中醫(yī)基礎(chǔ)臟腑辨證課件

1、第七章 辨 證1臟腑辨證根據(jù)臟腑的生理功能、病理表現(xiàn)，結(jié)合八綱、病因、氣血等理論，對四診所收集的資料，進行分析歸納，借以探求病因病機，判斷疾病的部位、性質(zhì)、正邪盛衰狀況的一種辨證方法。2一、心病辨證心居胸中，外有心包護衛(wèi)。功能：主血脈、藏神。病癥表現(xiàn)：主血脈病變：血脈痹阻不通類病癥。胸痹心痛、脈結(jié)代（心律不齊）等，廣義上也包括周圍血管病變。心神紊亂：失眠多夢、健忘、神昏譫語、喜笑不休等。此外，還有心悸怔忡、心煩等。3心氣（陽）虛辯證要點-心氣虛：以心悸與氣虛見癥為辨證要點。病癥相對較輕，病勢緩。心陽虛：上述見癥基礎(chǔ)上有陽虛生寒證候。病癥重，病勢較急。需緊急處理。重癥者稱“心陽暴脫”表現(xiàn)：心悸氣

2、短、動則加重，心肺氣虛則自汗。心陽虛者多表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白，唇甲脫色，冷汗淋漓，精神萎靡，心悸，脈來微細欲絕，脈氣不相接續(xù)則脈結(jié)、代；或面口青灰，唇甲紫紺，胸悶，心痛徹背。5病機分析心氣不足，鼓動乏力-氣血運行不暢，心氣不足則心悸無力；血不上榮-面白無華，氣血不足則倦怠乏力。心陽暴脫-外周血循環(huán)差，面色唇甲脫色，手足厥冷；宗氣不足-胸悶，氣不攝津-冷汗淋漓，陽氣欲脫-精神萎靡，脈微細欲絕；神散不收-神志模糊。（冷休克）6心陽暴脫常兼有陰寒內(nèi)盛和心血瘀阻。胸陽不振，陽虛則寒凝，陰寒凝滯-經(jīng)脈不通，心脈瘀阻，輕則胸悶氣短，重則心痛徹背，唇甲青紫。7心血（陰）虛辯證要點-心血虛：心血不足，心失濡養(yǎng)所

3、表現(xiàn)的證候。表現(xiàn)：心悸怔忡，失眠多夢，健忘，眩暈，面色淡白或萎黃，唇舌色淡，脈細弱。 心陰虛以心悸心煩、失眠多夢與陰虛見癥為辨證要點。主癥：心悸、失眠、健忘與血虛見癥為辨證要點。成因：久病耗傷陰血；或失血過多；或情志不遂，氣火內(nèi)郁，暗耗陰血等所致。8心火亢盛辯證要點-心火熾盛，熱擾心神。表現(xiàn)：心煩失眠，面赤口渴，尿黃便結(jié)，或生舌瘡，腐爛疼痛，或小便短赤、澀、灼、痛，甚或狂躁，神昏譫語。舌尖紅絳，脈數(shù)有力。 10病案一金某，男，45歲，商人。主訴：身體困倦，心前區(qū)悶窒疼痛一周。病史：患者身體肥胖，自覺行走或勞作時胸悶、氣憋、呼吸不爽。近一周來， 胸悶、氣憋加重，身體沉重，困倦不適，心前區(qū)悶窒疼痛

4、，心慌不安。心電圖提示 “冠心病”。舌苔白膩，脈沉滑。 12肺病辨證肺為五臟華蓋，居上焦，主一身之氣，為“相傅”之官。功能：主氣司呼吸、宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。為“嬌臟”，不耐寒熱。病癥表現(xiàn)氣道病癥：鼻塞流涕、咳嗽氣喘咯痰、胸悶衛(wèi)氣失調(diào)：惡寒發(fā)熱、自汗、各種皮膚病癥。水液停聚：水腫、小便不利。在志為悲：臟躁（更年期綜合癥等）、百合?。ㄒ钟舭Y、癔病等）等。14肺的經(jīng)脈走行15肺氣失宣肺宣開不足，閉塞于里，氣機不能外達。表現(xiàn)：根據(jù)病因可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等。即風(fēng)寒束肺、風(fēng)熱犯肺等證型。辨證要點：咳嗽氣喘咯痰、鼻塞聲重、咽痛、聲音嘶啞、無汗等。寒者-無汗脈緊，流清涕，痰白易咯、咽痛。熱者-無或有汗，脈

5、洪數(shù)，流黃涕，痰粘難咯、咽紅腫熱痛。16病機分析外感六淫，閉塞毛竅-無汗、鼻塞、聲重或聲嘶、咽痛；肺氣宣降失調(diào)，氣機上逆-咳嗽氣喘，氣滯津停則生痰-咯痰；寒則清稀，熱則粘稠-流清滋，痰易咯，或流黃濁涕，痰粘難咯。寒性收引-脈緊；熱性擴張-脈洪數(shù)；熱盛迫津外出-有汗。17痰濁阻肺實為肺脾氣虛，實多虛少。表現(xiàn)：咳嗽痰多、或喉中痰鳴，或胸悶氣塞。病機分析：脾虛生痰，肺氣失宣，氣機壅塞水津停滯亦生痰，痰涎大量壅塞于肺-咳嗽氣喘痰多，喉間痰鳴，胸中陽氣阻塞，氣機不暢-胸悶氣窒。思考題：一女生，冷飲則非腹痛即咳嗽。點解？18病機分析肺為陽氣主要來源，肺虛則宗氣虛-司呼吸能力下降-氣少氣短；肺氣不足則后天陽

6、氣攝入不足不能主持發(fā)音-氣少懶言；肺虛則衛(wèi)陽亦虛，衛(wèi)陽虛弱不能收攝津液-常自汗出，腠理疏松，皮毛開張，則外邪易入-易感冒。20肺陰虛肺陰不足（或肺腎兩虛），陰虛內(nèi)熱。表現(xiàn)：長期咳嗽、干咳無痰或少痰而粘，或粘中帶血，口干咽燥，形體消瘦，兩顴發(fā)紅、潮熱盜汗，舌紅苔剝，脈虛細數(shù)。辨證要點：干咳、陰虛內(nèi)熱證候。本證也常伴有肺氣虛弱癥候。21病案一 田*，男，45歲，近三年，每年入冬后咳嗽氣喘痰多，打針服藥很少見效，現(xiàn)見面黑瘦，晨起時痰涌氣急，天氣稍冷即加重，并流鼻涕，痰清稀量多，熱天也不容易出汗，身無外證，不嘔不渴，飲食如故，二便無異常，脈沉細弦緊。處方：小青龍湯。麻黃30桂枝30白芍30半夏30細辛

7、30干姜30北五味30炙草30一副。 23小女何沂，體質(zhì)偏寒，最近因咳嗽不已來電話索方，詢知其在空調(diào)車、空調(diào)房中即咳，此劉老所謂“空調(diào)病”也，即投小青龍湯，僅一服即止。（何紹奇醫(yī)論）24脾病辨證脾居中焦，氣血化生之源，氣機升降樞紐，性喜燥惡濕。功能：運化水谷，主統(tǒng)血，主四肢肌肉。病癥表現(xiàn)：運化谷：納差、食減、腹脹早飽、腹痛等。運化水：痰多、不喜飲、水腫、腹瀉、嗜睡等。四肢肌肉：四肢肌肉痿軟無力類。外周組織：口唇腫大、潰瘍、流涎等。脾不統(tǒng)血：出血（消化道出血）胃的病癥：嘔吐、胃痛胃脹、嗝氣、呃逆、牙痛磨牙等。神志病變：思慮憂愁、喜唱歌。26脾胃的經(jīng)脈走行27濕氣困脾濕氣內(nèi)盛，脾陽受困，運化無力。

8、辨證要點納呆不欲食，腹脹，口淡或粘膩，或痰多或惡心，重則嘔吐清水、腹瀉無度。寒濕-口淡不渴，或渴而不欲飲，瀉下清稀或水樣便，脈緩。濕熱-口甜而粘，身目發(fā)黃（黃疸），口唇生瘡。腹瀉不爽，臭穢或粘液膿血便。脈濡數(shù)。成因：飲食生冷、居處潮濕，氣候變化等。28胃火胃陽亢盛，火熱上擾。辨證要點：胃痛胃脹、吞酸，嘔吐，口渴喜冷飲，消谷善饑，牙齦腫痛，口瘡口臭，大便干結(jié)，脈滑洪有力。成因：嗜食辛辣、酒漿、食積化熱、思慮過度，郁而化火。30病機分析胃氣郁滯食積不化-胃痛胃脹；肝氣犯胃-吞酸；胃氣上逆-嘔吐；胃火消灼津液-口渴喜冷飲，大便干結(jié)；胃陽亢盛-消谷善饑；胃火上攻-牙齦腫痛，口瘡口臭，脈滑洪有力。31寒

9、邪客胃寒凝胃絡(luò)，陽氣被遏，氣機郁滯。辨證要點：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則痛減，遇寒加重，口淡不渴，喜熱飲，脈沉緊。成因：寒中胃腸。分析：寒性收引，胃陽不運，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。32脾（陽）氣虛脾氣不足，或陽虛生寒。辨證要點：食減納差，早飽，腹脹便溏，面色萎黃，少氣懶言，四肢倦怠，消瘦乏力。或腹部墜脹，脫肛，子宮下垂，眼瞼下垂等，或或小便渾濁如米泔，黑便，鼻衄，齒衄，婦人崩漏等?；螂涓估渫矗雇淳d綿，喜溫喜按，饑痛飽減，或四肢沉重，水腫。本型常與濕氣困脾型合并出現(xiàn)。33病機分析脾虛則運化無力-食減納差；痰食不化-早飽，腹脹；水不化津，下走大腸-便溏；氣血乏源-面色萎黃，少氣懶言，四肢倦

10、怠，消瘦乏力。脾虛日久，中氣下陷-腹部墜脹，脫肛，子宮下垂，眼瞼下垂等；脾不升清，清濁不分，水谷精微反注膀胱-小便渾濁如米泔，脾虛氣少，氣不攝血-黑便，鼻衄，齒衄，婦人崩漏。陽虛生寒-脘腹冷痛，腹痛綿綿，喜溫喜按，饑痛飽減，陽虛水飲內(nèi)停，飲停皮下則水腫。濕留關(guān)節(jié)則四肢沉重。34案例一女，32歲，上腹胃脘脹痛數(shù)天，痛時喜按，午及晚餐前多發(fā)，進食后減輕，無夜間疼痛，間泛清水，食欲佳，不嘔不渴飲，口不干苦不膩，大便素來4-5天一次，較干，月經(jīng)正常。劍突下壓痛。舌淡紅，苔花剝，脈寸浮，尺關(guān)沉緩，左強于右。 處方：小建中湯。35趙*，女，5歲，嘔吐腹痛4天，發(fā)熱37.8度，在醫(yī)院輸液3天無效。家長說患兒

11、前幾天吃糍粑(一種用糯米做的食物)后，發(fā)生腹痛，曾嘔吐幾次，腹瀉三次，現(xiàn)在仍然便稀，在吐瀉之后痛減，但沒好，不思飲食，見食物就發(fā)嘔。切腹，上脘脹，但不硬，有壓痛，下腹不痛。伴有咳嗽，有少量痰，舌紅苔白厚膩，脈滑，而浮，寸部尤盛。此為食積于胃，在上者因而越之，開梔子豉湯： 山梔子10枚搗碎 豆豉一把，煎10分鐘，服后以手探喉，以助嘔吐。3天后見到家長，說上次按法服藥后探吐，患兒當(dāng)晚沒吃飯，夜里餓了要東西吃，只給飲糖水，第二天病好了。 36肝病辨證肝為剛臟，一身陽氣之發(fā)源。通于春氣，五化主生，喜條達，惡抑郁。功能：藏血主疏泄，膽藏精汁主決斷。病癥表現(xiàn)：氣機郁結(jié)：胸悶不舒，脅肋脹痛，重者脅下痞塊。咽

12、部阻塞感（梅核氣），女性乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)等。陰血不足：頭暈耳鳴，肢體麻木，爪甲不榮，目澀禮物模糊，失眠多夢。陰虛陽亢：易怒，頭痛，目脹，面部烘熱，眩暈耳鳴等。肝風(fēng)內(nèi)動：震顫，抽搐，語言不利，突然昏倒，不省人事，口眼斜，半身不遂，舌強語謇。肝火：口苦咽干，耳鳴耳聾，腰脅皰疹，陰囊濕疹睪丸腫大等。胃腸病癥，生殖系統(tǒng)病癥等等。37肝膽經(jīng)脈走行38肝氣郁結(jié)肝失疏泄，氣機郁滯所表現(xiàn)的證候。辨證要點：情志抑郁或急躁易怒，胸悶不舒，脅肋脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，或乳房脹痛，脈弦?；蜓什孔枞校泛藲猓Ｖ卣甙`瘤（甲狀腺腫大）、瘰疬（淋巴結(jié)核等）、乳癖（乳腺增生）、脅下痞塊（肝脾腫大等）。成因：情志不遂。39病

13、機分析情志不遂-情志抑郁或急躁易怒；肝主發(fā)動陽氣，肝經(jīng)氣機郁結(jié)-胸悶不舒，脅肋脹痛；肝為血海，氣血不和，沖任失調(diào)-月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，或乳房脹痛，脈弦。氣郁津停，痰隨氣逆，循經(jīng)上行，搏結(jié)于咽-梅核氣；痰氣結(jié)于局部-癭瘤、瘰疬、乳癖。氣滯血瘀則脅下痞塊。辨證需分清氣滯、血瘀的側(cè)重。40肝陽上亢水不涵木，肝陽亢于上，腎陰虧于下，陰不潛陽，肝陽上擾頭目表現(xiàn)的證候。辨證要點：易怒，頭痛，目脹，面部烘熱，或面紅目赤，眩暈耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟，步履不穩(wěn)，頭重腳輕，舌紅少津，脈弦細數(shù)。41病機分析肝腎陰虛，陰不制陽，陽亢于上-眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤；心肝血虛，陽不入陰-失眠多夢；肝木失涵，失其柔順-急

14、躁易怒；肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)-腰膝酸軟；陽亢于上，陰虧于下，上實下虛-頭重腳輕，步履不穩(wěn)。42肝風(fēng)內(nèi)動以眩暈欲仆、抽搐、震顫等具有“動搖”特點所表現(xiàn)的證候。辨證要點：分為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、和血虛生風(fēng)。43（一）肝陽化風(fēng)眩暈欲仆，頭搖頭痛，語言謇澀，項強肢顫，手足麻木，步履不正，舌紅脈弦細；重者突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂（即中風(fēng)），舌強不語，喉中痰鳴，舌紅苔黃膩，脈弦實有力。肝陽亢逆，氣血逆亂，挾痰上擾，蒙閉清竅-突然昏倒，不省人事，喉中痰鳴；風(fēng)痰阻絡(luò)，經(jīng)氣不利-口眼歪斜，半身不遂，舌強不語；44（二）熱極生風(fēng)高熱神昏，躁擾如狂，四肢抽搐，頸項強直，甚至角

15、弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉，舌紅降苔黃躁，脈弦數(shù)。邪熱亢盛-高熱；熱陷心包-神昏譫語、躁擾如狂；熱灼肝經(jīng)，津血不足，筋脈失養(yǎng)則攣急不舒-四肢抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉。45（三）血虛生風(fēng)手足震顫，肌肉 瞤動，肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，眩暈耳鳴，面色無華，爪甲不榮，婦女月經(jīng)量少色淡，甚則閉經(jīng)；舌淡脈細。肝血不足，不能上榮頭面-眩暈耳鳴，面白無華；目失血養(yǎng)-視物模糊或夜盲；血虛筋脈失養(yǎng)-肢體麻木，爪甲不榮，關(guān)節(jié)拘急不利；血虛生風(fēng)而見手足震顫，肌肉瞤動。46肝火證肝經(jīng)火盛，氣火上逆。辨證要點：口苦咽干，耳鳴耳聾，腰脅皰疹灼痛，陰囊濕疹睪丸腫大等，或吐血、衄血。脈弦數(shù)。成因：情志不遂，

16、氣郁化火；或邪熱侵襲（病毒感染）47肝火熾盛，火性上炎，肝火循經(jīng)上攻頭目-頭暈脹痛，面紅目赤，耳鳴耳聾或耳內(nèi)腫痛流膿；膽熱上蒸而見口苦咽干；火毒熏蒸-腰脅皰疹灼痛（帶狀皰疹）；肝火夾痰濕，濕熱下注-陰囊濕疹睪丸腫大；火熱入營，灼傷血絡(luò)，迫血妄行-吐血、衄血。48病案一則某男，19歲，開始左側(cè)腮腺腫大一周，張不開嘴，吃不下東西，干嘔，發(fā)熱，非常想喝水，舌苔都是半天才看到，膩腐苔滿布。打針7天了，體溫持續(xù)39度左右。 處方：小柴胡湯加石膏。49女，36歲，頭暈十多天，有加重趨勢，不敢轉(zhuǎn)動，起坐或者轉(zhuǎn)頭就突然發(fā)暈，暈時惡心欲嘔。怕晃眼，眼前有快速運動的東西也暈，怕鬧，聽到人鬧或電視機的聲音心中煩躁。

17、面色慘白，出汗，四肢涼，舌暗淡苔白膩，脈沉細緊。 處方：吳茱萸湯。50腎病辨證通于冬季寒氣，內(nèi)藏元陰元陽，主蟄，為先天之本。虛證多見。功能：藏精，主生長發(fā)育、生殖；主持水液代謝，主納氣。病癥表現(xiàn)：精虛：生長發(fā)育遲緩，早衰；不孕不育。氣虛：較前者輕，屬早期階段。又可分陰陽兩虛。水液代謝失調(diào)：水腫，小便異常。不納氣：呼吸功能減退。外周組織病癥：齒、發(fā)、耳、骨骼、大腦功能異常。51腎與膀胱經(jīng)脈走行52腎精不足先天不足或后天虛損導(dǎo)致腎精不足生長發(fā)育遲緩、生殖機能低下、早衰所表現(xiàn)的證候。辨證要點：小兒發(fā)育遲緩，囟門早閉，智力低下，身材矮小，動作遲鈍，骨骼痿軟；五遲五軟：立遲、行遲、語遲、發(fā)遲、齒遲；五軟

18、是指頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟。成人性機能減退，男子精少不育，女子經(jīng)少或閉經(jīng)不孕；成人早衰，發(fā)脫齒搖，耳鳴耳聾，健忘癡呆，足痿無力，舌淡，脈細弱。成因：先天不足，或后天失養(yǎng)，房勞過度。53病機分析腎精不足，不能充肌長骨-小兒發(fā)育遲緩，囟門早閉，身材矮小，骨骼痿軟；精少髓虧，大腦發(fā)育不良-智力低下，動作遲鈍；腎精虧虛，生殖機能低下-成人性機能減退，男子精少不育，女子經(jīng)少或閉經(jīng)不孕；腎之華在發(fā)，精不足-脫發(fā)，齒為骨之余-齒搖早脫；開竅于耳，腦為髓海，精少髓虧，腦海失充-耳鳴耳聾，健忘癡呆；精虧骨失充養(yǎng)-足痿無力。54腎氣不固（腎氣虛）腎失封藏，腎氣不足為主要表現(xiàn)的證候。辨證要點：腰膝酸軟，神

19、疲乏力，耳鳴，聽力減退，小便頻數(shù)而清，或尿后余瀝不盡，遺尿，小便失禁，夜尿多，男子滑精、早泄，女子帶下量多清稀，或胎動易滑。腎氣虛基礎(chǔ)上發(fā)展可分為陰虛和陽虛兩類。55病機分析腎失封藏，膀胱失約-小便頻數(shù)而清，或尿后余瀝不盡，或遺尿，或小便失禁，或夜尿多；腎虛精關(guān)不固-男子滑精、早泄，女子帶脈不固-帶下量多清稀，任脈失養(yǎng)，胎元不固-滑胎；腰為腎之府-腰膝酸軟；腎開竅于耳-耳鳴，聽力減退。陰虛：潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，男子陽強易舉，遺精早泄，女子經(jīng)少經(jīng)閉，或見崩漏。陽虛：面色黧黑，男子陽痿、滑精早泄，女子宮寒不孕，白帶清稀量多，或五更泄瀉，尿頻清長，夜尿多。56從腎氣丸看腎氣虛主治：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之。男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。57腎不納氣腎氣封藏，不能調(diào)節(jié)呼吸深度。辨證要點：久病咳喘，呼多吸少，氣短，動則喘息，腰膝痠軟，或自汗神疲，聲音低怯，舌淡苔白，脈沉弱?；虼⒓贝伲浜沽芾?，肢