霉素1.5克，腹

10、腔灌注每6日一次。經(jīng)抗感染治療兩周后，病癥稍改善，但仍有腹部壓痛，提示治療效果欠佳，根據(jù)藥敏加用利福平0.45g qd po。兩天后患者血壓升高，波動(dòng)在202/132 mmHg170/110mmHg之間，增加硝苯地平緩釋片為10mg tid po，血壓波動(dòng)在190/126 mmHg163/103mmHg之間，加服米諾地爾2.5 mg qd，血壓波動(dòng)在186/120mmHg161/102mmHg之間，繼續(xù)增加米諾地爾劑量至5 mg qd，血壓波動(dòng)在164/119 mmHg159/99mmHg之間。醫(yī)生不知是何原因?qū)е禄颊哐獕荷?。臨床藥師查房時(shí)分析：硝苯地平、美托洛爾經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝

11、成無(wú)活性代謝產(chǎn)物后而排泄，利福平為肝藥酶強(qiáng)效誘導(dǎo)劑，增強(qiáng)了硝苯地平、美托洛爾的代謝，使其血藥濃度下降，療效降低7；米諾地爾也是在肝臟代謝失活，雖無(wú)明確記載與利福平的相互作用，但不排除利福平會(huì)誘導(dǎo)其代謝，使其療效下降，建議停用利福平。醫(yī)生(yshng)當(dāng)日停用利福平，余治療(zhlio)不變，第二日測(cè)血壓126/67 mmHg，監(jiān)測(cè)(jin c)血壓，并重新(chngxn)調(diào)整(tiozhng)降壓藥的劑量，一周后患者使用原降壓方案，血壓控制平穩(wěn)。醫(yī)生對(duì)藥物療效和適應(yīng)癥的熟練程度有時(shí)超過(guò)藥師，但對(duì)藥物的相互作用了解比擬少。因此臨床藥師要有扎實(shí)的藥學(xué)理論知識(shí)，熟悉藥品所有的相關(guān)知識(shí)，為臨床提供準(zhǔn)確

12、、及時(shí)的建議8。4 培養(yǎng)臨床思維，綜合考慮患者，男，57歲，因“維持血透四年，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤入院，查體：T 36.6 P：100次/min R： 21次/min BP：196/100mmHg。使用烏拉地爾、硝酸甘油控制血壓，行“胸主動(dòng)脈帶膜支架置入術(shù)?；颊咝g(shù)后第一天開(kāi)始發(fā)熱，體溫在38.3-39.5之間，先后使用美羅培南、美洛西林/舒巴坦抗感染治療均無(wú)效，血培養(yǎng)三次均示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，中途停用抗菌藥物三天，但體溫未下降，藥物熱已排除。由于患者一周三次血透，為方便治療轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科。轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科時(shí) T：38.5 ，雙肺呼吸音稍粗，未及明顯干濕羅音，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾未及，雙下肢不腫。全胸片未

13、提示肺部感染；血常規(guī)：WBC 7.2109/L，N 90.6% ；PCT：0.25-0.5 ng/ml；CRP：89.7mg/L 。醫(yī)生綜合各項(xiàng)檢查，認(rèn)為患者現(xiàn)感染存在，由于患者術(shù)后曾使用廣譜抗菌藥“美羅培南，考慮真菌感染引起的發(fā)熱，決定使用伏立康唑。臨床藥師認(rèn)為患者原體溫正常，術(shù)后由于發(fā)熱而使用美羅培南，僅使用3天，真菌感染可能性較小。患者有I類切口手術(shù)史，清潔手術(shù)切口最常見(jiàn)為葡萄球菌等G+菌引起的感染9，而患者術(shù)前是住在ICU，ICU的細(xì)菌普通呈高度耐藥，葡萄球菌大多為甲氧西林耐藥MRS株10，美羅培南、美洛西林/舒巴坦對(duì)MRS無(wú)效。結(jié)合病史，該患者M(jìn)RS的可能性較大，建議先使用萬(wàn)古霉素或

14、利奈唑胺治療三日，觀察體溫變化。醫(yī)生未采納臨床藥師的意見(jiàn)，使用伏立康唑抗感染治療，并再次進(jìn)行血培養(yǎng)。伏立康唑治療三日后體溫未有下降趨勢(shì)，血培養(yǎng)：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA，萬(wàn)古霉素和利奈唑胺敏感。醫(yī)囑使用利奈唑胺0.6g ivgtt q12h ，患者體溫遂漸下降，五日后體溫正常，共使用14日。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 3.9109/L，N 62.4% ；PCT：0.25ng/ml；CRP：42.1mg/L。該患者后并發(fā)肺部感染，痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院治療。藥師(yo sh)除需要(xyo)掌握(zhngw)藥學(xué)知識(shí)外，還應(yīng)充分利用業(yè)余時(shí)間，閱讀各類醫(yī)學(xué)著作和文獻(xiàn)，豐富自已的臨

15、床知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，遇到問(wèn)題綜合(zngh)考慮，為醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)化用藥建議。5 體會(huì)(thu)由于我國(guó)臨床藥學(xué)尚處在初始階段，沒(méi)有統(tǒng)一的模式，各位臨床藥師要自己摸索，尋找臨床切入點(diǎn)。臨床藥師給醫(yī)生提供的合理用藥建議，醫(yī)生采納后會(huì)用于治療患者，直接影響醫(yī)療質(zhì)量，因此對(duì)臨床藥師就有更高的要求。每一位臨床藥師需要熟練的掌握藥品說(shuō)明書，不但要熟悉藥品的藥理作用、作用機(jī)制、用法用量，而且還要熟悉藥品的藥代動(dòng)力學(xué)、不良反響、應(yīng)用中的考前須知以及藥物的相互作用。另外還要利用業(yè)余時(shí)間閱讀各種著作和文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等根底理論，虛心的向醫(yī)生學(xué)習(xí)臨床思維。臨床藥師需要培養(yǎng)良好的溝通能力和人際關(guān)系，遇到不合

16、理用藥，不要一味的批評(píng)指責(zé)，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ńo醫(yī)生分析不合理原因，并提供正確的藥物和合理的用法用量。這樣醫(yī)生才能接受我們，遇到藥物治療上的問(wèn)題會(huì)主動(dòng)向我們咨詢，和我們共同探討，給不同的患者制定個(gè)體化給藥方案，提高醫(yī)療質(zhì)量。讓我們共同努力，使臨床藥學(xué)向更高、更深的方向健康開(kāi)展。參考文獻(xiàn)1 朱立勤，婁建石臨床藥師工作方法和工作模式探討 J中國(guó)藥房，2021，1934：2 7172 張永信主編抗菌藥物臨床合理應(yīng)用手冊(cè)M上海：上海科技教育出版社，2005：103 梁慧芬主編MIMS中國(guó)藥品手冊(cè)年刊 J第12版香港：CMPMedicaca Pacific Ltd，2021/2021：7454 國(guó)家藥典委員會(huì)編中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知S北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5465 許景峰，黃祥主編實(shí)用臨床藥學(xué)M北京：人民軍醫(yī)出版社，2021：1556 陳灝珠實(shí)用(shyng)內(nèi)科學(xué)M第12版北京(bi jn)：人民衛(wèi)生出版社，2005：2 0027 四川美康軟件研究開(kāi)發(fā)(kif)中心編藥物臨床信息參考M成都：四川出版社，2021：3438 陳群我院開(kāi)展臨床藥學(xué)(yo xu)工作的實(shí)踐與體會(huì)J中國(guó)(zhn u)藥房，2021，2035：2 7979 孫言才，史天陸，姜玲，等104例清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)J中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2021，291