從NICE指南及藥物選擇標準看急性期藥物治療決策課件

1、從NICE指南及藥物選擇標準看急性期藥物治療決策內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專業(yè)人士參考，未經(jīng)允許，嚴禁翻印和傳播內(nèi) 容NICE指南藥物選擇標準及監(jiān)測指標的變遷體重及糖脂代謝因素監(jiān)測的意義治療藥物選擇優(yōu)化患者治療結(jié)局2014年初，NICE對于成人精神分裂癥的診治與管理進行了更新和增補它是迄今最新的國際指南2009 Title: Schizophrenia: core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care (CG 82)2014 Ti

2、tle: Psychosis and schizophrenia in adults (CG 178)NICE是指英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所，是一個為促進健康和防治疾病而提供國家性指導(dǎo)意見的獨立機構(gòu)，是全球最大的國家級資助指南制定項目，截至2002年，已發(fā)表超過120個指南。NICE 指南覆蓋所有疾病領(lǐng)域，并在英國醫(yī)學(xué)雜志 （BMJ）刊出，每4年更新一次。NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 NICE指南-急性期治療手段NICE 20

3、09. National Clinical Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 200920142014版中強調(diào)，口服抗精神病藥物仍然是第一治療手段，同時輔助以心理干預(yù)NICE指南-急性期藥物干預(yù)的選擇充分探討各種藥物的臨床收益及潛在副作用代謝體重增加、糖尿病EPS靜坐不能、運動障礙、肌張力障礙心血管系統(tǒng)QT間期延長激素高催乳素血癥其他各種主觀不適體驗相比2009版，將代謝問題在藥物選擇中的考慮位次提升至第一，加入對心血管事件及激素問題的考慮NICE 2009. National Clini

4、cal Guideline Number 82 NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 NICE指南-如何進行急性期藥物干預(yù)2014：更強調(diào)基線代謝及心血管系統(tǒng)記錄與評估1、體重2、腰圍3、脈搏及血壓4、空腹血糖、糖化血紅蛋白（Hb1Ac）、血脂、催乳素5、運動障礙的評估6、營養(yǎng)狀態(tài)的評估、飲食及體育鍛煉水平2009：更關(guān)注EPS副作用1、EPS2、代謝3、其他：不愉快的個人主觀體驗用藥前，考慮患者目前與既往藥物治療的獲益與副作用NICE 2009. National Clinical Guideline Number 82 NICE

5、 2014. National Clinical Guideline Number 178 NICE指南-治療過程中須規(guī)律、系統(tǒng)監(jiān)測NICE 2014. National Clinical Guideline Number 178 治療有效性及藥物副作用是臨床醫(yī)生常規(guī)監(jiān)測的部分，運動障礙由于表現(xiàn)明顯，也容易被觀察，但對于較長期形成的體重變化、糖脂代謝水平變化，醫(yī)生們是否已經(jīng)形成定期、系統(tǒng)的監(jiān)測習(xí)慣？相對風(fēng)險OR值精神分裂癥患者中代謝問題比例顯著增高1McEvoy JP, et al. Schizophr Res 2005;80:19-32.CATIE研究顯示，689名符合分析標準的精神分裂癥患

6、者中，代謝綜合征的發(fā)病率按照NECP及AHA標準都達到了40%以上！并且女性具有更高的可能伴隨代謝綜合征！CATIE研究中的精神分裂癥男性與NHANESIII的普通美國人群相比，發(fā)生MS的概率為后者138%，而女性患者達到了251%！NECP：National Cholesterol Education ProgramAHA：American Heart AssociationNHANESIII：3rd National Health and Nutrition Examination Survey超MS標準的代謝問題發(fā)生率僅僅是超重和肥胖就已經(jīng)在影響你的大腦。 Convit博士Po Lai

7、Yau, Mary Grace Castro,Adrian Tagani, Wai Hon Tsui, Antonio Convit. PEDIATRICS ,2012,130(4)代謝綜合征顯著影響認知功能代謝綜合征患者多項認知功能測試評分低于對照組，包括算數(shù)、拼寫、注意力和思維靈活性；代謝綜合征患者的海馬體積小于對照組，腦脊液體積大于對照組(P0.01)，而且白質(zhì)的顯微結(jié)構(gòu)完整性下降。49例14-20歲患有代謝綜合征的青少年患者，62例作為對照組。采用認知功能量表對參與者的智力、記憶力、注意力、執(zhí)行力、精神運動效率等進行了全面的評估，并進行了大腦MRI掃描。研究對象研究方法研究結(jié)果長期功能

8、改善作用與早期體重增加(自基線至6周時體重增加7%，p0.05)呈負相關(guān)6周時體重顯著增加患者(7%體重增加)隨后的 (p=0.031, t=2.156)(如圖)功能改善情況較差A(yù)gid O, et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2013 Aug;23(8):842-51. 藥物引起體重增加7%顯著影響功能恢復(fù)PORT指南針對首發(fā)急性期患者的治療建議Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 7193, 2010The 2009 Schizophrenia PORT Psychopharmacological Treatmen

9、t Recommendations and Summary Statements PORT指南： 1992年，美國健康研究和質(zhì)量機構(gòu)AHRQ和NIMH共同資助建立了Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) 研究，并在98年和2003年分別發(fā)表和更新了兩期，該項目對基于循證的精神分裂癥治療的發(fā)展和普及起了非常重要的作用2009版中，對于首發(fā)精神分裂癥急性期的治療推薦中指出，首發(fā)急性期陽性癥狀的患者，可以使用除了氯氮平和奧氮平以外的所有抗精神病藥物Cardiometabolic Risk in Patient With First-Ep

10、isode Schizophrenia Spectrum Disorders: Baseline Results From the RAISE-ETP Study首發(fā)精神分裂癥譜系障礙患者的心血管代謝風(fēng)險：RAISE-ETP研究的基線結(jié)果研究時段：2010.7.22-2012.7.5精神分裂癥初發(fā)后康復(fù)（RAISE）研究的一部分，由美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）所開發(fā)，旨在探究社區(qū)環(huán)境下首發(fā)精神病患者的治療狀況研究人群：15-40歲診斷為精神分裂癥譜系，累計抗精神病藥物治療小于6個月（首發(fā)）JAMA Psychiatry.online October 08, 2014; JAMA psyc

11、hiatry 2014 Dec 1 ; 71 (12): 1350-63JAMA Psych：首發(fā)精神病與心血管代謝風(fēng)險研究結(jié)果顯示：48.3%的受試者肥胖或超重，56.5%存在血脂異常，13.2%罹患代謝綜合癥研究結(jié)論： 心血管代謝風(fēng)險及異常在精神分裂癥譜系障礙治療早期已經(jīng)存在！各心血管風(fēng)險因子的發(fā)生率及采取藥物干預(yù)的比例%56.5%13.2%JAMA Psych：首發(fā)精神病與心血管代謝風(fēng)險抗精神病藥治療時長與更高的非HDL-C膽固醇、甘油三酯、甘油三酯/HDL-C、較低的HDL-C、收縮壓顯著相關(guān)（所有p0.01）多變量分析中，奧氮平與更高的甘油三酯水平、胰島素及胰島素抵抗顯著相關(guān)，而富馬

12、酸喹硫平與更高的甘油三酯/HDL-C比值顯著相關(guān)（所有p0.02）該結(jié)論顯示奧氮平治療與較高水平的甘油三酯、胰島素及胰島素抵抗顯著相關(guān)，并與大量之前奧氮平的代謝風(fēng)險證據(jù)相一致。該效應(yīng)在疾病治療如此早期即顯示，支持了PORT指南中對于首發(fā)患者不應(yīng)使用氯氮平及奧氮平的推薦一致抗精神病藥物的選擇標準：在急性期強效控制癥狀的同時，減少藥物對患者長期功能的影響抗精神病藥物的選擇Correll教授（John Kane教授任主任的美國著名的精神病學(xué)研究中心Zucker Hillside Hospital）在2011年的J Clin Psychiatry上發(fā)文探討了精神分裂癥的治療目標以及理想藥物的選擇標準2

13、011, J Clin Psychiatry治療目標：減少癥狀（起效，Response）癥狀緩解（癥狀存在但在診斷標準之下，Resolution）陽性或陰性癥狀在mild或以下達6個月（臨床緩解，Remission）最終治療目標是Recovery同時，他指出理想的治療還應(yīng)該克服治療抵觸以及預(yù)防復(fù)發(fā)的問題Metabolic Effects of Paliperidone ER Vs. Oral Olanzapine in Patients With Schizophrenia帕利哌酮ER與口服奧氮平對于精神分裂癥患者的代謝影響全球多中心，為期6個月、前瞻性、隨機、對照研究主要療效指標：TG/HD

14、L Ratio基線平均變化次要療效指標：PANSS總分；脂代謝、糖代謝、代謝綜合癥、體重/BMI/腰圍等Journal of Clinical Psychopharmacology, 2012帕利哌酮ER vs 奧氮平 療效顯著且相當(dāng)Schreiner A et al. J Clin Psychopharmacol 2012: 32: 449-457*P0.0001終點變化的差異 (3.1) 低于提前規(guī)定的最小臨床相關(guān)差異(6.0) (P0.0242)。因此，證實了治療療效的等效性在規(guī)定的等效性限度以內(nèi)。帕利哌酮緩釋片奧氮平PANSS總分均值 基線 第6周 第3個月 第6個月 終點 兩治療組治

15、療后較基線均具有顯著性變化帕利哌酮ER組平均劑量6.91.3mg；奧氮平組為11.62.3mg帕利哌酮緩釋片vs 口服奧氮平 糖代謝*P0.001*P=0.0722;*P=0.0568; P=0.0917 HOMA-IR在每個訪視點都與基線有顯著性差異；帕利哌酮ER無HOMA-B奧氮平組在研究終點具有惡化的趨勢（P=0.0917）HOMA-B帕利哌酮ER及奧氮平組間在每個訪視點及末次具有顯著差異(P7%比例18.3%奧氮平平均增長為4.6 kg，增長大于7%的比例為（28.5%）帕利哌酮ER與奧氮平組間具有顯著性差異（*P0.001）帕利哌酮ER引起新發(fā)代謝綜合征比例顯著小于奧氮平%代謝綜合征

16、發(fā)生率*p 102 cm; 女 88 cm 2, HDL 男 40 mg/dL ; 女 150 mg/dL4, BP 高壓 130 mmHg 低壓 85 mmHg 5, 空腹血糖 110 mg/dL滿足上述任意三項即為代謝綜合征Schreiner A et al. Presented at WWP, Barcelona, November 15-18, 2009代謝綜合征是發(fā)生以下情況的一個重要風(fēng)險因素1：2型糖尿病心血管疾病（CVD）Paliperidone ER in Non-acute Patients With Schizophrenia Previously Unsuccessful

17、ly Treated With Oral Olanzapine帕利哌酮ER在之前使用奧氮平治療不滿意急性期患者中的研究研究目的：探索對于奧氮平治療不滿意（n=396）的非急性期患者換用帕利哌酮ER治療以后的療效及安全性患者來自于23個國家，非急性期定義為在入組前4周CGI-S改變小于1分使用可變劑量的帕利哌酮ER（3-12mg/日）治療6個月Poster presented at the 2nd Schizophrenia International Research Conference (SIRS), 1014 April 2010, Florence, Italy.換藥原因分析療效不足

18、210(53.0%)耐受性不佳 144(36.4%)依從性不佳 16(4.0%)其他 26(6.6%)Poster presented at the 2nd Schizophrenia International Research Conference (SIRS), 1014 April 2010, Florence, Italy.換藥患者的療效結(jié)果首要療效指標：PANSS總分 20%的比例從基線到治療終點PANSS總分20%的比例均值為57.4%；即從使用奧氮平缺乏療效而換藥的患者仍有60%左右癥狀能得到進一步的改善PANSS總分從換藥后第4周之后每訪視點都與基線有顯著性差異（P70分）的

19、比例提高到32.2% vs 基線16.3%換藥后患者的滿意度改善：對換藥結(jié)果非常滿意的患者提高到22.7% vs基線2%滿意的患者提高到42.8% vs基線18.5%Poster presented at the 2nd Schizophrenia International Research Conference (SIRS), 1014 April 2010, Florence, Italy.換藥后的治療相關(guān)不良反應(yīng)治療相關(guān)不良反應(yīng)（TEAEs）N=396發(fā)生率5%的不良反應(yīng)主要為：失眠：15.2%焦慮：7.8%嗜睡：5.1%提示在換藥過程中需考慮兩種藥物的不同藥理學(xué)特性，必要時可增加苯二氮卓類的使用73.9%的TEAE沒有采取干預(yù)的行為只有12%的患者由于不良反應(yīng)造成治療中斷Pos