蛋白質(zhì)飲食護(hù)理在慢性腎臟病中的應(yīng)用現(xiàn)狀課件

1、蛋白質(zhì)飲食護(hù)理在慢性腎臟病中的應(yīng)用現(xiàn)狀昆明市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 孫梅芳 摘要：介紹了蛋白質(zhì)飲食歲慢性腎臟病病人腎功能的影響及慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入的護(hù)理研究進(jìn)展。提出合理的蛋白質(zhì)飲食護(hù)理對改善慢性腎臟病病人的營養(yǎng)狀況，延續(xù)疾病過程有重要意義。 關(guān)鍵詞：腎臟病 慢性 蛋白質(zhì) 飲食護(hù)理慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD)是指腎臟損傷或腎小球濾過率(GFR)，小于1.0ml(s.1.73m2)持續(xù)時間不少于3個月，其中腎損傷的定義為腎病理學(xué)異?；蜓?，尿液，影像學(xué)的檢查異常。目前除藥物治療外，飲食護(hù)理亦在治療慢性腎臟病中起到輕重的作用，其中蛋白質(zhì)攝入對減慢腎小球濾過功

2、能的下降速度，緩解其臨床癥狀，延緩慢性腎臟病的進(jìn)程有重要的臨床意義。如何對慢性腎臟病病人進(jìn)行蛋白質(zhì)飲食護(hù)理，從而既不加重腎臟負(fù)擔(dān)又能滿足機(jī)體需要至關(guān)重要。1 蛋白質(zhì)飲食對慢性腎臟病病人腎功能的影響1.1 蛋白質(zhì)攝入量 根據(jù)攝入量不同，蛋白質(zhì)飲食可分為高蛋白飲食，正常蛋白飲食和低蛋白飲食。正常成人蛋白攝入量為0.8g/(kg.d)1.0g/(kg.d)。高蛋白飲食即蛋白質(zhì)攝入量占20%以上（或大于1.2g(kg.d)作為標(biāo)準(zhǔn)，適用于營養(yǎng)不良，燒傷。大手術(shù)后和癌癥病人或透析期因消耗大而營養(yǎng)不良病人。慢性腎臟病病人的腎小球處于高濾過，高代謝，高壓力狀態(tài)。何立群等對大鼠的動物實驗表明，高蛋白飲食可直接

3、損害腎臟，又可間接通過影響腎臟的血管活性物質(zhì)分泌減弱機(jī)體的抗氧化能力，而加速腎臟病的惡化。故慢性腎臟病病人不應(yīng)該攝入高蛋白飲食，但在慢性腎衰竭病人透析期營養(yǎng)不良時仍然需要高蛋白飲食糾正營養(yǎng)不良。低蛋白飲食即蛋白攝入量0.6g/(kg.d).Walser等研究表明，低蛋白飲食能糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及降低血壓，減輕繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)引起的腎性骨病，改善脂質(zhì)代謝紊亂和胰島素抵抗，減少蛋白尿的排泄和降低心腦血管事件風(fēng)險。目前，低蛋白飲食護(hù)理已經(jīng)廣泛用于臨床。1.2.2 植物蛋白 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎臟病病人不宜攝入植物蛋白，主要是因為植物蛋白生物效價偏低，且含有較多的非必需氨基酸，攝入后易導(dǎo)致含氮

4、物質(zhì)的產(chǎn)生和排泄增多，加重腎臟負(fù)擔(dān)；而動物蛋白中含必需氨基酸較多，生物利用度高，故可廣泛應(yīng)用于腎臟病病人中。Nair等認(rèn)為以植物蛋白為主的飲食結(jié)構(gòu)對腎小球的高灌注，高濾過，高血壓的影響顯著低于動物類蛋白，起機(jī)制可能與動物蛋白內(nèi)的甘氨酸，丙氨酸，精氨酸，脯氨酸含量較高有關(guān)，而這些氨基酸具有增加腎臟血流的作用，腎臟血流增加是促進(jìn)腎小球硬化，加速腎功能損害的重要機(jī)制。同時研究發(fā)現(xiàn)，植物蛋白含飽和脂肪酸少，不含膽固醇，有利于發(fā)揮降脂，降壓的作用。對于以植物蛋白為主的飲食是否可能引起營養(yǎng)不良等諸多問題的產(chǎn)生，目前仍有許多爭議。汪旬等認(rèn)為，植物蛋白含有較豐富的支鏈氨基酸，適合病人的口味，有利于增加蛋白的攝

5、入量，抑制體內(nèi)蛋白的過度分解，使機(jī)體處于正氮平衡，改善營養(yǎng)狀況。其中，大豆蛋白是植物蛋白的一種，依中醫(yī)傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，黃豆味甘性平，入脾，大腸經(jīng)，具有健脾益中，潤燥利水之功效。李時珍在本草綱目中說：服食大豆，令人長肌膚，益顏色：增骨髓，加力氣，補(bǔ)虛能食。大豆古稱 ，是黃豆，青豆，白豆，黑豆的通稱，素有植物蛋白肉的美稱，100g黃豆含蛋白質(zhì)35g40g,黑豆蛋白質(zhì)的含量可達(dá)50%，是同等瘦肉的2.5倍，雞蛋的3倍，牛奶的13倍，因此大豆屬于優(yōu)質(zhì)蛋白。大豆蛋白含有豐富的氨基酸，8種人體必需氨基酸中除蛋氨酸稍低外，其余幾乎與動物蛋白相似，且含有較多的賴氨酸，而動物蛋白是同型半胱氨酸是主要來源，腎功能減

6、退時血清中同型半胱氨酸濃度明顯升高，高同型半胱氨酸是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，是造成腎小動脈硬化，腎功能惡化的重要因素之一。而且高同型半胱氨酸血癥會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞與腎小球系膜細(xì)胞，導(dǎo)致毛細(xì)血管和想、腎小球濾過膜通透性增加，蛋白漏出和細(xì)胞外基質(zhì)增加。大豆中非蛋白成分如大豆異黃酮對血壓，心血管系統(tǒng)及腎臟均有良好作用。近年來，隨著對大豆研究的不斷深入，已有許多臨床試驗證實大豆蛋白為主的飲食不僅可以降低蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況；且以大豆蛋白為主的飲食對于腎臟病病人的耐受性和順應(yīng)性更好，保護(hù)腎功能，其對腎臟病的作用機(jī)制主要有抗氧化，減少腎血管損傷以及防止腎小球硬化等作用。2 慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入的護(hù)

7、理指導(dǎo)在蛋白質(zhì)攝入種類方面，指導(dǎo)慢性腎臟病病人優(yōu)質(zhì)蛋白（如動物蛋白和大豆蛋白等）至少占一天蛋白攝入總量的50%；在蛋白質(zhì)攝入量方面，非透析期慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入主要有兩種方案：低蛋白飲食和極低蛋白飲食加必需氨基酸或酮酸為主的飲食，透析期慢性腎臟病病人則以高蛋白飲食為主。2.1 非透析期飲食護(hù)理2.1.1 低蛋白飲食護(hù)理 低蛋白飲食是基本原則是恰當(dāng)?shù)販p少蛋白質(zhì)的攝入量，以維持機(jī)體氮平衡的需要，而又不增加氮質(zhì)潴留為度，飲食中蛋白質(zhì)的量取決于腎功能損害的程度，對于CKD1期，2期病人。即GFR小于1.0ml(s.1.73m2)時，推薦蛋白入量0.8g/(kg.d),從CKD3期起即GFR1.0ml(s.1.73m2)應(yīng)開始低蛋白飲食治療，推薦蛋白入量0.6g/(kg.d)。另外，對于低蛋白飲食是否會引起營養(yǎng)不良問題的認(rèn)識目前仍不統(tǒng)一。國外曾經(jīng)有一些醫(yī)生擔(dān)心低蛋白飲食可能會引起慢性腎衰竭病人的營養(yǎng)不良，因而不支持慢性腎衰竭病人應(yīng)用低蛋白飲食。但多數(shù)學(xué)者仍然主張應(yīng)用以低蛋白飲食為主要的慢性腎衰竭現(xiàn)代營養(yǎng)療法。有相關(guān)學(xué)者對239例慢性腎衰竭病人行低蛋白飲食治療（29.6+ -2.1）個月，發(fā)現(xiàn)起初體重指數(shù)（BMI）逐漸下降，3個月后趨于穩(wěn)定。對30例終末期腎臟病病人進(jìn)行低蛋白飲食干預(yù)，結(jié)果表明終末期腎臟病病