病人營養(yǎng)狀況評價 (1)課件

1、臨床營養(yǎng)科病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)狀況評價完整的醫(yī)療模式臨床醫(yī)生營養(yǎng)醫(yī)生護士住院病人營養(yǎng)治療了解病人情況（反饋） 實現(xiàn)治療方案疾病治療如何判斷患者的營養(yǎng)狀況？但有時只是眼見而無法判斷！肥胖與體重測量缺鐵性貧血便秘膳食習(xí)慣與健康營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)評價 營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS）是指由醫(yī)護人員、營養(yǎng)醫(yī)生等實施的快速、簡便方法，已決定是否需要制定和實施營養(yǎng)支持計劃。 營養(yǎng)評價(nutritional assessment)是通過人體測量、生化檢查、臨床檢驗及多項綜合營養(yǎng)評定方法等手段,判定人體營養(yǎng)狀況,確定營養(yǎng)不良的類型及程度,估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性,并監(jiān)測營養(yǎng)支持的療效。 一、膳食調(diào)查與評價二、人

2、體測量三、實驗室檢查四、綜合評定第一步：膳食調(diào)查與評價飲食習(xí)慣：餐次、對食物的喜惡、口味等食物攝入量調(diào)查：回憶法、記錄法，至少記錄3天（飲食日記）患病前后食物攝入種類的變化有無食物禁忌、胃腸道癥狀、食欲、咀嚼及吞咽能力、胃容量的改變以及藥物和治療手段的影響。食物模型有沒有更簡單的方法？碳水化合物碳水化合物：一個拳頭。根據(jù)自己的拳頭大小選擇一頓的主食量。水果一天需要量相當(dāng)于1個拳頭大小。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)：一個掌心。50克蛋白質(zhì)相當(dāng)于掌心大小、約為小指厚的一塊。每天吃50-100克的蛋白質(zhì)。瘦肉瘦肉量：一指厚兩指寬。相當(dāng)于50克的瘦肉。蔬菜蔬菜：兩手抓。兩只手能夠抓住的菜量（一把）相當(dāng)于500克的量。

3、每天進食500-1000克蔬菜。包括黃紅色蔬菜及深綠色蔬菜。脂肪脂肪：一個拇指尖。每天僅取拇指的尖端。 膳食調(diào)查和評價：初步了解病人營養(yǎng)狀況，為制定營養(yǎng)方案提供初步依據(jù)。一、體重：理想體重=身高-105(實際體重/理想體重)100（%）90% 正常；80-90% 輕度營養(yǎng)不良；60-80%中度營養(yǎng)不良；60% 嚴(yán)重營養(yǎng)不良優(yōu)勢？局限？應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟蛋白二、體重指數(shù)（BMI，body mass index） 計算方法：BMI（kg/）=體重（kg）/身高（）BMI28肥胖24 BMI27.9超重18.5 BMI23.9營養(yǎng)正常BMI18.5營養(yǎng)不良局限性？肌肉發(fā)達/水腫病人？老年人？體型？三、腰圍（

4、waist circumference，WC）衡量脂肪在腹部積蓄（即中心性肥胖）程度的最簡單、實用的指標(biāo)。中心性肥胖對健康相對于周圍脂肪過多有更大的危害。測量方法：受試者直立，兩腳分開30-40cm，用一根沒有彈性，最小刻度為1mm的軟尺放在右側(cè)腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼吸末測量，讀數(shù)準(zhǔn)確至1mm。正常值：男90cm，女80cm。四、臀圍（hip circumference，HC）腰圍/臀圍（腰臀比）可提示脂肪區(qū)域性分布。測量方法：被測者自然站立，臀部放松，平視前方，將卷尺置于臀部向后最突出部位，以水

5、平圍繞臀一周測量。理想值：男性1，女性0.85；否則則屬于腹型肥胖。上臂圍和上臂肌圍肌蛋白量上臂圍：上臂中部周長上臂肌圍（cm）=上臂圍（cm）-0.314三頭肌皮褶厚度（mm）參考值（日本）：男性24.8cm女性21cm體成分測定第三步：實驗室檢查各種營養(yǎng)成分的血液濃度血清蛋白血清白蛋白血清前白蛋白氮平衡肌酐身高指數(shù)血清蛋白1.血清白蛋白（ALB）半衰期：14-20天白蛋白降低說明蛋白質(zhì)攝入不足時間已長急性丟失時白蛋白水平可正常不適于用于評價短期營養(yǎng)治療效果明顯降低一般伴隨水腫。評價標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用意義：長期機體營養(yǎng)狀況指標(biāo)影響因素甲功低下、血漿皮質(zhì)醇水平過高、肝實質(zhì)病變、應(yīng)激狀況液體潴留出血、腫

6、瘤、腎病35-55g/L正常28-34g/L輕度營養(yǎng)不良21-28g/L中度營養(yǎng)不良21g/L重度營養(yǎng)不良2、血清前白蛋白（PA）半衰期：1.9天對蛋白質(zhì)急性改變較敏感早期內(nèi)臟蛋白合成指標(biāo)影響因素多：脫水、慢性腎功衰竭：水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后、能量和氮平衡改變、感染、透析等氮平衡（nitrogen balance，NB）評價機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的中長期指標(biāo)（1周）試驗時間：7天計算公式=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25-24h尿素氮（g）+3.53.5為其他氮排出途徑。（糞氮、非蛋白氮、體液丟失氮）評價標(biāo)準(zhǔn)：1g正常-5-10g輕度營養(yǎng)不良-10-15g中度營養(yǎng)不良-15g重度營養(yǎng)不良肌酐身

7、高指數(shù)測定方法：收集24h尿，連續(xù)3天，測定其肌酐排出量。取平均值與相同性別、相同身高健康人24h尿肌酐的比值。測定肌蛋白消耗的指標(biāo)，也是衡量機體蛋白質(zhì)水平的一項靈敏指標(biāo)。評價標(biāo)準(zhǔn)：90%正常80-90%輕度營養(yǎng)不良60-80%中度營養(yǎng)不良（瘦體組織虧損）60%重度營養(yǎng)不良（嚴(yán)重虧損）免疫功能指標(biāo)遲發(fā)性超敏皮膚試驗（SDH）：在前臂表面不同部位皮內(nèi)注射0.1ml的抗原，待2448小時后測量接種處硬結(jié)直徑，正常5。淋巴細胞總數(shù)（TLC）反應(yīng)細胞免疫狀態(tài)的簡易參數(shù)實驗室指標(biāo)正常輕度中度重度意義血清白蛋白（g/L）35-5528-3421-2821長期機體營養(yǎng)狀況指標(biāo)前白蛋白（mg/L ）16729

8、61001505010050機體蛋白質(zhì)急性改變氮平衡(g)1-5-10-10-15-15機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況的中長期指標(biāo)肌酐身高指數(shù)90%80-90%60-80%60%機體瘦體組織虧損情況臨床檢查 營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及原因 臨床表現(xiàn)可能的營養(yǎng)素缺乏頭發(fā)：干燥、變細、易斷、脫發(fā)、 失去光澤蛋白質(zhì)-能量、必需脂肪酸、鋅鼻部：皮脂溢煙酸、維生素B2、維生素B6眼：干燥癥、夜盲癥、Bitot斑 瞼角炎維生素A維生素 B2、B6 舌：舌炎、舌裂、舌水腫維生素B2、B12，B6，葉酸，煙酸牙：齲齒 齒齲出血、腫大 氟維生素C口腔：口味減退或改變、口角炎、 干裂鋅、維生素B2、煙酸營養(yǎng)素缺乏表現(xiàn)及原因(續(xù)）甲狀腺

9、：腫大碘指甲：舟狀指、指甲變薄鐵皮膚：干燥、粗糙、過度角化維生素A、必需脂肪酸 瘀斑維生素C、K 傷口不愈合鋅、蛋白質(zhì)、維生素C 陰囊及外陰濕疹維生素B2、鋅 癲皮病皮疹煙酸 骨骼：佝僂病體征、骨質(zhì)疏松、維生素D、鈣 維生素C缺乏?。ㄩL骨停止生長）維生素C神經(jīng)：肢體感覺異?；騿适А⑦\動無力維生素B1、B12 腓腸肌觸痛維生素B12 肌肉：萎縮蛋白質(zhì)-能量 心血管；維生素地缺乏病心臟體征維生素B1 心肌病體征硒生長發(fā)育：營養(yǎng)性矮小蛋白質(zhì)-能量 性腺功能減退鋅小結(jié)目前尚無評定營養(yǎng)不良的最佳的、普遍可接受的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo) 體重及血漿白蛋白仍是目前普遍采用的營養(yǎng)評定指標(biāo) 第四步：綜合評定全面主觀評定（SGA

10、）營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）主觀全面評定（subjective global assessment，SGA）主要指標(biāo)：體重改變、飲食狀況、胃腸道癥狀、活動能力、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗情況、三頭皮褶肌厚度及有無水腫等 預(yù)后指標(biāo)美國腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）推薦使用指標(biāo)A級B級C級近期（2周) 體重改變無升高減少5%減少5%飲食改變無減少不進食低熱量流食 胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無食欲不振輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動能力改變無減退能下床走動臥床 應(yīng)激反應(yīng)無低度中度高度肌肉消耗無輕度重度三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度不足之處不能評價表面肥胖但內(nèi)臟蛋白缺乏者缺少客觀指標(biāo)，準(zhǔn)確性

11、差營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS 2002）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分，主觀性小，客觀性強簡便易行，可在3分鐘內(nèi)迅速完成在中國住院患者適用性99%歐洲腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）及中華醫(yī)學(xué)會推薦使用第一步：營養(yǎng)風(fēng)險初篩：（初篩結(jié)果其中一項為“是”，則需要進行NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查）BMI18.5？過去3個月內(nèi)體重減輕？過去1周進食減少？病人是否病重？任意一問題回答“是”，則直接進入第二部分如果所有的問題回答“否”，應(yīng)每周重復(fù)調(diào)查1次第二步 NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查1.營養(yǎng)受損評分人體測量：BMI 5%？ （是，否0分） 如果下降，是在： 3個月內(nèi)（1分） 2個月內(nèi)（2分） 1個月內(nèi)（3分） 一周內(nèi)進食量是否減少？（是，否0分） 如果減少，較從前減少： 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100（3分）注：上述3個評分中取1個最高值 2.疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需要量增加）評分無（0分）：正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）：髖骨折；慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者；COPD；血液透析；肝硬化