體格檢查(診斷)

1、體格檢查第二臨床學(xué)院 內(nèi)科與診斷學(xué)教研室 黃怡全身體格檢查是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備的基本功。評(píng)價(jià)和考核醫(yī)生基本臨床技能的重要組成部分。根據(jù)衛(wèi)生部高等醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)咨詢委員會(huì)的要求，遵循一定的體查原則和規(guī)范，保證檢查內(nèi)容全面系統(tǒng)、順序合理。1.全身體格檢查內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)2.減少來(lái)回翻動(dòng)患者，各系統(tǒng)檢查綜合進(jìn)行3.按從頭到足的順序進(jìn)行全身體檢4. 邊查邊想，正確評(píng)價(jià)。邊問(wèn)邊查，核實(shí)補(bǔ)充。5. 全身體格檢查一般3040 min內(nèi)完成。6. 常用的檢查器具： 體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、叩診錘、軟尺、直尺、手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等。全身體格檢查順序體溫、呼吸、脈搏、血壓；頭部頸部前胸部（胸廓、肺

2、、心）后胸部（脊柱、腎區(qū)）腹部（腹壁反射）肛門、直腸、生殖器上肢（肌力、反射）下肢（關(guān)節(jié)、反射）血壓測(cè)量器具準(zhǔn)備，與病人交流手臂位置：右上肢裸露，伸直，輕度外展，三點(diǎn)一水平找肱動(dòng)脈：肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)（肘窩向上2厘米臂內(nèi)側(cè)）袖帶位置及松緊度：氣袖中央置于肱動(dòng)脈表面，肘窩上2-3cm，松緊1指聽(tīng)診位置：聽(tīng)診器體件肱動(dòng)脈表面，不能塞袖帶下充氣水平：肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失后汞柱升高30mmHg下降速度：2-6mmHg/s視線與汞柱凸面等高：雙眼隨汞柱下降1分鐘后重復(fù)一次：可用口述取值：出現(xiàn)聲音收縮壓，聲音消失舒張壓關(guān)好血壓計(jì)：傾斜45淋巴結(jié)檢查頭頸部淋巴結(jié)順序：耳前耳后枕部頜下頦下頸前頸后鎖骨上注意低頭以松

3、弛皮膚肌肉腋窩淋巴結(jié)上肢外展45右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)先左后右尖內(nèi)前后外滑車上淋巴結(jié)右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)位置：小指置于肱骨內(nèi)上髁，其余三指在肱骨內(nèi)上髁上2-3cm，肱二頭肌與肱三頭肌之間頭頸部檢查眼球運(yùn)動(dòng)告知病人如何配合：頭部固定，眼球隨手指移動(dòng)先左側(cè)后右側(cè)豎示指置于單側(cè)眼睛中間前30-40cm每側(cè)眼睛都要檢查6個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)水平向外外上外下水平向內(nèi)內(nèi)上內(nèi)下每次都要回到中點(diǎn)再進(jìn)行下一個(gè)方向的檢查眼球震顫囑病人配合：頭不要?jiǎng)?，注視手指手指置于兩眼正中水平方向：?lái)回?cái)?shù)次，左/右停頓，觀察眼球是否有震顫垂直方向：來(lái)回?cái)?shù)次，于眼球上方停頓，觀察對(duì)光反射告知病人如何配合：眼睛向前看，不要眨眼光源

4、從外側(cè)照向瞳孔直接對(duì)光反射：觀察同側(cè)瞳孔間接對(duì)光反射：觀察對(duì)側(cè)瞳孔觀察內(nèi)容：光源照射時(shí)瞳孔縮小，移開(kāi)光源瞳孔擴(kuò)大間接對(duì)光反射應(yīng)用手遮擋光源集合反射告知病人配合：眼睛看著目標(biāo)示指置于距雙側(cè)眼睛1米遠(yuǎn)逐漸移近5-10cm觀察：雙眼內(nèi)聚，瞳孔縮小鼻竇壓痛告知病人配合檢查順序：額竇，篩竇，上頜竇雙手四指固定頭部，拇指分別按壓，詢問(wèn)是否疼痛額竇：雙手置于顳部，拇指按壓眼眶上緣篩竇：雙手置于耳廓，拇指按壓鼻根與眼內(nèi)眥之間上頜竇：雙手置于耳后，拇指按壓顴部甲狀腺觸診前位與后位觸診峽部觸診左右側(cè)葉：推-勾-觸吞口水氣管觸診食指與無(wú)名指置于胸鎖關(guān)節(jié)上兩種方法：中指置于氣管上 中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌間隙胸肺

5、部檢查語(yǔ)音震顫囑患者用均勻聲音發(fā)yi長(zhǎng)音前：胸部分上中下三部大小魚(yú)際肌觸診注意雙手交叉，左右對(duì)比后：后背分肩胛上區(qū)、間區(qū)、下區(qū)上、間區(qū)用小魚(yú)際觸診，下區(qū)用大小魚(yú)際胸廓擴(kuò)張度前：拇指沿肋緣指向劍突，兩拇指間距離2cm手掌置于前側(cè)胸壁后：手掌平置于第10肋上，兩拇指與后正中線平行，將兩側(cè)皮膚向中線推擠，兩手間距離2cm囑病人深呼吸，比較兩手間動(dòng)度胸膜摩擦感大小魚(yú)際置于胸廓下前側(cè)部囑病人深呼吸肺下界叩診五條線：右鎖骨中線、左右腋中線、左右肩胛線聲音的改變：右：清濁實(shí)；左：清濁/鼓正常界：6、8、10肩胛線上叩診：找肩胛下角，擺體位肺下界移動(dòng)范圍（臨床）左右肩胛線正常呼吸叩出肺下界深吸氣屏住呼吸，繼續(xù)

6、往下叩，清濁，標(biāo)記恢復(fù)平靜呼吸，叩出肺下界深呼氣屏住呼吸，由下往上叩，濁清，標(biāo)記測(cè)量語(yǔ)音共振&胸膜摩擦音同觸診心臟觸診面-線-點(diǎn)觸診找心尖搏動(dòng)小魚(yú)際觸診各瓣膜區(qū)震顫小魚(yú)際觸診胸骨左緣3、4肋間心包摩擦感心臟相對(duì)濁音界叩診先左后右，從外向內(nèi)，從下往上找心尖搏動(dòng)左界：從心尖搏動(dòng)外2-3cm開(kāi)始叩聲音由清變濁，則翻轉(zhuǎn)板指，于其正下方標(biāo)記逐個(gè)肋間往上叩至第二肋間右界：先于右鎖骨中線叩肝上界（清濁），再于肝上界上一肋間從外向內(nèi)叩（清濁），直至第二肋間叩診過(guò)程中，板指每次移動(dòng)距離0.5-1cm；板指移動(dòng)不要牽拉皮膚，而是稍微抬起離開(kāi)皮膚平臥位時(shí)板指平行于肋間，坐位時(shí)板指垂直于肋間左界應(yīng)輕叩，右界可重叩叩完

7、后測(cè)量每點(diǎn)至前正中線距離及左鎖骨中線至前正中線距離周圍血管征水沖脈：先左后右掌指關(guān)節(jié)掌面握住橈動(dòng)脈，高舉過(guò)頭槍擊音&Duroziez雙重雜音體表大動(dòng)脈表面，聽(tīng)診及加壓聽(tīng)診毛細(xì)血管搏動(dòng)征手指輕壓指甲末端觀察：指甲發(fā)白邊緣有規(guī)律的紅白交替改變腹部檢查肝臟觸診囑病人腹式呼吸兩條線：右鎖骨中線，腹中線右下腹開(kāi)始右手示指前端橈側(cè)觸診手與右肋弓平行配合呼吸：快下慢上觸到肝臟或到肋緣/劍突下為止觸到肝臟應(yīng)標(biāo)記，測(cè)量脾臟觸診兩種體位：平臥位，右側(cè)臥位（雙下肢屈曲）右下腹開(kāi)始觸診配合腹式呼吸右手示指前端橈側(cè)右手與左肋弓大致垂直膽囊觸痛/Murphy征左手，鉤指法找膽囊點(diǎn)深吸氣泌尿系壓痛點(diǎn)5對(duì)：季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)

8、、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)找對(duì)位置分別按壓液波震顫貼-隔-叩振水音聽(tīng)診器置于劍突左側(cè)右手沖擊觸診法觸胃區(qū)：并攏三指，70-90，連續(xù)快速?zèng)_擊，手不離開(kāi)腹壁表面肝臟叩診肝上界：三條線：右鎖骨中線，右腋中線，右肩胛線（臨床上一般只叩右鎖骨中線）從上往下聲音改變：清濁正常位置：5、7、9肝下界：兩條線：右鎖骨中線，腹中線從下往上聲音改變：鼓濁叩到肝或肋緣肝區(qū)叩擊痛巴掌，握拳，叩移動(dòng)性濁音平臥位臍左側(cè)，鼓濁右側(cè)臥位，停，叩平臥，臍右側(cè)，鼓濁左側(cè)臥位，停，叩注意移動(dòng)0.5-1cm，板指不能離開(kāi)腹壁腹部聽(tīng)診腸鳴音：右下腹聽(tīng)1分鐘數(shù)分鐘次數(shù)血管雜音：腹主動(dòng)脈：劍突與臍中點(diǎn)左右腎動(dòng)脈：旁開(kāi)2-3cm 脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)檢查直腿抬高試驗(yàn)體位直腿抬高左右對(duì)比浮髕試驗(yàn)體位左手虎口壓髕骨上極右手拇指，中指推，食指按壓腹壁反射體位囑病人放松上中下平面滑行方向：從外向內(nèi)跖反射脫襪子劃足底皮膚方向：足底下部沿外側(cè)至小趾轉(zhuǎn)向大拇趾肱二頭肌反射裸露上肢囑病人手放松體位拇指壓肱二頭肌肌腱叩指甲左右對(duì)比肱三頭肌反射囑放松體位直接叩鷹嘴上方2cm左右對(duì)比橈骨膜反射囑放松體位叩橈骨莖突上2cm左右對(duì)比膝反射兩種體位：坐位與臥位臥位：膝關(guān)節(jié)120，腳跟不離開(kāi)床面叩股四頭肌肌腱左右對(duì)比踝反射囑放松體位叩跟腱左右對(duì)比陣攣