病歷書寫的常見問題課件

1、.醫(yī)教科 *病歷書寫的常見問題1.一、病歷的作用二、病歷書寫中的常見問題三、新的法律對病歷書寫的要求四、加強對病歷的管理2.一、病歷的作用3.病歷新的功能擴展1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)2.商業(yè)理賠保險的根據(jù)3.醫(yī)保付費憑據(jù)4.醫(yī)療鑒定依據(jù)5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據(jù)5.病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在 醫(yī)療糾紛的時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時 的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求 不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需 要，更關鍵的時病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者 及社會的挑剔以及法律的要求；因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能，作用 和社會價

2、值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待， 將其作為證據(jù)來對待6.病歷的保管醫(yī)療機構應當按照規(guī)定的要求，書寫并妥善保管 病歷資料法律依據(jù)： 全國醫(yī)院工作條例 醫(yī)療事故處理條例 醫(yī)療機構管理條例 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)院工作制度 中華人民共和國民事訴訟法嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料7.病歷與醫(yī)療鑒定關系醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料 有限，最終醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以 病歷作為鑒定的主要的唯一的依據(jù)醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實 鑒定人對病歷作出分析的結果 病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定 的結論8.二、病歷書寫中存在的問題10.病歷書寫中存在的問題（2）病歷

3、書寫缺乏真實性和準確性 病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以辨認（尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時間、藥物劑量等）；醫(yī)師之間互相模仿簽名或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯字、別字、漏字也屢見不鮮，語言文字不嚴謹，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生分歧，導致糾紛?！皶业犊撑t(yī)生”案病歷問題：主刀醫(yī)生帶簽名、手術記錄單兩份不一致，導致無法進行醫(yī)學鑒定，司法程序進行不下去12.無癥狀體征、無體格檢查14.病歷書寫中存在的問題（3） 病歷書寫不及時 有些醫(yī)護人員法律意識淡薄，在工作中只重視醫(yī)療，不重

4、視病歷書寫，認為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人是能全力以赴，盡心竭力，對于搶救記錄卻不能及時書寫，對為重病人在術前、術中和術后的一些重要病情記錄也只是倉促簡單的補上，從而失去病案記錄的時效性，極易引起醫(yī)療糾紛。15.病歷書寫中存在的問題（4） 缺少手術記錄單、會診單等手術患者特別是那些需切除某些身體組織器官或者置換身體某個部位的，將影響患者今后部分生活質(zhì)量的手術記錄，有些醫(yī)師手術做得相當漂亮，但由于手術后不及時書寫手術記錄。挽救了患者生命，患者及家屬當時可能很感激，但也很可能會因為手術后缺乏必要的功能鍛煉而影響了患者生活質(zhì)量，患者及家屬對此沒有足夠心里準備，由此產(chǎn)生不滿而狀告醫(yī)院。這時醫(yī)

5、院將會陷入被動的尷尬境地。16.病歷書寫中存在的問題（5） 缺少實驗室檢查記錄單 輸血病人無血型、配血記錄輸血記錄單、輸血不良反應回報單；骨折、脫位或者是腦外傷患者病程記錄中明明寫著診斷依據(jù)是X線、CT，可病歷中卻無 X線或CT報告單等，甚至部分病歷丟失，一旦發(fā)生糾紛，這些問題都將成為醫(yī)院的致命傷17.病歷書寫中存在的問題（6） 缺少醫(yī)患溝通記錄單 部分醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中沒有執(zhí)行相關規(guī)定，未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。由于醫(yī)務人員疏忽大意，改變治療方案或手術方案時只是口頭征求病人意見，使用貴重藥品未征得病人同意，危重病人可能已對此向患者交待病情，卻沒有危重

6、患者病情告知書，病程記錄中也缺乏交待，造成不必要的醫(yī)療糾紛。18.三、新的法律對病歷書寫的要求20.新的法律對病歷書寫的要求1、侵權責任法 2009年12月26日通過，2010年7月1日施行； 第七章：醫(yī)療損害責任，共11個條款；21.新的法律對病歷書寫的要求 第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并 妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術 及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費 用等病歷資料； 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的， 醫(yī)療機構應當提供。23.病歷書寫違規(guī) 推定過錯 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯； （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其

7、他有關診療規(guī)范 的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料的。解讀：確立醫(yī)療過錯推定原則24.病歷書寫違規(guī) 推定過錯1、真實原則 該原則要求病歷記載的內(nèi)容應當是真實的， 不得涂改和偽造病歷； 如果在病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字，應當用雙 劃線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨， 并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩蓋或去除原來的自己 涂改和修改的主要區(qū)別在于前者使人無法了 解原來的內(nèi)容。26.病歷書寫違規(guī) 推定過錯 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料 鑒于病歷在訴訟中的重要作用，因此應注意對病歷 的保管，否者可能會因無法提供病歷而承擔不

8、利的 法律后果； 特別注意，不要對病歷進行涂改和偽造，也不要再 對病歷進行任何“修改”，避免畫蛇添足，是問題復 雜化。 提示： 如果認定病歷不真實，法院可直接判決醫(yī)院敗訴。27.病歷書寫違規(guī) 推定過錯2、準確原則 是指病歷記載的內(nèi)容應當準確無誤，文字工整， 字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確； 實踐中，經(jīng)常出現(xiàn)的問題是描述不準確，關鍵字 出現(xiàn)錯誤，導致所要表達的內(nèi)容完全相反，例如 將“左”和“右”相混、藥物服用劑量錯誤。28.病歷書寫違規(guī) 推定過錯4、完整原則 該原則要求病歷內(nèi)容完整和病歷資料完整。 規(guī)范在有大量關于病歷內(nèi)容完整性的規(guī)定。5、規(guī)范原則 該原則是規(guī)范新增加的原則。包括書寫 用

9、筆、語言、術語表達等； 禁止使用不規(guī)范詞語：如“脖子、肚子、心口、 干噎”等。30.新的法律對病歷書寫的要求3、電子病歷基本規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部于2010年2月22日發(fā)布 自2010年4月1日起施行。 31.病歷書寫違規(guī) 推定過錯 電子病歷 是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信 息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影 像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重 現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。 排除原則 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于 本規(guī)范所稱的電子病歷。32. 電子病歷基本規(guī)范要求 醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份 識別、保存歷次修改痕跡、標記準確

10、的修改時 間和修改人信息。 電子病歷系統(tǒng)應當具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、 歸檔等操作的追溯能力。33.四、加強病歷的管理34.加強病歷的管理（1）醫(yī)院在病歷管理上藥采取的4個措施 護士站的病歷應該加強防盜措施 重視病案室的負責人任命 病歷閱讀人受到限制 專人傳遞病歷35.加強病歷的管理（2）病歷復印注意事項 申請人 申請人提交的法定文件和證件 復印的內(nèi)容 主觀部分不能復印，只能復印客觀部分 復印后核對并蓋章 注意要蓋騎縫章 依法收費36.患者復印病歷的權利 患者有權隨時復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄

11、單、病理資料、護理記錄以及國務院行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 患者依照前款規(guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務，并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。37.加強病歷的管理（3）病歷復印中的幾個具體問題 公檢法機關要求復印病歷，是否可以復印主觀病歷 保險公司要求復印病歷怎么辦 律師要求復印病歷怎么辦 對方律師 自稱司法局工作人員38.病歷和可疑醫(yī)療物品的封存 醫(yī)療事故處理條例第16條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。 執(zhí)行中

12、的注意事項 三方參與 衛(wèi)生行政部門參與 兩個中立的見證人 制作封存筆錄（非常重要） 用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄39.封存病歷記錄書寫注意事項 封存病歷啟動的條件 嚴格依據(jù)條例第16條的規(guī)定 封存筆錄書寫注意事項 約定封存的期限，一年為限 逾期患方不到場視為放棄共同啟封的權利 來不及補記搶救記錄的說明 有關文件未經(jīng)上級醫(yī)師審閱的說明 在場人簽字40.封存可疑醫(yī)療物品記錄書寫注意事項條例第17條規(guī)定：主要是注意告知被封存物檢測時限， 逾期不檢測，將失去檢測的價值。 因此，醫(yī)患雙方共同指定，依法具有檢測資質(zhì)的檢測機構進行檢驗。 封存的病歷或物品應由醫(yī)療機構保存41.尸體解剖重要性的告知于記錄（1） 尸體解剖關系到患者死亡的真正原因，對于鑒定 確 定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡 之間是否具有因果關系至關重要。 對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的條件，誰在沒 有實施尸體解剖上負有責任就面