五種公認乙肝抗病毒藥物對比及選用

1、時間：二O二一年七月二十九日五種公認乙肝抗病毒藥物比較及選用之馬矢奏春創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:55 發(fā)表者：黃星 244075人已訪問目前，乙肝基本上是不能完全治愈的，治療的目標有兩個，即 （1）保證肝功能正常運轉(zhuǎn)；（2）延緩或阻止肝臟病理性惡化（即肝 硬化、肝癌等病變）.要到達上述兩個目標，就需要阻斷肝細胞炎癥 而發(fā)生壞死，而乙肝病毒是招致肝細胞炎癥而發(fā)生壞死的根來源根 基因，由此可見，抗病毒是最重要、最根本的手段.目前被專家公認的乙肝抗病毒藥物一共兩年夜類 ，共五種，分別是干擾素類（普通 干擾素、長效干擾素）和核甘類（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡

2、 韋）.這里我們就來比較一下這五種乙肝抗病毒藥物的優(yōu)缺點及如 何正確選用抗病毒藥物.登封市中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科黃星1:干擾素（普通干擾素、長效干擾素）：療效與麻煩同在的“富人藥”有人將干擾素的呈現(xiàn)譽為乙肝抗病毒藥物的第一個里程碑，從上個世紀八十年代末九十年代初起，干擾素廣泛應用于乙肝治療 也標識表記標幟著歷史推進到“干擾素時代”.剛剛出道的干擾素 便帶給人們不小的驚喜，顯示出前所未有的療效.經(jīng)過干擾素正規(guī) 治療的慢性乙肝患者，年夜約有35必上能到達預定療效，若在此 基礎上再聯(lián)合使用胸腺肽，療效還可更上一層樓.干擾素是一種注時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日射用2藥,藥物半衰期短

3、，要維持藥效須隔天注射一次，這給病人帶 來不小的痛苦和方便.2005年，羅氏公司的長效干擾素派羅欣通過 美國FDA批準，被正式用于乙肝治療，使這個問題獲得一定水平的 緩解，因為它只需每周注射一次. TOC o 1-5 h z 醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，治療前轉(zhuǎn)氨酶高（但低于正常值的10倍）、DN用旨標小于2X108者以及女性患者使用干擾素治療效果相當?shù)?好，另外，病程短、非母嬰傳布、肝纖維化水平輕且無合并其他肝 炎病毒感染者使用效果也相當不錯.另外，據(jù)高志良教授透露，干擾素還有一項特另外能耐，它居 然能使一部份人的乙肝概況抗原轉(zhuǎn)陰，不外這個數(shù)量不年夜，只有3%,而這是拉米夫定等核甘類藥物所不能做到的.“路遙

4、知馬力，日久見人心”，隨著干擾素劑量的不竭加年夜 ，以 及療程的不竭延長，干擾素的缺點越來越清晰地呈現(xiàn)在人們面前.在使用干擾素的開始幾天，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)很多病人都像得了重感冒一 般：發(fā)熱、頭痛、乏力、全身肌肉和關節(jié)疼痛不外，這種癥狀在注射三五次后即可消失.有些病人用完干擾素后，發(fā)現(xiàn)脫發(fā)開始增多，有時拿起梳子 一梳，頭發(fā)便一縷縷往下失落.很多使用者的骨髓受到抑制，血小板 和白細胞城市降低，病人感覺很難受.有少部份病人可能呈現(xiàn)精神 方面的損害，如抑郁、妄想癥、重度焦慮.不外，這些不良反應只是 在部份病人身上呈現(xiàn)，而且其損傷是一過性的，停用后幾天到幾個 月，上述不良反應即可煙消云散.所以，在用藥過程中，

5、病人需要密時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日切留意這些不良反應的呈現(xiàn)，有異常情況馬上告訴醫(yī)生，這樣醫(yī)生 即可根據(jù)不良反應的水平來調(diào)整劑量和給藥頻率.肝功能失代償（轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的10倍以上）的病人要特別小心，因為他們 一旦用了干擾素，肝功能將發(fā)生急劇的損害，呈現(xiàn)嚴重黃疸.高志良教授特別強調(diào)，使用干擾素者應密切監(jiān)測副反應，要 每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿慣例等指標.如治療前就已存在甲亢，最好先用藥物控制好，再開始干擾素治療.另外,應按 期評估精神狀態(tài)，尤其是對呈現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應立即停藥并密切監(jiān)護.不良反應較多，是限制干擾素廣泛使用的一年夜瓶頸.價

6、格昂貴，則是干擾素的另一年夜缺點.普通 干擾素70塊錢左右一支，隔天打一支，一個月下來就耗去一千多塊 錢.長效干擾素貴得更是驚人，一支的價格在10001400元之間， 這樣一個月下來也要 5000多塊,優(yōu)勢是一個星期打一次就行了，效果優(yōu)于普通干擾素.干擾素的療程至少半年，這半年下來普通干擾 素年夜約要六七千元，長效干擾素年夜約要三萬五.這還僅僅是抗 病毒花失落的錢，算上保肝降酶藥等其他藥物，還有一系列的檢查 費用，這不是一個普通收入的病人可以輕易接受的.何況，有些病人療程還不止半年.2:拉米無限好，只是近黃昏？被全世界普遍認可的乙肝抗病毒藥物，除干擾素之外，還有另一年夜門派一一核甘類藥物，這類

7、藥物在上個世紀九十年代中后 期開始廣泛用于治療乙肝.這一門派的年夜師兄即是赫赫有名的拉時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日米夫定（商品名“賀普丁”）.拉米夫定被譽為乙肝抗病毒第二個 里程碑性的藥物.昔時,拉米夫定剛出道時風光無限，呼聲很高，在很多乙肝病 友的記憶中也許還依稀能記起那時的媒體給了拉米夫定怎樣的評 價一一“（拉米夫定）的面世為無數(shù)乙肝患者帶來了希望與福 音”.拉米夫定進入肝細胞內(nèi)通過抑制HBVt程中必需的酶一一HBV聚合酶，有效阻止病毒的合成和復制，適用于HBV舌動 性復制的慢乙肝成年病人（16歲以上）.拉米夫定起效非?？欤?多病人用藥年夜約1周后就后顯現(xiàn)療效

8、，HBV-DNA平均陰轉(zhuǎn)時間比 干擾素治療提前2個月.拉米夫定第二個優(yōu)點是 HBV-DNAF降幅度 年夜，陰轉(zhuǎn)率高，在使用的頭23個月，DNA一般能下降23個對數(shù) 級，如從107下降到105104，用到半年左右有超越一半的人DNA都能陰轉(zhuǎn).拉米夫定第三個優(yōu)點是適應范圍廣，由于其毒副作用低： 一些病情危重不宜使用干擾素的病例在使用拉米夫定后能夠獲得 較好療效，加上拉米夫定只需每天口服一粒 ，較干擾素年夜為方 便.然而，拉米夫定好是好，可是用久了容易使乙肝病毒發(fā)生 “審美疲勞”，居然可以在拉米夫定的眼皮底下，不服不撓茁壯生長.是什么讓病毒不再懼怕拉米夫定？科學家們仔細分析后發(fā)現(xiàn)，原來病毒的基因已呈

9、現(xiàn)變異，對拉米夫定已不再“感冒”.隨著用藥時間的延長，乙肝患者發(fā)生病毒變異的比例增高 ，時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日第一年為14%,也就是說使用拉米夫定滿一年的病人中，有14%勺人再用拉米夫定已經(jīng)無效；第二年這個數(shù)字釀成38%第三年釀成49%第四年釀成66%.高變異率限制了拉米夫定的長期應用.有些乙肝病人在發(fā)生病毒耐藥變異后會呈現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能失代償.3:阿德福韋：拉米耐藥后的新希望拉米夫定的病毒耐藥變異問題一直讓醫(yī)生和病人們非常頭 疼.拉米夫定耐藥后該怎么辦，人們迫切期待著新的藥物呈現(xiàn)，阿德 福韋（有兩種產(chǎn)物，包括國產(chǎn)的“代丁”和進口的“賀維力”）的

10、 上市無疑是一場及時雨，讓對拉米夫定耐藥的病毒株重新垂頭.其實，阿德福韋在抗病毒能力方面其實不比拉米夫定強，甚至可以說弱于后者.這體現(xiàn)在其抗病毒速度沒有拉米夫定快，起效 時間慢，而且抗病毒的強度不夠高.阿德福韋一般使用3個月后才 起效，很少在12個月DNA就能陰轉(zhuǎn)的.所以阿德福韋一度被列為 二線藥物，只有在拉米夫定耐藥時才替補退場 .然而，專家們認為， 阿德福韋同樣可作為一線藥物使用，只不外患者需要有更久的耐心 等候療效的呈現(xiàn).阿德福韋同樣會發(fā)生耐藥，但呈現(xiàn)的機會比拉米夫定更小，呈現(xiàn)耐藥病毒變異的時間也更晚一些.由于“代丁”和“賀維力”都是2005年才剛剛在國內(nèi)上市，年夜大都病人用藥尚不滿一年

11、，所以關于阿德福韋的耐藥問題，國產(chǎn)還缺乏 相關資料.賀維力在國外使用較早，參考國外的研究資料，阿德福韋 耐藥發(fā)生率數(shù)據(jù)是第 1、2、3年分別為0% 1.6%、3.1%.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日阿德福韋還個缺點，就是可能會招致腎功能的損害.阿德福 韋上市之前做臨床試驗時,曾有4種分歧的規(guī)格和劑量用在分歧的 病人身上，有些用量較年夜的病人（30mg/天）中有部份呈現(xiàn)腎功 能損害.為此，醫(yī)生們現(xiàn)在將每天應用的劑量減少到10mg,這個劑量被認為是比力平安的.盡管如此，對長期應用阿德福韋治療者，在 治療過程中應當按期監(jiān)測腎功能.在藥店的隨訪過程中，記者留意到，在拉米夫定的

12、藥盒中有 這樣一句警示性文字：請遵醫(yī)囑用藥和停藥.”這樣一句話，與 一般藥品的說明有所區(qū)別：一般藥品只強調(diào)了 “請遵醫(yī)囑用藥”， 而拉米夫定，則特別地強調(diào)了 “停藥也需遵醫(yī)囑”.拉米夫定在使用過程中，沒有停藥指征之前不能隨便停藥 ， 否則一停藥就容易反跳，輕重水平紛歧.有的人反跳癥狀比力輕，只 是暗示為一過性的轉(zhuǎn)氨酶升高.可是有年夜約8%勺人反跳癥狀比 力嚴重，呈現(xiàn)黃疸和肝功能失代償，拉米夫定近年來惹出的糾紛和 官司基本上都是出在這些病人身上.高志良教授也指出，由于病人 依從性較差，經(jīng)常吃吃停停，停停吃吃，這也是加速拉米夫定耐藥的 一個重要原因.除拉米夫定，阿德福韋、恩替卡維也要遵醫(yī)囑停 藥.

13、4:恩替卡韋：令人驚喜的一匹黑馬乙肝新藥上市的法式，其實不是到阿德福韋便嘎然而止，如 果說2006年乙肝抗病毒藥物帶給人們最年夜的驚喜是什么 ，那非 恩替卡韋（商品名“博路定”）莫屬 .時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日恩替卡韋于2005年底通過中國食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA審批，并于2006年初在中國上市.高志良教授說：“恩替 卡韋的抗病毒效力是拉米夫定的300倍.”.據(jù)介紹，恩替卡韋的生產(chǎn)廠商、制藥界巨頭施貴寶公司做了 一項世界多中心的臨床試驗，即比較恩替卡韋與拉米夫定，結(jié)果無 論是肝組織學、e抗原轉(zhuǎn)陰還是病毒 DN徽量車陰，恩替卡韋均優(yōu) 于拉米夫定.恩替卡韋抑制

14、病毒速度快，亦不反彈，組織學改善顯著 固然，抗病毒效力是否真有宣傳的那么強 ，我們還需拭目以待.恩替卡韋抗病毒效力既然如此之強，那醫(yī)生們豈不是都“情 不自禁”用上恩替卡韋，那拉米夫定、阿德福韋豈不是通通成 了過眼云煙？“恩替卡韋價格太高，根據(jù)中國國民的經(jīng)濟情況，它近幾年都不 會取代拉米夫定.”高志良教授分析道.是的，恩替卡韋的價格簡直高得令人咋舌一一39.2元/片（每天口服一片），足足是拉米夫定的2.5倍.他們的差價太年夜， 對國內(nèi)大都老蒼生來說，這個分歧是難以接受的.雖然恩替卡韋 DNA 轉(zhuǎn)陰的速度較快，一般是一周左右，而拉米夫定年夜約要三四 周，為了省錢，很多人還是不在乎拉米夫定的抗病毒作

15、用較恩替卡 韋緩的事實.況且對很多初治乙肝病人，拉米夫定還是有效的，而且 很多醫(yī)生習慣用拉米夫定，而且積累了相當?shù)挠盟幗?jīng)驗.也許很多人要問，難道中藥就不能用于抗病毒嗎？這也正是目前中藥抗病毒所面臨的尷尬局面.中藥抗病毒的效果，在時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日臨床上已經(jīng)被很多醫(yī)生和病人所接受.如從中藥苦豆子中提取的苦 參素，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射及口服制劑 ，對改善肝臟生化學 指標及抗乙肝病毒具有一定的作用.然而，高志良教授委婉而客觀地指出：“這些中藥里的大都藥物缺乏嚴格的隨機對比研究，其抗病毒療效尚需進一步驗證.”目前，世界各年夜藥廠都在緊鑼密鼓地進行其他乙肝藥物的

16、 研制和各期臨床試驗，不要過多久，市場上還會呈現(xiàn)更多的乙肝新 藥，如韓國的克拉夫定，等等.到時，醫(yī)生和病人有了越來越多的選 擇.五種藥物，有沒有絕對“年夜腕”？也許很多人要問：“乙肝抗病毒藥物現(xiàn)在有這么多，我該如何選擇呢？ ”實際上，抗病毒藥物并沒有誰是真正絕對的“年夜腕”，它 們各有利弊和優(yōu)劣，使用的適應癥、劑量、療程以及不良反應各不 相同，所以正確掌握乙肝抗病毒治療的藥物選擇、治療時機以及療 程格外重要.“治療前應做肝穿.患者在進行抗病毒之前最好先做一次肝穿檢查，明確肝組織內(nèi)病毒分布及數(shù)量、肝臟組織炎癥和纖維化水平，以決定使用哪種抗病毒藥物和抗病毒治療方案.”如果是首次使用抗病毒治療，以上

17、幾種抗病毒藥物，選擇其中一種進行治療都可以.可是需要和病人密切協(xié)商，醫(yī)生應充沛了 解根據(jù)病人的經(jīng)濟、身體、工作、生活、婚姻、生育等等情況 ，選時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日定最為合適的治療方案和藥物，由于抗病毒治療時間長、投入精 力、物力、財力巨年夜，治療方案一定要切實可行、實事求 是.“具體選用，需要注意以下幾個問題：有明確家族乙肝布景（垂直傳布，即母親在妊娠分娩時傳給孩子）者 ，干擾素效果欠 安；如肝功能失代償階段（晚期肝硬化）、高黃疸者不能使用干 擾素；拉米夫定最好不要用于兒童；阿德福韋最好用于拉米夫定 治療發(fā)生病毒變異者.拉米夫定可用于肝功能失代償?shù)牟∪?.重

18、型 肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒復制指標為陽性，可以選擇拉米夫定和恩替卡維.”患者進行抗病毒治療前，最好和醫(yī)生探討病情，包括病毒復 制指標，肝臟功能狀態(tài)，肝臟組織病理暗示，簡直需要抗病毒治療， 不要輕易錯過抗病毒治療的時機 .同時患者也因清楚利害輕重：第 一，抗病毒治療要冒一些風險，如有些患者抗病毒治療的錢可能會 肉包子打狗一一有去無回；第二，有一部份即使做了抗病毒治療， 病情還是不能很好地控制.擔心的聲音對“真正的”抗病毒藥物有一定了解的慢性乙肝患者，存在著種種的疑慮，主要是以下三種，這使得他們在抗病毒治療年夜門 外徘徊不定，擔心不已.“應用拉米夫定最可怕的就是發(fā)生乙肝病毒變異，一旦變

19、異病情將加重甚至死亡.”變異卻其實不是洪水猛獸，專家們研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生變異后可時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日有如下幾種情況：已獲療效（DNA專陰），病人沒有不適感，轉(zhuǎn) 氨酶也不升高.這時可繼續(xù)用藥，不用停.轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但低 于用藥前水平，病人沒有癥狀.也可繼2用藥.除轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 外，病毒指標如HBV DN她有輕度升高，但仍低于用藥前水平.還 可繼續(xù)用藥，不用停.前3種情況多見，占變異病例的70%.轉(zhuǎn)氨 酶明顯升高,HBV DNA也明顯升高，這時需要停藥或更換其他藥 物.許多乙肝病人長期服用拉米夫定，多年后呈現(xiàn)了乙肝病毒變異，這時乙肝病毒復制指標再次轉(zhuǎn)陽 ，肝功呈

20、現(xiàn)異常，此時不 要輕易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，此時可以加用阿德福 韋,與拉米夫定并用一個月，之后停用拉米夫定，長期使用阿德福韋 抗病毒治療，阿德福韋呈現(xiàn)病毒變異的概率很小 .“拉米夫定用了就停不失落，停了就復發(fā)”.這不是事實.所有抗病毒藥物都是有療程的，不會一輩子用 下去，在專科醫(yī)生指導下可以如期停藥 .停藥后有可能復發(fā)，但不是 肯定復發(fā).乙肝復發(fā)問題簡直沒有解決，復發(fā)率可到達 30%50% . 不外，復發(fā)后再度應用抗病毒藥繼續(xù)有良效，這就是抗病毒藥物應用的反復性.怎樣看待乙肝的復發(fā)？復發(fā)是指康復階段后病情又反 復了，你不能小看這個“康復階段”，有了這一階段，就阻止或推遲 了向肝硬化

21、的進展，為防止發(fā)生肝癌立了功.因為目前還沒有“一 勞永逸”的藥物，不用抗病毒藥物，真正的“康復階段”都沒有，況 且,其實不是人人城市復發(fā).實際上，很多復發(fā)者存在用藥不規(guī)范、 濫用藥、過多用藥、飲酒、生活不規(guī)律等問題，如注意到這些問題，時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日復發(fā)是可能減少和預防的，有許多慢性乙肝病人就沒有經(jīng)受“復 發(fā)”的波折.“用了拉米夫定耐藥，再上阿德福韋，阿德福韋不成績上恩替卡 韋，以后抗病毒藥真的就不能停嗎？那豈不是陷入到一個無底洞之 中去了嗎？ ”這個顧慮反映了乙肝病人的普遍心聲，很多人擔心現(xiàn)在的抗病毒藥物“能上不能下”，不能隨便停藥，要求長期甚至終生服藥， 可能永遠沒有終點.等哪天病毒變異了，還得上下一個.這悲涼的場 景就好像沒抗病毒的時候，屬于老老實實呆在岸上的平安者，抗了 病毒則就是上了抗病毒藥物的“賊船”：上得去 ，下不來，以后不 能不抗于是，各種稱號就出來了：拉米夫定那陣就叫“上了拉 米夫定的賊船”，以后可能還有“上了阿德福韋的賊船”，或是“上了恩替卡韋的賊船”高志良教授對“無底洞” 一說亦不完全否認，簡直有相當多的乙肝病人在拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋之間不竭輪換，抗病毒治療始終停不下來.迄今為止，還沒有抗病