NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南-口腔癌

1、NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南口腔癌2017-03-22口腔癌口腔由以下部分組成：頰粘膜、上下牙齦、磨牙后區(qū)、口底、硬腭和舌的前2/3。此處淋巴循環(huán)豐富，淋巴引流首先至I區(qū)、II區(qū)和III區(qū)淋巴結(jié)。約30的患者就診時存在區(qū)域淋巴結(jié)明顯侵犯，但是不同部位的風(fēng)險有差異。例如，原發(fā)于牙齦和硬腭的腫瘤較少侵犯頸部，然而在舌前腫瘤患者的隱匿性頸部轉(zhuǎn)移卻很常見（5060）?？傮w來說，所有患者都要行單側(cè)或雙側(cè)的選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；對于T12，N0的患者，如果首選放射治療，頸部高危淋巴引流區(qū)至少給予50 Gy。檢查和分期影像學(xué)檢查可評估上頜骨受侵犯的情況，除了體格檢查、活檢和胸部影像，仔細(xì)的口腔科評估（如有

2、指征，包括拍攝口腔全景X片）對于口腔腫瘤的分期和治療方案的制訂也尤其重要。治療手術(shù)治療和放療是早期和局部晚期可切除口腔病變的標(biāo)準(zhǔn)治療?？谇话┰敿?xì)的治療方案根據(jù)TN分期以及淋巴結(jié)受侵的危險性來制訂。多學(xué)科聯(lián)合治療對于口腔腫瘤特別重要，因為咀嚼、吞咽和構(gòu)音等重要的生理功能都可能受到影響。大多數(shù)專家組成員選擇手術(shù)治療可切除的口腔腫瘤。微血管技術(shù)在術(shù)后重建中的應(yīng)用使得局部晚期腫瘤患者較好地保留了功能。對于所有手術(shù)可切除的口腔腫瘤，存在淋巴結(jié)包膜外受侵和/或切緣陽性的病理不良預(yù)后因素，推薦行術(shù)后化/放療（1類） 。對于其他不良預(yù)后因素：如原發(fā)腫瘤pT3或pT4、淋巴結(jié)N2或N3轉(zhuǎn)移、IV區(qū)或V區(qū)腫大淋巴

3、結(jié)、神經(jīng)周圍侵犯、血管內(nèi)瘤栓，應(yīng)根據(jù)臨床評判考慮是否單獨行放療或在放療基礎(chǔ)上增加化療。目前尚無針對將化療應(yīng)用于局部晚期可切除性腫瘤的最初治療以保存器官的概念而進(jìn)行的臨床試驗。隨訪/監(jiān)測對經(jīng)過治療的口腔腫瘤患者進(jìn)行隨訪包括定期體格檢查，如有指征行胸部影像檢查，有過頸部照射的患者每612個月查促甲狀腺素（TSH）。言語、聽力、吞咽功能評估和康復(fù)治療對患者可能有幫助。建議戒煙、行口腔科隨訪。I區(qū) 頦下和頜下三角II區(qū) 頸靜脈淋巴結(jié)上組III區(qū) 頸靜脈淋巴結(jié)中組IV區(qū) 頸靜脈淋巴結(jié)下組V區(qū) 頸后三角淋巴結(jié)Tx 原發(fā)腫瘤不能評估T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌T1 腫瘤最大徑2 cmT2 2 cm腫瘤

4、最大徑4 cmT3 腫瘤最大徑4 cmT4a 中等晚期局部疾病*（唇）腫瘤侵犯骨皮質(zhì)、下牙槽神經(jīng)、口底或面部皮膚（如頦或鼻）（口腔）腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如穿透骨皮質(zhì)（下頜骨或上頜骨）至舌的深部（外部）肌肉（頦舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和莖突舌肌），上頜竇，面部皮膚T4b 非常晚期局部疾病腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、或顱底和/或包繞頸內(nèi)動脈原發(fā)腫瘤（T）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑3 cmN2 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3 cm最大徑6 cm；或同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6 cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6 cmN2a 同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

5、3 cm最大徑6 cmN2b 同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6 cmN2c 雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑6 cmN3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑6 cm遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級（G）Gx 級別無法評估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化0期 Tis N0 M0I期 T1 N0 M0II期 T2 N0 M0III期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0IVA期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0IVB期 任何T N3 M0 T4b 任何N M0IVC期 任

6、何T 任何N M1解剖分期/預(yù)后分組 檢查病史和體檢（包括完整的頭頸部檢查；如有臨床指征，進(jìn)行間接鏡和纖維鏡的檢查）活檢胸部影像如有指征行原發(fā)灶和頸部的增強(qiáng)CT和/或增強(qiáng)MRI對于IIIIV期的患者考慮做PET-CT必要時行麻醉下檢查麻醉前評估口腔科評估，包括必要時口腔全景X線片如有指征，進(jìn)行營養(yǎng)、言語和吞咽功能的評價/治療必要時應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會診臨床分期T12, N0T3, N0T13, N13T4a，任何NT4b，任何N，或不可切除的淋巴結(jié)病變初次診斷M1疾病 原發(fā)灶切除（推薦） 單側(cè)或雙側(cè)頸清掃 T12，N0 或 外照射+近距離放療無不良預(yù)后因素1個陽性淋巴結(jié)，無不良預(yù)后因素 可選放療(2

7、B類)有不良預(yù)后因素包膜外受侵和/或切緣陽性 化/放療（推薦）（1類）或再切除（1類）或放療 切緣陽性（僅為T1，N0）再切除或放療其他不良預(yù)后因素放療 或考慮化/放療無腫瘤殘留腫瘤殘留補(bǔ)救性手術(shù)T3，N0原發(fā)灶切除，如有指征行單側(cè)或雙側(cè)頸清掃無預(yù)后不良因素放療 （可選）有不良預(yù)后因素包膜外受侵和/或切緣陽性 化/放療（推薦）（1類）或再切除（1類）或放療 其他不良預(yù)后因素放療 或考慮化/放療 T4a,任何N;T13,N13手術(shù)N0, N1,N2ab,N3N2c（雙側(cè)）原發(fā)灶切除，同側(cè)頸清掃對側(cè)頸清掃原發(fā)灶切除，雙側(cè)頸清掃無不良預(yù)后因素放療 （可選）有不良預(yù)后因素包膜外受侵和/或切緣陽性 化/

8、放療（推薦）（1類）或再切除（1類）或放療 其他不良預(yù)后因素放療 或考慮化/放療 新診斷的（M0）；T4b，任何N，或不可切除的淋巴結(jié)病灶推薦臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)治療體力狀態(tài)評分PS 01PS 2PS 3同步以順鉑化療 放療（1類）或誘導(dǎo)化療繼之化放療（3類）根治性放療 同步全身治療根治性放療 或最佳支持治療頸部殘留病灶原發(fā)灶控制：如可行，則行頸清掃復(fù)發(fā)/殘存疾病局部區(qū)域復(fù)發(fā)，先前無放療史先前有放療史的局部區(qū)域復(fù)發(fā)或第二原發(fā)病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可切除的不可切除的手術(shù) 或化/放療 無不良預(yù)后因素觀察有不良預(yù)后因素包膜外受侵和/或切緣陽性化/放療 （1類）其他不良預(yù)后因素放療 或考慮化/放療 對于殘存疾病的患者，

9、如有指征，行挽救性手術(shù)可切除的手術(shù) 再次放療化療，推薦臨床試驗不可切除的再次放療化療，推薦臨床試驗或化療（見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑）推薦臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)治療PS 01聯(lián)合化療 或單藥化療 化療，推薦臨床試驗或最佳支持治療PS 2單藥化療或最佳支持治療最佳支持治療PS 3最佳支持治療放射治療原則根治性放療 原發(fā)灶以及受侵淋巴結(jié)：常規(guī)分割放療：6674 Gy（2.0 Gy/次；周一至周五每日1次）非常規(guī)分割放療： 6次/周加速放療；肉眼可見病變照射劑量為6674 Gy，亞臨床病變照射劑量4464 Gy。 同步推量加速放療：72 Gy/6周（大野1.8 Gy/次；在治療的最后12天，每天再加小野補(bǔ)充照射1.5 G

10、y，作為1天中的第2次照射） 超分割放療：81.6 Gy/7周（1.2 Gy/次，1天2次） 頸部未受侵淋巴結(jié)區(qū)域：4464 Gy（1.62.0 Gy/次）放射治療原則術(shù)后放療 指征為：原發(fā)腫瘤pT3或pT4、淋巴結(jié)N2或N3、部分pT2N0N1疾病、IV區(qū)或V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)周圍受侵、血管內(nèi)瘤栓。 建議在手術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行術(shù)后放療。 原發(fā)灶：60 Gy（2.0 Gy/次） 頸部 受侵淋巴結(jié)區(qū)域：6066 Gy（2.0 Gy/次） 未受侵淋巴結(jié)區(qū)域：4464 Gy（1.62.0 Gy/次）術(shù)后化放療 指征為：腫瘤侵及淋巴結(jié)包膜外和/或切緣陽性 2-4 其他不良預(yù)后因素也可考慮化放療，如：原發(fā)腫瘤pT3或pT4、淋巴結(jié)N2或N3、IV區(qū)或V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)周圍受侵、血管內(nèi)瘤栓。 推薦同步單藥順鉑100 mg/m 2 ，每3周1次。隨訪建議 病史和體格檢查 ： 第1年，每13個月一次 第2年，每26個月一次 第35年，每48個月一次 5年，每12個月一次 建議在治療后的6個月之內(nèi)，對原發(fā)部位和頸部（如也接受過治療）進(jìn)行基線的影像學(xué)檢查 （2B類）。 如有體征/癥狀，進(jìn)行再次影像學(xué)檢查；對于無明顯癥狀的患者不作為常規(guī)推