兒科整理的文檔

1、第一題新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎neonatal necrotizing enterocolitis, NEC是由圍產(chǎn)期多種致病因素導(dǎo)致的以腹脹、嘔吐和便血為主要臨床表現(xiàn)，以腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征為X線特征的新生兒腸道疾病。90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，病情嚴(yán)重，其病死率高達(dá)50%。第二題2.引起新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的原因有哪些？答：發(fā)病原因至今尚明了，可能與以下因素有關(guān)1、腸道缺血缺氧機(jī)體缺血缺氧時，將重新分配全身血液，以保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)，此時腸系膜血管收縮，腸道血流可減少至正常的 35%50%,如果腸系膜缺血持續(xù)存在或者缺血后再灌 注發(fā)生，均可導(dǎo)致腸系膜損傷，導(dǎo)致 NEGEg：新生兒

2、窒息、呼吸窘迫、缺氧、低體溫、休克、嚴(yán)重心肺疾病等。2、胃腸道功能不成熟胃酸分泌少，胃腸道動力差，消化酶活力不足、消化道粘膜通透性高、消化吸收功能及局部免疫功能低下。因此不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)、感染及腸道缺氧缺血等因素，均可導(dǎo)致腸道損傷而引 發(fā)NEQ3感染敗血癥或腸道感染時， 細(xì)菌及其毒素可直接損傷腸道粘膜，或通過激活免疫細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如血小板活化因子、白介素及腫瘤壞死因子等，從而介導(dǎo)腸粘膜損傷；此外，因腸道細(xì)菌過度繁殖而造成的腸管脹氣也可導(dǎo)致腸粘膜損傷。常見細(xì)菌有：大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等；真菌和病毒感染也 可引起此病。4其他A、喂養(yǎng)因素由于免疫

3、球蛋白 AIgA主要來自母乳，因此人工喂養(yǎng)兒腸道粘膜缺乏IgA的保護(hù)，利于病菌生長與繁殖。B、攝入液體滲透壓過高攝入滲透壓過高460mmol的配方奶、滲透壓高的藥物如維生素E、茶堿、口引味美辛等，使大量液體有血管滲入腸腔，減少腸粘膜的血流灌注，導(dǎo)致腸道缺血，引起腸黏膜損傷。此外，高滲乳或高滲液可以直接損傷未發(fā)育成熟的腸粘膜。第三題：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎會有哪些表現(xiàn)？是否有后遺癥？臨床表現(xiàn)：多見于早產(chǎn)兒和低體重兒，常有窒息史。大多于出生后 410天內(nèi)發(fā)病，極低出生體重兒可延遲至兩個月。既可無典型表現(xiàn)，又可為腹脹、嘔吐，便血三聯(lián)征。早期一反應(yīng)差，拒食，嘔吐、腹脹、腹瀉和便血等表現(xiàn)輕度一中度腹脹，

4、可無嘔吐，大便 23次/天，稀薄，顏色深或帶血，隱血試驗陽性。重癥一腹脹明顯，可見腸型，大便如果醬樣或柏油樣，或帶鮮血又腥臭味病情惡化未及時治療一患兒面色蒼白、四肢發(fā)涼、體溫不升、代謝性酸中毒、黃疸加深、呼吸不規(guī)則、心率減慢。嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、DIC、腸穿孔、腹膜炎等。X-一一診斷NEC的重要方法.早期X線征象：以動力性腸梗阻為特征。胃明顯擴(kuò)張，內(nèi)有較多氣體及潴留液，小腸充氣擴(kuò)學(xué)習(xí)文檔僅供參考 張，部分呈連續(xù)管形，狹窄，變細(xì)，排列紊亂，內(nèi)有中小液平。.腸壁積氣：診斷本病的重要依據(jù)，一般陽性率75%。積氣可發(fā)生在粘膜下或漿膜下，可呈囊性，細(xì)條狀或環(huán)形積氣。.門靜脈充氣征：腸壁積氣達(dá)一定量時，氣體被

5、間質(zhì)血管吸收進(jìn)門靜脈及其分支內(nèi)積聚，呈 樹枝狀充氣，透亮影自肝門向肝實質(zhì)內(nèi)由粗到細(xì)分布。文獻(xiàn)報道一般在4小時內(nèi)消失，此征象提示腸道病變嚴(yán)重，但并不一定致死。實驗室檢查.糞便檢查：隱血實驗多陽性.周圍血象：白細(xì)胞增多，有核左移現(xiàn)象。血小板多降低.血培養(yǎng)：多為革蘭陰性桿菌。.腹膜穿刺：涂片培養(yǎng)革蘭陰性桿菌.腹部B超檢查：有時可見肝實質(zhì)及門脈內(nèi)間隙出現(xiàn)微小氣泡。Bell根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及 x線所見，將壞死性小腸結(jié)腸炎分為三期I期疑診期：圍產(chǎn)期有發(fā)病的高危因素；臨床表現(xiàn)胃潴留、嘔吐、中度腹脹、大便潛血試驗陽性；腹部平片腸管中度脹氣、擴(kuò)張n期確診期：在第I期臨床表現(xiàn)及 X線所見的基礎(chǔ)上出現(xiàn)消化道出血，

6、腹脹加重，X線顯示腸壁積氣、門靜脈積氣和固定的擴(kuò)張腸神即可確診。出期進(jìn)展期：n期臨床表現(xiàn)加生命體征惡化，感染型休克、胃腸道大出血；n期 X線征 象加氣腹。后遺癥預(yù)后與病情分期有關(guān)I期者死亡率為 0； n期15%；出期高達(dá)60%治愈后腸狹窄是常見并發(fā)癥。多發(fā)生與發(fā)病后10112天，結(jié)腸為好發(fā)部位。此外，小腸廣發(fā)切除或回盲瓣切除的患兒可至營養(yǎng)不良，維生素吸收障礙，膽汁酸代謝障礙。治愈后仍應(yīng)對小兒進(jìn)行長期隨訪觀察。.如何護(hù)理新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的患兒？尤其是喂養(yǎng)上應(yīng)注意什么？第四題：治療：. 一般處理絕對禁食10-14天，重癥更長。待臨床情況好轉(zhuǎn)，大便潛血轉(zhuǎn)陰，X片異常征象消失后可逐漸恢復(fù)飲食。禁

7、食期間須常規(guī)胃腸減壓。.抗感染每例患兒都應(yīng)送檢血、糞便培養(yǎng)，以尋找可能的病原菌。經(jīng)驗型用藥一般可選氨芳青霉 素、氧哌嗪青霉素或第 3代頭抱菌素，如為厭氧菌首選甲硝睫，腸球菌考慮選用萬古霉 素。療程一般為14天，重癥或更長。.支持療法維持呼吸功能，必要時機(jī)械通氣。維持水電解質(zhì)平衡，每日供應(yīng)液體量120-150mg/kg,根據(jù)胃腸道喪失再作增減。給予胃腸外營養(yǎng)，保證每日378-462KJ90-110kcal/kg的能量供應(yīng)。補充必需氨基酸，必需脂肪酸，維生素有凝血機(jī)制障礙時可輸新鮮冰凍血漿，嚴(yán)重血小板減少可輸注血小板。出現(xiàn)休克時給予抗休克。學(xué)習(xí)文檔僅供參考.外科治療外科手術(shù)指征：氣腹或腹膜炎通過手

8、術(shù)切除壞死腸段后再行腸吻合。NEC的手術(shù)干預(yù)是廣受爭議的領(lǐng)域。.隨訪存活著應(yīng)定期隨訪。手術(shù)并發(fā)癥：短腸綜合癥，腸狹窄、吸收不良、慢性腹瀉、電解質(zhì)紊亂等。第五題：.如何預(yù)防新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎答：母乳喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)：新鮮母乳有多種免疫因子，而且母乳中的PAEAH活性較高，是預(yù)防NEC的最好乳品 預(yù)防早產(chǎn)：早產(chǎn)兒易發(fā)生 NEC是由于腸道功能不成熟、胃酸低，腸蠕動弱，食物易滯留， 腸道對各種分子和細(xì)菌的通透性高，腸道內(nèi)分泌型lga低下，利于細(xì)菌侵入腸壁繁殖。早產(chǎn)及早產(chǎn)兒的一系列并發(fā)癥，如窒息、肺透明膜病、動脈導(dǎo)管開放、呼吸衰竭等，加大了 NEC的發(fā)生的風(fēng)險。合理喂養(yǎng)：有合并NEC危險因素的極低

9、體重兒似乎在生后的最初10d內(nèi)保持奶量20mL/(kg?d),加奶量不宜過快，對易患 NEC的新生兒每日增加的奶量不能超過4060ml/ kg。做好消毒隔離：NEC流行期保持環(huán)境的清潔衛(wèi)生，做好消毒隔離措施，防止交叉感染。 藥物預(yù)防產(chǎn)前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：對產(chǎn)前母親應(yīng)用皮質(zhì)激素有預(yù)防NEC作用，有報道對母親產(chǎn)前未接受皮質(zhì)激素治療的早產(chǎn)兒在產(chǎn)后進(jìn)行激素治療地塞米松，IV可明顯降低 NEC的發(fā)病率及死亡率。免疫球蛋白：口服免疫球蛋白制品(IgA與IgG)可降低NEC發(fā)病率。但靜脈用丙球無預(yù)防 作用?？诜咕兀罕M管有口服氨基糖益類抗生素預(yù)防NEC的報道，但對其療效有爭議，大多主張不用，以免產(chǎn)生耐藥

10、菌株，反而有害。第六題護(hù)理措施.監(jiān)測體溫根據(jù)監(jiān)測的體溫結(jié)果給予相應(yīng)的物理降溫或藥物降溫?；純憾嘤胁煌潭鹊?體溫升高， 有時可高達(dá)3940 C以上。假設(shè)體溫在38 c以上，應(yīng)積極降溫.調(diào)節(jié)室內(nèi)環(huán) 境溫度， 物理降溫以灑精擦浴和溫水浴較為滿意。個別超高熱者，除物理降溫外，必需時 可藥物降溫。.減輕腹脹、腹痛、控制腹瀉1 立即禁食，腸脹氣明顯者行胃腸減壓。2觀察腹脹消退情況及引流物色、質(zhì)、量。3觀察有無嘔吐，嘔吐時應(yīng)頭側(cè)向一側(cè)，及時清除嘔吐物，保持皮膚及床單位清潔。記錄嘔吐物的色、質(zhì)、量。4遵醫(yī)囑給予合理抗生素控制感染.密切觀察病情1當(dāng)患者表現(xiàn)為脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、末梢循環(huán)衰竭等中毒性休克時，立即

11、通知醫(yī)生組織搶救。迅速補充有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，糾正脫水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒，補充能 量及營養(yǎng)。學(xué)習(xí)文檔僅供參考2仔細(xì)觀察、記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，了解大便變化過程。及時、正確留取大便標(biāo)本送檢。.補充液體，維持營養(yǎng)1恢復(fù)喂養(yǎng)：恢復(fù)喂養(yǎng)前除嘔吐，腹脹消失外，有覓食反射，臨床一般情況明顯好轉(zhuǎn)，且大便潛血試驗必須轉(zhuǎn)陰。應(yīng)先從試喂少量溫開水開始，再喂5%葡萄糖23次后，如無嘔吐、腹脹可改用乳汁，最好用母乳。而人工喂養(yǎng)者假設(shè)喂牛乳應(yīng)先從稀釋1: 1牛奶35ml開始，每次增加2ml,濃度逐漸增加至 3: 1 .但不可用高滲乳計。尤其應(yīng)注意的是：在 恢復(fù)喂養(yǎng)的過程中， 必須密切觀察病情， 如出現(xiàn)

12、腹脹、嘔吐則應(yīng)再次禁食至癥狀消失后，再 從頭開始喂乳。故不能操之過急否則會招致病情復(fù)發(fā)加重2補液護(hù)理：建立良好的靜脈通路，合理安排滴速；準(zhǔn)確記錄24小時出入液量。.做好口腔及臀部護(hù)理1因患兒有高熱嘔吐， 較長時間禁食，要注意保持口腔清潔，每日用生理鹽水或 3%的蘇打水做口腔護(hù)理，口唇干燥者可涂油保護(hù)。2保持皮膚清潔，定時勤換尿布，每次便后用溫水洗凈臀部并涂油膏等，減少大便對皮膚刺激，保持臀部皮膚的完整性，防止新生兒紅臀及尿布疹。6. 健康教育 第七題：NEC的恢復(fù)：喂食仍以母乳喂養(yǎng)為佳1:檢測體溫2:減輕腹脹，腹痛，控制腹瀉禁食：減少早產(chǎn)兒的發(fā)生率則是預(yù)防本病的最好方法。對于不可避早產(chǎn)，需根據(jù)

13、病情盡可能應(yīng)用母乳喂養(yǎng)。疑似患兒需禁食 3天，確診者7-10天，輕者禁食5 d6 d,重癥14天或更長。待臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，腹脹小時，大便隱血轉(zhuǎn)陰后才可逐漸恢復(fù)進(jìn)乳?；謴?fù)喂養(yǎng)應(yīng)該從水開始， 再試位糖水、稀釋奶，而后根據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度。有氣腹癥或內(nèi)科保守治療無效 (2448 h),采用手術(shù)治療。喂養(yǎng)指征：待患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、大便隱血陰性即可喂養(yǎng)并逐漸加量。胃腸減壓：如果患兒出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及嘔吐立即給予胃腸減壓。禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓，并應(yīng)觀察腹脹消退情況和引流物的色、質(zhì)、量。注意負(fù)壓的調(diào)節(jié)，防止吸力過小無效，吸力過大造成損傷，負(fù)壓通常保持在為30 mmHg40 mmH

14、g(1 mmHg=0 . 133 kPa)E 3。保持引流管通暢，記錄24 h引出物的顏色、性質(zhì)及量。每天更換負(fù)壓吸引裝置，每周更換1次硅膠吸引管?？垢腥荆鹤襻t(yī)囑根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素。細(xì)菌不明時可用氨芳西林，哌拉西林鈉或第三代頭抱菌素；假設(shè)為厭氧菌首選甲硝吵。療程一般7-10天，重癥可達(dá)14天至更長選擇對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素，聯(lián)合甲硝吵抗炎治療， 必要時可選用碳青霉烯類廣譜抗生素，同時穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對呼吸困難患兒盡早給予機(jī)械通氣，糾正凝血功能障礙。注意禁食時間應(yīng)根據(jù)患兒病情嚴(yán)重程度而定。3:補充液體，維持營養(yǎng)禁食期間應(yīng)予以靜脈營養(yǎng)維持能量及水電解質(zhì)平衡，液體量120-15

15、0ml/kg ,熱能從209kj/kg開始逐漸增加至418-503kj/kg。并注意補充必需氨基酸，脂肪蘇和維生素。有凝血機(jī)制障礙學(xué)習(xí)文檔僅供參考 者可輸新鮮冰凍血漿或冷沉淀。休克者給予抗休克治療靜脈營養(yǎng)可提供患兒生長發(fā)育所需的熱量、液體及營養(yǎng)物質(zhì)，對NEC患兒來講是很重要的治療手段。但靜脈營養(yǎng)液中的脂肪乳可增加感染的時機(jī)，因此在配制和輸入過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，同時為維持營養(yǎng)液的安全性和穩(wěn)定性，應(yīng)用輸液泵勻速輸入，輸液用具每天更換。4:密切觀察病情注意觀察大便次數(shù)、性質(zhì)、顏色及量，并詳細(xì)記錄；即使正確留取大便標(biāo)本送檢，每次便后 需用溫水洗凈臀部，減少皮膚刺激，保持臀部皮膚完整性。5:外科治療有明顯腹膜炎者可考慮手術(shù)，腸穿孔時應(yīng)立即手術(shù)6:健康教育幫助家長掌握有關(guān)飲食的控制，皮膚和口腔衛(wèi)生知識的護(hù)理，并使其了解病情，以取得家長合作，同時做好家屬的心理護(hù)理，減輕他們的焦慮和恐懼。飲食控制：早產(chǎn)兒因為先天不足， 更需要攝取母乳中的營養(yǎng)成分。不過在喂養(yǎng)量的把握上，要注意胎齡越小、體重越輕的，每次的喂養(yǎng)量越少， 間隔喂養(yǎng)的時間也要有所縮短。同時也要關(guān)注有無 漲肚、嘔吐等情況。皮膚護(hù)理：出生不久的新生兒， 在臍帶未脫落前，盡量不用盆浴，而采用干洗法為新生兒擦